Epidemiologia. Diabete Mellito. Definizione. Nuovi criteri di classificazione e Diagnosi del Diabete Mellito, Epidemiologia

Transcript

1 Corso di aggiornamento Il Diabete Mellito : fisiopatologia, terapia, complicanze Nuovi criteri di classificazione e Diagnosi del Diabete Mellito, Epidemiologia Epidemiologia 5-6 novembre 2004 Paestum (SA) Vincenzo Armentano The World Health Report 1997 WHO ( OMS) il diabete rappresenta oggi una delle principali sfide poste dalle malattie croniche alla sanità pubblica in ragione della sua frequenza, della gravità delle sue complicanze croniche e dei costi che queste ultime impongono Diabete Mellito Definizione Il diabete mellito descrive un disordine metabolico ad eziologia multipla, caratterizzato da iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo di carboidrati, lipidi e proteine, derivanti da difetti della secrezione insulinica, dell azione insulinica o di entrambe Report of a WHO Consultation, 1999

2 Diabete... Comune e sottostimato Causa eventi macro e microvascolari Riduce durata e qualità di vita Diabete Mellito : Malattia Sociale D.M. ( ) 1) Familiarità 2) elevato numero di persone colpite (3-5%) 3) interessamento di tutte le fasce di età 4) elevata incidenza di complicanze 5) cronicità Il Peso Globale del Diabete, WHO : prevalenza stimata, Prevalenza globale del diabete e proiezioni Africa Americhe M edit.orient Europa Sud-Est Asiat Pacif.Occid 56 Nord America Sud America Mondo 27.3 Paesi sviluppati Paesi in via di sviluppo 47.8 Europa Africa Asia Oceania Mod. da WHO

3 L Epidemia Diabete in Italia DATI RELATIVI ALL ITALIA Pazienti con DM ( x 1000 ) Nel 2000 ~ 3,6 milioni di diabetici WHO, 1999 ( Turco salva Prevalenza del diabete noto 3-4 % prevalenza del diabete non noto 3 % prevalenza popol. > 65 anni di età > 10 % incidenza annuale 2-3/1000 abit. Incidenza annuale tipo 1 7-8/ abit. Prevalenza diabete tipo 2 vs totale > 95 % prevalenza diabete tipo 1 0,2-1,7 % prevalenza insulino-trattati vs totale % Incidenza del Diabete Tipo 1 in Italia (x /anno) INCIDENZA Finlandia 40 USA Giappone 1-2 Prevalenza Italia / DECODE: Prevalence of diabetes in European people aged years Diabetici noti : 5.0% Isolata iperglicemia a digiuno: 2.5% Isolata iperglicemia dopo carico: 2.0% Iperglicemia mista: 1.9% TOTALE DIABETICI 11.4% Mod. da EURODIAB ACE Study Group, Lancet 2000 DECODE Study Group. Lancet 1999;354:

4 Questi elevati valori di prevalenza e incidenza del diabete mellito nella popolazione italiana e mondiale ci obbligano a parlare di Diabete Mellito Transizione epidemiologica EPIDEMIA DIABETICA Malattia rara 900 Fattore maggiore di morbilità e mortalità anno 2000 Impatto della malattia diabetica Complicanze del Diabete Mellito Nel 2025 il diabete interesserà 300 milioni di individui nel mondo intero, un incremento del 122% a partire dal Il diabete è tra le 10 maggiori cause di morte nei paesi industrializzati. 2 I costi globali per gli individui con diabete sono in media 2.5 volte più alti rispetto a quelli senza diabete. 3 Il Diabete è causa di complicanze croniche invalidanti : Retinopatia con rischio di cecità Nefropatia con rischio di insuff. Renale cronica Neuropatia sia somatica che vegetativa Aterosclerosi (coronarica, cerebro-vascolare, periferica) L insorgenza del diabete in epoca precoce si associa con una minore spettanza di vita. 4 1 King et al (1998); 2 Murray et al (1996); 3 IDF taskforce (1999); 4 Hopkinson et al (1999)

5 La diagnosi di diabete tipo 2 comprende una percentuale di diabetici superiore al 90% L'aumento continuo della vita media ci propone prevalenze di diabete tipo 2 del: 10% al di sopra dei 65 anni 20% e più al di sopra dei 70 anni Risulta altresì noto che per i diabetici tipo 2 le malattie cardiovascolari rappresentano il 75-78% di tutte le cause di mortalità e di morbilità Questi eventi costituiscono un pesante aggravio della spesa sanitaria La condizione diabete, specialmente di tipo 2, espone al rischio: di infarto o di malattia coronarica di circa 4 volte (simile nei due sessi) di scompenso cardiaco congestizio da 3 volte negli uomini a 5 volte nelle donne (Framingham study) la cardiopatia ischemica è precoce nei diabetici di tipo 2 ed è spesso asintomatica La condizione diabete, specialmente di tipo 2, espone inoltre al rischio di: arteriopatia periferica, 2-3 volte maggiore nei NIDDM a 5 anni dall'infarto sono vivi il 75% dei pazienti non diabetici e solo il 38% dei diabetici

