VASCULITI. Malattie caratterizzate da infiammazione della parete vascolare, con

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1 VASCULITI Malattie caratterizzate da infiammazione della parete vascolare, con Interessamento di uno o più distretti simultaneamente (vasculiti sistemiche), e di un tipo prevalente o più tipi di vasi 1) ischemia e infiammazione dei tessuti / organi irrorati dai vasi colpiti 2) manifestazioni sistemiche legate alla flogosi - febbre, calo ponderale, scadimento - astenia, artromialgie, anoressia - anemia - manifestazioni cliniche polimorfe - diagnosi e diagnosi differenziale difficile - severità PRIMARIE SECONDARIE: vasculite come manifestazione di un altra patologia ben distinta (farmaci, infezione, neoplasia, AR/CTD) ANCA relate Non ANCA-relate

2 localizzate sistemiche

3 Arterie di medio grosso calibro Piccole arterie arteriole capillari venule vene aorta Angioite cutanea leucocitoclastica Porpora di Schönlein Henoch Crioglobulinemia mista essenziale poliarterite microscopica (poliangioite m.) Granulomatosi di Wegener e M. di Churg-Strauss Arterite di Horton Arterite di Takayasu Arterite temporale Arterite di Takayasu Panarterite nodosa M. di Kawasaki Classificazione di Chapel Hill

4 Classificazione delle vasculiti sistemiche Chapel Hill Consensus Conference Jennette et al. Arthritis Rheum 1994; 37: Vasculiti dei vasi di grosso calibro (aorta e grosse diramazioni) - Arterite gigantocellulare (temporale) - Arterite di Takayasu Vasculiti dei vasi di medio calibro (principali arterie viscerali e loro diramazioni) - Poliarterite nodosa - Malattia di Kawasaki Vasculiti dei vasi di piccolo calibro (arteriole, venule capillari; e piccole arterie) - Granulomatosi di Wegener * - Micropoliarterite ( o poliangioite microscopica) * *ANCA-relate - Sindrome di Churg Strauss* - Porpora di Henoch Schoenlein - Sindrome (vasculite) crioglobulinemica - Vasculite leucocitoclastica cutanea

5 Altre vasculiti sistemiche Sindrome di Behçet Poliangioiti overlap Panniculiti / eritema nodoso PACNS Sindrome di Cogan

6 VASCULITI VASCULITI SECONDARIE: -1. da farmaci -2. infezione (CMV, HBV, HCV, etc) 3. paraneoplastica -4. connettivite sistemica, AR Quindi: DIAGNOSI DIFFERENZIALE -infezioni, neoplasie, connettiviti + SINDROMI CHE MIMANO UNA VASCULITE - endocardite batterica - mixoma atriale - embolizzazione di colesterolo - vasospasmo da farmaci (es. ergotamina) -sindromi dell eggresso toracico

7 VASCULITI- diagnosi Sospetto clinico Diagnosi precoce e corretta; diagnosi differenziale Laboratorio Esami strumentali in base all impegno d organo Biopsia tessutale - importante per la diagnosi, pur in assenza di reperti assolutamente specifici per la singola vasculite - da eseguire nella sede più opportuna, valutando da caso a caso rischi/benefici Arteriografia / Angio-RMN -per particolari vasculiti (PAN, Takayasu, PACNS) -per minor rischio rispetto alla biopsia (es. patologia intestinale o CNS) PET -Vasculite grossi vasi; diagnosi, attività

8 POLIMIALGIA REUMATICA Sindrome a eziologia sconosciuta caratterizzata da dolore e rigidità a cingolo scapolare, pelvico, collo, e che si manifesta in età > 50 anni (in genere > 60); molto rara per età < 50 Epidemiologia: F:M = 2:1 incidenza in età 50 aa.: 52.7/ yr. (Olmstead County Mnnesota) 12.7/ yr. (Reggio Emilia) incidenza: gradiente nord-sud fattori genetici predisponenti (DR4? incidenza e severità) fattori ambientali non noti (infezione?) incidenza in aumento: maggiore attenzione clinica età popolaz aumentata fluttuazioni cicliche, etc. - nel 40-60% di paz. con arterite temporale (pre/sim/post) - arterite temporale asintom. (biopsia) nel 12-21% di PMR

9 POLIMIALGIA REUMATICA Sinovite biopsie artroscopiche spalla (Meliconi, Arthritis Rheum 1996) - predominanza macrofagi e T CD4+ memory >> CD8 ( e possibile riduzione T CD8 circolanti) - pochi neutrofili - no B-cells e Tγδ (d.d. AR);

