(Eventuale intestazione della ditta) OFFERTA

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1 (Eventuale intestazione della ditta) OFFERTA PER L'INCARICO DI RESPONSABILE DEL SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE (RSPP) RICHIESTO DALL'ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE DON LORENZO MILANI DI CASTELFRANCO PIANDISCÒ CON PROT. N. 21 / A17 / A22 DEL 14 MAGGIO 24 Il/La sottoscritto/a, in risposta alla richiesta dell'istituto comprensivo statale Don Lorenzo Milani di Castelfranco Piandiscò citata in epigrafe, FORMULA L'OFFERTA di ( ) annuali e a tal fine, ai sensi delle vigenti norme sull'autocertificazione e consapevole delle sanzioni previste nel caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA*: (Annullare con una riga le diciture che non interessano) di essere nato/a (Prov. ) il (Codice fiscale ) di essere residente a (Prov. ) in via /piazza di possedere la partita IVA di essere della ditta con sede legale a (Prov. ) in via /piazza (partita IVA ) di essere cittadino/a italiano/a ICS Don Lorenzo Milani Castelfranco Piandiscò Modulo offerta Incarico RSPP Pag.1

2 di essere cittadino/a del seguente Stato membro dell'ue: di godere dei diritti civili e politici di non avere riportato condanne penali né provvedimenti restrittivi per procedimenti penali in corso, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel Casellario giudiziale di possedere copertura assicurativa per infortuni e responsabilità civile relativamente all'incarico in epigrafe di essere dipendente dell'ente pubblico e di possedere l'autorizzazione, rilasciata dall ente stesso, a svolgere l incarico in epigrafe di essere in possesso dei seguenti requisiti per l'aggiudicazione dell'incarico in epigrafe: (1) Titoli e requisiti per lo svolgimento dell'incarico di RSPP stabiliti dal D.Lgs. 81/2008 e successive integrazioni e modifiche, specificatamente al comma 5 dell art. 32; (2) Livello dei titoli di cui al (1) e di eventuali ulteriori titoli TITOLI DI STUDIO (Specificare, se richiesto) Laurea (di cui al 1) con voto 110 e 110 con lode Laurea (di cui al 1) con voto da 100 a 109 Laurea (di cui al 1) con voto inferiore a 100 PUNTEGGIO DICHIARAZION E (Indicare il punteggio oppure annullare sbarrando) Master universitario di 1 livello, attinente all'incarico Specificare: Master universitario di 2 livello, attinente all'incarico Specificare: Max. oppure Diploma di istruzione secondaria superiore (di cui al 1) con voto da 90 a 100 ICS Don Lorenzo Milani Castelfranco Piandiscò Modulo offerta Incarico RSPP Pag.2

3 Diploma di istruzione secondaria superiore (di cui al 1) con voto da 74 a 89 Diploma di istruzione secondaria superiore (di cui al 1) con voto inferiore a 74 TITOLI PROFESSIONALI Iscrizione albo professionale Specificare: 03 PUNTEGGIO 08 Incarichi annuali quale RSPP in Istituti scolastici Incarichi annuali quale RSPP in Enti pubblici ICS Don Lorenzo Milani Castelfranco Piandiscò Modulo offerta Incarico RSPP Pag.3

4 Docenze in corsi di formazione ex lege 81/2008 e successive integrazioni e modifiche di accettare senza alcuna riserva tutte le condizioni contenute nella richiesta di offerta citata in epigrafe; di aver letto l informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 196/03 contenuta nella richiesta di offerta citata in epigrafe e di esprimere il proprio consenso al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali conferiti, con particolare riguardo a quelli definiti sensibili dall art. 4, c.1 lettera d) dello stesso decreto, nei limiti, per le finalità e per la durata necessaria per gli adempimenti connessi all'incarico oggetto della presente offerta. Data, lì (Eventuale timbro della ditta) In fede CONTATTI Telefono Cellulare Fax ICS Don Lorenzo Milani Castelfranco Piandiscò Modulo offerta Incarico RSPP Pag.4

5 ICS Don Lorenzo Milani Castelfranco Piandiscò Modulo offerta Incarico RSPP Pag.5