6 Studio di Framingham mortalità per malattia coronarica (Follow-up di 20 anni) Diabete: incremento costante dei costi soprattutto a carico dei ricoveri per cardiopatie Costi ospedalieri per le complicazioni croniche del diabete Mortalità / Anno / 1000 Oftalmopatia 1% Nefropatie 9% Altro 7% Malattie neurologiche 13% Vasculopatie periferiche 7% Costi totali: 12 mld di dollari Uomini Donne Kannel W.B., McGee D.l., JAMA,1979 Cardiopatie 63% Le cardiopatie incidono per il 63% dei costi In Italia sino al 10% della spesa sanitaria American Diabetes Association. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998:1-14. DIABETES IS A CARDIOVASCULAR DISEASE DIAGNOSED BY MEASURING GLYCAEMIA RUOLO FONDAMENTALE DELLA PREVENZIONE Impedire l insorgenza della malattia far regredire o rallentare l evoluzione della malattia prevenire la comparsa o rallentare la progressione delle complicanze Yki Yarvinen, 1998 European Heart House, Sophia Antipolis

7 Screening del Diabete nella popolazione generale La ricerca del Diabete asintomatico nei soggetti che ignorano di esserlo dovrebbe essere fatta eseguendo una glicemia a digiuno ed interpretandola con i nuovi criteri diagnostici suggeriti dall A.D.A. e ormai accettati da tutte le associazioni scientifiche diabetologiche Classificazione Cronologia della classificazione del Diabete 1866 Harley G 2 tipi di diabete 1880 Lancereux E Diabete grasso e magro 1931 Falta W Diabete insulino-deficiente e insulino-sensibile 1940 Sheldon WH Diabete Tipo 1 (tipo morfologico) 1950 Harris H Distribuzione familiare del diabete 1951 Bornstein J Diabete giovanile/insulino-deficiente Anni 60 Diabete come malattia autoimmune 1977 Irvine WJ Classificazione del diabete idiopatico 1979 National Diabetes Data Group-WHO: IDDM, NIDDM 1997/1999 ADA/WHO:Tipo 1, Tipo 2 DIABETE MAGRO colpisce i giovani insorge in modo improvviso e brusco è ben controllato con l insulina DIABETE GRASSO colpisce gli adulti dopo i 40 anni insorge in modo subdolo è ben controllato con dieta e compresse nel tempo può trasformarsi nella forma magra o acidosica DIABETE SENILE colpisce gli adulti dopo i 65 anni non acidosi non glicosuria iperglicemia; asintomatico DIABETE INFANTILE colpisce in età prepubere insorge con il coma patogenesi discussa non ben controllabile - diabete instabile

8 latente borderline subclinico chimico prediabete!"#" DIABETE MELLITO (DM) Tipo 1 - Diabete mellito insulinodipendente (IDDM) Tipo 2 - Diabete mellito non-insulinodipendente (NIDDM) Altri tipi di diabete RIDOTTA TOLLERANZA GLUCIDICA (IGT) DIABETE DELLA GRAVIDANZA (GDM) PREGRESSA ALTERAZIONE DELLA TOLLERANZA GLUCIDICA (PREV-AGT) POTENZIALE ALTERAZIONE DELLA TOLLERANZA GLUCIDICA (POT-AGT) Classificazione del Diabete Mellito Obiettivi Classificazione basata sull eziologia - elimina i termini : IDDM e NIDD - conserva Tipo 1 e Tipo 2 Facilita la diagnosi (es. glicemia a digiuno) Introduce lo screening del diabete tipo 2 - se età > 45 o sono presenti fattori di rischio... Promuove misure preventive riguardanti lo stile di vita nei soggetti a rischio Classificazione del Diabete Mellito Diabete tipo 1* (distruzione cellule β in genere deficit assoluto di insulina) - immuno-mediato - idiopatico Diabete tipo 2 * (variabile da insulino-resistenza predominante con deficit relativo di insulina a deficit secretorio predominante con insulino resistenza) - in genere insorge nell adulto - obesità Ridotta tolleranza glucidica Diabete gestazionale *I pazienti con qualsiasi forma di diabete possono avere necessità di terapia insulinica in una qualche fase della loro malattia; l uso dell insulina, di per sé, non è un criterio di classificazione del paziente. Mod. da ADA. Diabetes Care. 1997;20:

9 Classificazione eziologica del Diabete Mellito Diabete Tipo 1 (distruzione della cellula ß ) a) autoimmune b) idiopatico Diabete Tipo 2 ( varia da forme con prevalente insulino-resistenza con relativo deficit insulinico a forme con prevalente difetto della secrezione insulinica con o senza insulinoresistenza) Altri tipi specifici : - difetti genetici della ßeta cellula - difetti genetici dell azione insulinica - Patologie pancreas esocrino - Endocrinopatie - secondario a farmaci o ad agenti chimici - Infezioni - Forme non comuni di diabete insulino-mediato Diabete tipo 1 autoimmune = 90-95% dei diabetici insulino-privi CARATTERIZZATO da : Presenza di marcatori di insulite (Anticorpi) Diabete mellito gestazionale (GDM) Diabete tipo 1 idiopatico = 5-10% dei diabetici insulino-privi ETIOPATOGENESI IGNOTA Verosimilmente secondaria ad un danno diretto delle ß - cellule Marcatori collegati all esordio clinico del Diabete tipo 1 Anticorpi anti-cellula insulare (ICA) Anticorpi anti-insulina (IAA) Antcorpi anti-glutammato-decarbossilasi (antigad) Anticorpi anti-tirosina-fosfatasi (IA2)