10 POLIMIALGIA REUMATICA DIAGNOSI - Indagare sempre la possibile arterite temporale - clinica, laboratorio, eco spalle (bosrsite, tenosinovite) - escludere neoplasia (Rx torace, eco addome-pelvi, Mx, markers, ev. endoscopia dig.) DIAGNOSI DIFFERENZIALE - Artrite reumatoide - Patologia paraneoplastica - Connettivite - Vasculite - Spondiloartrite sieronegativa - Infezione - Miopatia infiammatoria idiopatica - Mialgie / miosite virale - RS3PE - Fibromialgia - Amiloidosi primaria sistemica - Altre

11 ARTERITE TEMPORALE

12 Arterite gigantocellulare / arterite temporale di Horton

13 Arterite di Takayasu Rara vasculite che colpisce primariamente l aorta e le sue branche principali Spesso in donne giovani (< 40 aa) Incidenza: 2.6/milione/anno (Olmsted County, Minnesota)

14 ANCA 1) Elevato ruolo diagnostico Serve IF e poi ELISA di conferma: WG sens. 73% spec. 98% MPA sens. 67% spec. 70% Ma la sensibilità varia in base all attività di malattia Rao et al. Ann Int Med 1995: WG attiva sens. 91% (CI 87-95) spec. 98% (97-100) WG inattiva 63% (CI 57-69) 99.5% 2) I livelli sierici tendono a correlare con l attività di malattia sia in WG che MPA a) la persistenza o ricomparsa di ANCA (IF o ELISA) nel primo anno sotto terapia si associa significativamente a relapse b) viceversa è raro il relapse in pazienti persistentemente ANCA-negativizzati 3) Un incremento degli ANCA (ELISA, IF) non motiva però a oggi terapia profilattica - poiché dal 25% (ELISA) al 42% (IF) di tali casi non va incontro a relapse clinico 4) Resta da chiarire il ruolo patogenetico: es. pazienti in remissione nonostante ANCA ad alto titolo, es. non si sa come ANCA possano originare la flogosi granulomatosa in WG Langford; Schmitt and van der Woulde, Curr Opin Rheumatol 2004

15 ANCA ruolo patogenetico B) MODELLO MURINO (Xiao et al. J Clin Invest 2002) Topo MPO -/- (KO: non esprime MPO) immunizzato con mumpo Splenociti oppure ac. anti-mumpo In topo Rag2 -/- (KO: mancano T e B maturi) Positività per ac. anti-mumpo e vasculite e glomerulonefrite in topo Rag2 -/- (più severo con inoculo di splenociti; ruolo anche dei T-linfociti nella vasculite?)

16 PAN-poliarterite nodosa e MPA-micropoliarterite PAN Vasculite necrotizzante di arterie muscolari di medio o piccolo calibro, senza glomerulonefrite o vasculite dei piccoli vasi (arteriole, venule o capillari) MPA Vaculite necrotizzante dei piccoli vasi (arteriole, venule o capillari), con depositi immuni scarsi o assenti - molto frequente la glomerulonefrite necrotizzante - possibile capillarite polmonare -possibile vasculite necrotizzante di arterie di medio o piccolo calibro P-ANCA relata

17 PAN-poliarterite nodosa e MPA-micropoliarterite PAN MPA Istologia v. necrotizzante a cellule miste v. necrotizzante a cellule miste raramente granulomatosa non granulomatosa Impegno d organo distintivo Rene vasculite renale (35%); art. GN rapidamente progressiva interlobari arciformi e arteriole focale necrotizzante (100%) infarti renali e microaneurismi ipert. renovascolare Polmone raro impegno capillarite e (interstiziopatia, infiltrati) possibili emorragie alveolari (29%) Neuropatia periferica 50-80% 10-20% (mononeurite multipla-polineurop.) P-ANCA rari (< 20%) frequenti (50-80%) Infez. da HBV / HCV possibile no Angiografia ev. anormale normale (microaneurismi, stenosi, dilataz.)

18 Wegener s granulomatosis Granulomatous inflammation involving the respiratory tract, and necrotizing vasculitis affecting small to medium-sized vessels (capillaries, venules, arterioles, and arteries). Necrotizing glomerulonephritis is common Not only a vasculitis, but also a granulomatous disease Prevalence: 3/ M=F mean age yrs (range: 6-92) Classic or complete syndrome: - upper respiratory tract (nose, throat, trachea, paranasal sinuses) - lower respiratory tract (lung and bronchi) - kidney ± other manifestations of systemic vasculitis (e.g., skin, neuropathy, joints) Incomplete syndromes Usually upper tract without kidney

