DIABETE MELLITO TIPO 2 Presentazione PDTA ULSS 6 Vicenza. Vicenza 20 Maggio 2014

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1 DIABETE MELLITO TIPO 2 Presentazione PDTA ULSS 6 Vicenza Vicenza 20 Maggio 2014

2 Percorso Diagnostico Terapeutico tra MMG delle MGI dell ULSS 6 Vicenza e la Diabetologia

3 Gli Obiettivi HbA1c < 53 mmol/mol ( < 48 mmol/mol in soggetti di recente diagnosi e in buon condizioni generali; mmol/mol in soggetti particolarmente fragili con diabete di lunga durata, lungamente in cattivo compenso e/o con breve aspettativa di vita; l HbA1c va misurata di norma 4 volte all anno ma può essere misurata 2-3 volte in caso di stabile buon compenso; l HbA1c va misurata in laboratori che usano una metodica allineata DCCT ) Glicemia a digiuno e glicemie pre-prandiali comprese fra 80 e 130 mg/dl, salvo i casi in cui l obiettivo è HbA1c > 53 mmol/mol Glicemia post prandiale < 180 mg/dl Colesterolo LDL < 100 mg/dl (se possibile < 70 mg/dl) Colesterolo HDL > 40 mg/dl negli uomini e > 50 mg/dl nelle donne Trigliceridi < 150 mg/dl Pressione arteriosa sistolica <= 130 mmhg (< 120 in caso di nefropatia) Pressione arteriosa diastolica <= 80 mmhg ( < 75 in caso di nefropatia) Astensione dal fumo Uso di antiaggreganti piastrinici in tutti i soggetti con precedenti di malattia cardiovascolare (infarto, angina, ictus, TIA, arteriopatia obliterante, rivascolarizzazione di ogni tipo) anche pre-clinica ( placche carotidee o femoro-poplitee) oppure, nei soggetti senza malattia cardiovascolare, in presenza di multipli fattori di rischio

4 La Diagnosi di Diabete Mellito due determinazioni distinte di glicemia a digiuno 126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa, dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure glicemia 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio (75 g) (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) oppure HbA1c 48 mmol/mol (solo con dosaggio standardizzato). In presenza di sintomi tipici della malattia, la diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro, anche in una sola occasione e indipendentemente dall assunzione di cibo, di glicemia casuale 200 mg/dl.

5 Individuazione paziente a rischio Lo screening consente di identificare i soggetti adulti asintomatici che sono diabetici o che hanno uno stato di prediabete (IFG e IGT). Esso va attuato: nei soggetti con età >45 anni, specie se con BMI>25 kg/m 2. nei soggetti con BMI>30 kg/m 2 indipendentemente dall età. indipendentemente dall età e dal peso, nei soggetti che hanno almeno una delle seguenti condizioni: 1. un parente di 1 grado con diabete; 2. pregressa diagnosi di Diabete Gestazionale o parto di neonato con peso > 4 kg; 3. colesterolo HDL <35 mg/dl e/o trigliceridi > 250 mg/dl; 4. ipertensione arteriosa ( 140/90 mmhg); 5. precedenti diagnosi di IGT o IFG (in questo caso, è indicato un OGTT ogni 5 anni); 6. insulino-resistenza (es. ovaio policistico, acanthosis nigricans, ecc.) 7. storia di patologia cardiovascolare documentata (es. IMA, ictus, claudicatio, ecc).

6 Gestione Specialistica Alla prima visita diabetologica: si rilascia l attestato di esenzione 013 si compila il Piano di cura per i presidi, ove necessario; viene eseguita una valutazione con registrazione in cartella informatizzata di: peso PAO BMI Circonferenza addome Esame obiettivo generale con particolare attenzione a : polsi periferici, soffi vascolari ispezione dei piedi ROT Vengono inoltre eseguiti i seguenti esami strumentali : ECG di base a riposo fundus oculi biotesiometria test al monofilamento test di sensibilità termica e dolorifica indice di Winsor ECODOPPLER TSA

7 Gestione Specialistica Il diabetologo decide inoltre se sottoporre il paziente ad ulteriori indagini per la fenotipizzazione: test di funzionalità B cellulare pancreatica (Test al glucagone) valutazione dell insulino resistenza (HOMA) dosaggio anticorpi anti GAD ecotomografia pancreatica Si instaura adeguata terapia : trattamento insulinico dello scompenso metabolico acuto impostazione terapia ipoglicemizzante orale educazione strutturata individuale su argomenti pertinenti, per esempio diabete e le sue complicanze, alimentazione, autocontrollo glicemico domiciliare, terapia insulinica, cura del piede

8 Gestione MAP nella MGI Il paziente Diabetico Tipo 2 viene monitorato dal MMG in rapporto al controllo metabolico e alla comparsa di complicanze. Nello specifico verrà fatta una valutazione semestrale di: peso, altezza e BMI circonferenza vita (<88 cm nella femmina, < 102 nel maschio) raccolta dati su fumo e attività fisica glicemia a digiuno HbA1c pressione arteriosa Verrà inoltre fatta una valutazione annuale di: Esame del piede monofilamento Creatininemia con GFR Esame urine e Microalbuminuria Colesterolo totale,hdl,ldl, Trigliceridi ECG ABI (Indice di Windsor) Doppler arterioso degli AAII, se Winsor < 0.9

