K.B.: respiro corto e tosse. Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige

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Floriana Forti
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1 K.B.: respiro corto e tosse Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige

2 K.B. Uomo di 40 anni, agricoltore, fumatore (25 packyears), giuntoci alla prima osservazione APR: frequenti bronchiti, spesso invernali APP: Lamenta da anni dispnea da sforzo negli ultimi mesi sostanzialmente invariata e poca tosse; da anni lamenta dispnea da sforzo, ingravescente negli ultimi anni EO: torace a botte; MV diffusamente diminuito, sibili espiratori, cianosi labiale

mesi sostanzialmente invariata e poca tosse; da anni lamenta dispnea da sforzo, ingravescente

3 DOMANDE 1 STEP Quali le vostre ipotesi diagnostiche a giustificare il quadro clinico? Quali accertamenti richiedereste? e per quale motivo? Quale terapia e Quale follow-up clinico prescrivereste?

4 RISPOSTE (1) QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE PER K.B.? Sospetta Polmonite? Sospetta BPCO? Sospetta Asma bronchiale? Sospetto Scompenso cardiaco? Sospetta Embolia polmonare? Altre ipotesi? (Bronchite acuta, influenza, pneumotorace )

5 RISPOSTE (1) QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE PER K.B.? Polmonite? Sospetta BPCO in fase stabile Asma bronchiale? Scompenso cardiaco? Embolia polmonare? Altre ipotesi? (Bronchite acuta, influenza, pneumotorace )

6 RISPOSTE (2) E QUALI ACCERTAMENTI RICHIEDERE? Spirometria F/V con ev. test di broncodilatazione RX Torace Saturazione ossiemoglobinica/pulsossimetria in a.a. Se SpO2 < 92% in a.a.: emogasanalisi arteriosa

7 Spirometria F/V con broncodilatazione

9 Pulsossimetria e EGA in a.a. SpO2 in a.a. 87% EGA in a.a. PaO2: 52 mmhg ph: 7,36 PaCO2: 49 mmhg HCO3-: 28 mmol/l SaO2: 87% IRC globale grave compensata

10 DOMANDE 2 STEP Quale diagnosi é plausibile per K.B.? Quale terapia prescrivereste? Quali ulteriori esami e per quale motivo? Quale follow-up clinico?

11 RISPOSTA (1) DIAGNOSI PLAUSIBILE: BPCO stabile stadio 4 (GOLD) (sospetto di prevalente enfisema polmonare) con IRC parziale grave compensata TERAPIA: Il paziente è stata sottoposto a terapia con: - LABA + ICS + LAMA e SABA al bisogno NICE 2010 ULTERIORI ESAMI: HRCT del torace Ulteriori esami della funzione polmonare TLC DLCO 6MWT - Scala Borg o MRC SGRQ Monitoraggio nott. SpO2

a terapia con: - LABA + ICS + LAMA e SABA al bisogno NICE 2010 ULTERIORI ESAMI: HRCT del

12 RISPOSTA (2) ULTERIORI ESAMI: Perchè l`hrct del torace? Gravità del caso Valutare meglio il sospetto di enfisema, sua distribuzione e aspetto Valutare l elegibilitá per la chirurgia (bolle) Indagare ulteriori anormalità non rilevate alla radiografia del torace Escludere l associazione di fibrosi

distribuzione e aspetto Valutare l elegibilitá per la chirurgia (bolle)

Ulteriori esami (1) 310 79 Monitoraggio notturno

17 Ulteriori esami (1) Monitoraggio notturno della SpO2: gravi desaturazioni toniche con TST<90= 95%

18 Scala della dispnea MRC (Medical Research Council) K.B. è in MRC grado 5 Grado Grado di dispnea associata alle attivitá 1 Ho dispnea solo per sforzi intensi Mi manca il fiato se cammino veloce (o corsa) in piano o in lieve salita Su percorsi piani cammino piú lentamente dei coetanei a causa della dispnea, oppure ho necessitá di fermarmi per respirare quando cammino a passo normale Ho necessitá di fermarmi per respirare dopo aver camminatoin piano per circa 100 metri o per pochi minuti Mi manca il fiato a riposo per uscire di casa o per vestirmi/spogliarmi

veloce (o corsa) in piano o in lieve salita Su percorsi piani cammino piú lentamente dei coetanei a causa della dispnea, oppure ho necessitá