19 Sindrome di Churg Strauss (CSS) Vasculite necrotizzante dei piccoli vasi (raramente dei vasi di medio calibro) descritta nel 1951 che insorge in pazienti con asma, e che si associa a infiltrazione tessutale eosinofila e granulomi extravascolari Prevalenza: circa 1/ Incidenza: circa 1-3/ /anno -Appartiene al gruppo delle vasculiti ANCA-associate ANCA+: circa 40% Più spesso anti-mpo ANCA (ELISA) con staining IF atipico: perinucleare + citoplasmatico - Alcuni aspetti simili alla PAN (es. imp. gastroenterico, neuropatia) possibili momenti patogenetici comuni

20 Sindrome di Churg Strauss (CSS) Forme ANCA+ (più vicine alle altre vasculiti ANCA-relate) Impegno renale Neuropatia periferica Porpora Emorragia alveolare Più frequenti le recidive in questo sottogruppo Possibile ruolo patogenetico degli ANCA Forme ANCA- (più vicine alla sn. Ipereosinofila) Impegno cardiaco Infiltrati polmonari Poliposi nasale Gastroenterite eosinofila -

21 Manifestazioni cutanee delle vasculiti dei piccoli vasi VASCULITE LEUCOCITOCLASTICA Infiltrato di PMN con detriti nucleari e distruzione della parete vascolare; più tardivamente infiltrato prevalentemente linfocitario; patogenesi da IC a) Porpora palpabile (talora lieve necrosi focale e ulcerazione); o non palpabile b) Orticaria vasculitica: dolente, urente, non pruriginosa (dd orticaria IgE-med.) durata > 24 ore (in genere > 72) e non poche ore può accompagnarsi a ipocomplementemia può evolvere in porpora c) Pustole, lesioni vescicolo-bollose (rare) ARTERITE NECROTIZZANTE PICCOLI VASI DI DERMA E SOTTOCUTE - Noduli, Necrosi focale, ulcere - Livedo reticularis d.d. VASCULITE VASI DI MEDIO CALIBRO Noduli, ulcere, livedo Lesioni papulo-necrotiche Infarti digitali

22 Porpora di Henoch Schönlein La più comune vasculite del bambino Segue nel 50%. una infez. Respiratoria Prognosi favorevole: solitamente self-limiting Picco a 4-5 anni Rara nell adulto e più severa Deposito di IgA e IC contenenti IgA Porpora palpabile : Porpora addominale natiche e arti inferiori (100%, 50% all esordio) (>% duodenite; ma anche altrove: petecchie, erosioni, ulcere: dolore, vomito, sanguinamento) Nefrite 10-50%; IRC in 10% di questi; più severa nell adulto: - sptt. ematuria micro/macro e successivo decorso favorevole; - ma anche diversi altri quadri a prognosi diversa Altre Artrite self-limiting, tumefaz. scrotale (flogosi, emorragia piccoli vasi), DLCO polmonare

23 Sindrome di Behçet

24 FATTORI GENETICI Distribuzione geografica; Sporadico in 9/10 casi; HLA B51 Sindrome di Behçet spiega solo 1/5 della ereditarietà; altri loci? distribuzione geografica di B51 (più B51, più Behçet) : - B51 nel 40-55% della popolazione dove Behçet è endemico (50-85% dei Behçet è B51+) - associazione di B51, (e sesso M giovane) con malattia più severa Variazione geografica: B51, pathergy test, impegno gastrointestinale ALTRI FATTORI Agenti infettivi? (no causa-effetto con infez. Herpetica) Incremento cellule Tγδ nelle lesioni anomalie della coagulazione? (non dimostrato) Autoanticorpi: non fanno parte della malattia: tuttavia riportati ACLA, ANCA, AECA, ASCA

25 ERITEMA NODOSO Noduli arrossati, dolenti, spesso bilaterali alle gambe; variazione cromatica Possibile reazione di ipersensibilità a vari antigeni; durata 6-8 settimane Possibili sintomi sistemici (astenia, artralgie, febbricola,, aumento indici flogosi Infiltrato settale di linfociti, con possibile venulite, ma non arterite o steatonecrosi; successivamente incremento dei macrofagi IDIOPATICO (50%) vedi indagini diagnostiche per d.d. SECONDARIO - INFEZIONI: streptococco faringeo, TBC, Salmonella, funghi, virus herpetici, etc - IBD: Crohn, RCU e Spondiloartriti - Connettiviti sistemiche - Vasculiti e Behcet - FARMACI: pillola anticonc., antibiotici, tiazidici, etc. - SARCOIDOSI - LINFOMA (sptt. HD) o neoplasia - Gravidanza

26 PACNS: Vasculite primaria del sistema nervoso centrale