9 Gestione MAP nella MGI Verrà infine fatta una valutazione biennale di: Fundus oculi (retinografia digitale), in assenza di retinopatia Ecocolordoppler TSA Doppler arterioso degli AAII Per i malati con rischio cardiovascolare maggiore e retinopatia diabetica le indicazioni andranno personalizzate. Per i pazienti ipertesi in difficile controllo è previsto il monitoraggio pressorio ambulatoriale nelle 24 ore. È prevista una modulistica per: Accettazione del paziente al reclutamento nel PDTA Diabete Informativa della Privacy Modulo informativo del CAD per il paziente che viene assegnato al PDTA presso il MMG

10 Modulo Privacy e Consenso

11 Modulo affidamento al MMG

12 Flow Chart

13 Compiti del MAP La prevenzione, con azioni educative sui corretti stili di vita sulla globalità delle persone loro affidate L individuazione precoce dei soggetti a rischio La diagnosi di diabete e il primo inquadramento clinico Il follow-up dei soggetti a rischio con ridotta tolleranza glucidica (IGT) e glicemia alterata a digiuno (IFG) La gestione delle persone diabetiche tipo 2 non insulino-trattati, su indicazione dello specialista L educazione sanitaria ed alimentare e il counselling della persona diabetica e della famiglia La proposta al Distretto di rilascio di certificato di esenzione.

14 Audit e PIP PDTA PIP PDTA Glicemia HbA1C Esame Urine Esame del piede Fundus Oculi ECG ABI Indice Winsor Monitoraggio PA 24 ore (se PA non controllata)

15 Indicatori di percorso e di esito Si richiede il raggiungimento di una soglia del LAP (Livello Accettabile di Performance) per almeno 6 indicatori di processo e per almeno 2 indicatori di esito. Gli indicatori verranno confrontati con i dati relativi ai pazienti con Diabete mellito tipo 2 con esenzione 013 INDICATORI DI PROCESSO 1. Numero Pazienti diabetici tipo 2 (Numeratore)/Numero totale pazienti assistiti. LAP 3% 2. N pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione con almeno una registrazione di BMI nei 12 mesi precedenti la fine del periodo di osservazione (Numeratore) / con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione (Denominatore). LAP 70% 3. N pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l anno di osservazione con almeno una registrazione della circonferenza vita entro l anno di osservazione/totale pazienti con diagnosi di diabete mellito tipo 2 (Denominatore). LAP: 50% 4. N pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione con almeno una registrazione di fumo entro l'anno di osservazione (Numeratore) /totale pazienti di età >= 14 anni con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione (Denominatore). LAP 70% 5. N pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione la cui cartella riporta la valutazione dell indice caviglia/braccio nei 12 mesi precedenti la fine del periodo di osservazione (Numeratore) /totale pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione (Denominatore). LAP 50%

16 Indicatori di percorso e di esito 6. N pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione con almeno una registrazione di PA entro l'anno di osservazione (Numeratore) /totale pazienti di età >= 14 anni on diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione(denominatore). LAP 90% 7. N pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione con almeno una registrazione di emoglobina glicata entro l'anno di osservazione (Numeratore) /totale pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione (Denominatore). LAP 70% 8. N pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione con almeno un esame del fondo oculare nei 24 mesi precedenti la fine del periodo di osservazione (Numeratore) /totale pazienti di età >= 14 anni con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l'anno di osservazione (Denominatore). LAP 60% 9. N. di pazienti con diagnosi di diabete mellito tipo 2 nel periodo precedente l anno di osservazione con almeno una registrazione della creatininemia nei 12 mesi precedenti la fine del periodo di osservazione (Numeratore) / totale pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo precedente l anno di osservazione (Denominatore). LAP 70% 10. N. con diagnosi di diabete mellito tipo 2 nel periodo precedente l anno di osservazione con almeno una registrazione della microalbuminuria nei 12 mesi precedenti la fine del periodo di osservazione (Numeratore) / totale pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo prece-dente l anno di osservazione (Denominatore). LAP 70%

17 Indicatori di percorso e di esito 11. N. pazienti con diagnosi di diabete mellito tipo 2 nel periodo precedente l anno di osservazione con almeno una registrazione di colesterolo LDL nei 12 mesi precedenti la fine del periodo di osservazione (Numeratore) / totale pazienti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 nel periodo prece-dente l anno di osservazione (Denominatore). LAP 70% INDICATORI DI ESITO 1. N. pazienti con diagnosi di diabete mellito tipo 2 nel periodo precedente l anno di osservazione con ultimo valore di emoglobina glicata nell anno di osservazione 58 mmol/mol (Numeratore) /totale pazienti di età 14 anni con diagnosi di diabete mellito tipo 2 nel periodo precedente l anno di osservazione con almeno una registrazione di emoglobina glicata nell anno di osservazione (Denominatore). LAP 30% 2. N. pazienti di età 14 anni con diagnosi di diabete mellito tipo 2 nel periodo precedente l anno di osservazione con ultimo valore di PA nell anno di osservazione 130/80 mmhg (Numeratore) / totale pazienti di età 14 anni con diagnosi di diabete mellito tipo 2 nel periodo precedente l anno di osservazione con almeno una registrazione di PA nell anno di osservazione(denominatore). LAP 20% 3. N. pazienti di età 14 anni con diagnosi di diabete mellito tipo 2 nel periodo precedente l anno di osservazione con ultimo valore di colesterolo LDL nell anno di osservazione 130 mg/dl (Numeratore) / totale pazienti di età 14 anni con diagnosi di diabete mellito tipo 2 nel periodo precedente l anno di osservazione con almeno una registrazione di colesterolo LDL nell anno di osservazione (Denominatore). LAP 30%

18 Struttura Informatica MMG-Diabetologia

19 Struttura Informatica

20 Struttura informatica

21 Consigli Dietetici

22 Avviamento all attività fisica

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27 Buon lavoro!