19 Ulteriori esami (2) - Quale imaging? Radiografia del torace CT torace: distribuzione, aspetto, ulteriori segni Con quale tecnica? HRCT! - Ulteriori esami della funzione polmonare TLC DLCO (se FEV1<50%) SpO2 (se SpO2<92%) EGA - 6MWT - scala MRC SGRQ Monitoraggio nott. SpO2 - Esami cardiologici ECG Ecocardiogramma (IAP cuore polmonare)

20 Ulteriori esami (2) Ecocardiogramma (studio dx.) PAPs: 45mmHg TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion): 21mm RAP: 5mmHg

21 Ulteriori esami (3) - Quale imaging? Radiografia del torace CT torace: distribuzione, aspetto, ulteriori segni Con quale tecnica? HRCT! Scintigrafia perfusoria - Ulteriori esami della funzione polmonare TLC DLCO (se FEV1<50%) SpO2 (se SpO2<92%) EGA - 6MWT - scala MRC SGRQ Monitoraggio nott. SpO2 - Esami cardiologici ECG Ecocardiogramma (IAP cuore polmonare) - Dosaggio Alfa1- antitripsina e genotipizzazione

22 Dosaggio Alfa1 Antitripsina e genotipizzazione A1-AT: 13 mg/dl (v.n mg/dl) Genotipo ZZ

23 DOMANDE 3 STEP Quale diagnosi finale per K.B.? Quale terapia prescrivereste? Quale follow-up clinico?

24 K.B. DIAGNOSI FINALE BPCO stadio 4 con enfisema da deficit di Alfa 1-AT complicato da IRC globale grave compensata e probabile IAP (da confermare con cateterismo cardiaco dx.)

25 DOMANDE 2 STEP Quale diagnosi finale? Quale trattamento prescrivereste? Quale follow-up clinico?

26 RISPOSTA (1) QUALE TRATTAMENTO PER K.B.? Continuazione della terapia inalatoria in atto e... Trattamento antifumo! e... Riabilitazione respiratoria! e... Terapia sostitutiva con Prolastina

27 RISPOSTA (2) QUALE FOLLOW-UP PER K.B.? Valutazione a distanza di 2 mesi con EGA ai fini di eventuale OLT

28 IL CONTROLLO DOPO TERAPIA K.B. torna dopo 2 mesi Riferisce di sentirsi meglio ed in particolare di avere solo dispnea da sforzo:..poca tosse e affanno quando cammino - All esame obiettivo: Non edemi declivi EOPul: MV bilateralmente ridotto -Parametri vitali: PA: 140/70, fc:90, SpO2: 92% (migliorata) - Porta in visione la spirometria, rispetto all esame precedente: FVC migliorato FEV1 immodificato: grave ostruzione

29 Caso K. B. Hot Topics Aspetti spirometrici nella BPCO grave Aspetti di riabilitazione respiratoria

30 Spirometria lenta Funzionalità normale Non Air Trapping Definizioni CV VC VRI VRE Volume Corrente (VC): volume d aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d aria mobilizzabile al di sopra di un VC. Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d aria mobilizzabile al di sotto di un VC. Capacità Vitale (CV): massimo volume d aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un inspirazione massimale Volume Residuo e Capacitá Polmonare Totale: NON misurabili con la spirometria lenta o F/V VR CPT

31 Spirometria lenta Funzionalità di K.B. Air Trapping Definizioni CV VC VRI VRE Volume Corrente (VC): volume d aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d aria mobilizzabile al di sopra di un VC. Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d aria mobilizzabile al di sotto di un VC. Capacità Vitale (CV): massimo volume d aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un inspirazione massimale Volume Residuo e Capacitá Polmonare Totale: NON misurabili con la spirometria lenta o F/V VR CPT

32 Curva flusso-volume Paziente normale vs. paziente ostruito. V Normale Deficit ostruttivo V Nell ostruzione grave: riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF e concavità verso l alto della curva espiratoria (freccia) e spostamento della curva verso sinistra verso volumi più alti Con la broncodisostruzione: si può ottenere il corretto riposizionamento verso destra della curva

33 MECCANISMI DELLA DISPNEA NELLA BPCO Riduzione forza di retrazione elastica Chiusura precoce delle vie aeree Limitazione al flusso espiratorio IPERINFLAZIONE Aumento lavoro respiratorio PEEP intrinseca Riduzione forza muscoli respiratori FATICA MUSCOLARE DISPNEA

34 Riabilitazione respiratoria Attività fisica dei pazienti con BPCO Decramer M, et al.copd 2008

35 Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp , 2002

36 Riabilitazione respiratoria Risultati

37 B.K.: respiro corto e tosse Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige

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