10 Anticorpi dosabili nella pratica clinica Fasi di sviluppo del Diabete Tipo 1 ICA Anti-insulina (IAA) Anticorpo Antigene Positività caratteristiche Anti-GAD65 Multipli antigeni citoplasmatici Glutammato decarbossilasi Insulina 70-80% Riduzione della prevalenza con l aumentare della durata della malattia 75/80 Prevalenza invariata con il crescere dell età alla diagnosi 37/69% più frequente nei bambini Massa Beta Cellule Geneticamente a rischio Predisosizione Genetica Positività anticorpi multipli Insulite Danno Beta Cellulare Perdita prima fase risposta insulinica Pre - Diabete Diabete neo-diagnosticato Diabete Anti-ICA512-IA2 Tirosina-fosfatasi 40-70% Più frequente nei bambini e associati ad un andamento più aggressivo della distruzioneβ-cellulare TEMPO Mod. da J. Skyler Resistenza periferica all insulina Fasi metaboliche di sviluppo del diabete tipo 2 Diabete Tipo 2 Altre condizioni associate Iperisulinemia Ridotta tolleranza glucidica Difetto di riconoscimento del segnale glucidico Diabete in fase iniziale Deficit β-cellulare Diabete di lunga durata Invecchiamento Obesità/ sedentarietà Insulino Resistenza Genetica Altre condizioni: Acromegalia Morbo di Cushing Lipodistrofia Recettori anti-insulina Mod. da Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45: Olefsky JM. In: Endocrinology. 2nd ed. 1989: Reaven GM. Clinical Diabetes. 1994;12: Seely BL, Olefsky JM. In: Insulin Resistance. 1993:

11 1. Malattie del pancreas esocrino 2. Endocrinopatie 3. Diabete indotto da farmaci o sostanze chimice 4. Infezioni 5. Forme di diabete immuno-mediato rare 6. Altre sindromi genetiche a. Sindrome di Down b. Atassia di Friedreich c. Corea di Huntington d. Sindrome di Klinefelter e. Sindrome di Laurence-Moon- Biedl f. Distrofia Miotonica g. Porfiria h. Sindrome di Prader-Willi i. Sindrome di Turner j. Sindrome di Wolfram k. Altre Diabete Tipo 2: eterogeneità Altri tipi 1% LADA 15% Monogenico Poligenico 5% 79% Difetti genetici delle b-cellule Cromosoma 20, HNF-4 a (MODY1) Cromosoma 7, glucochinasi (MODY2) Cromosoma 12, HNF-1 a (MODY3) Cromosoma 13, IPF-1 (MODY4) Cromosoma 17, HNF-1 b(mody5) Mutazioni DNA mitocondriale Altri Difetti genetici dell azione insulinica Resistenza insulinica Tipo A Leprecaunismo Sindrome di Rabson-Mendenhall Diabete lipoatrofico Diabete Tipo 2: eterogeneità LADA Altri tipi 15% 1% Monogenico Poligenico 5% 79% Diabete tipo 2 verso LADA Parametri clinici Peso corporeo Sintomi Laboratorio Chetonuria C-peptide plasmatico Esami immunologici ICA Ab anti-insulina Ab anti-gad Altri esami Sistema HLA Diabete Tipo 2 Aumentato Assenti/lievi Assente > 1 ng/ml Assenti Assenti Assenti Non specifici LADA/NIRAD Normale/Ridotto Presenti/Gravi Presente < 1 ng/ml Presenti Presenti Presenti DR3, DR4, DQ B1 Forme monogeniche di Diabete Mellito caratterizzate da ridotta funzione β-cellulare Tipo Gene Cromosoma difetto MODY 1 Fattore epatico 20q Progressivo deficit β-cellulare nucleare 4α MODY 2 Glucochinasi 7p Secrezione insulinica indotta dal glucosio MODY 3 Fattore epatico 12q Progressivo deficit β-cellulare Nucleare 1α MODY 4 Fattore 13q Sviluppo del pancreas promotore Stimolazione indotta dal glucosio della dell insulina 1 trascrizione de gene dell insulina MODY 5 Fattore 17 cen-q Progressivo deficit β-cellulare + nefropatia epatocitario nucleare 1β MIDD -RNA Leu (UUR) Genoma Secrezione insulinica glucosio-indotta mitocondriale + sordità Mod. da ADA. Diabetes Care. 1997;20:

12 ! + 1! + 2! " # $% & '( ) "! * +, - $% $./ )! * 0 ' ' Diabete gestazionale: definizione Alterazione del metabolismo glucidico che insorge durante la gravidanza in donne non precedentemente diabetiche. ADA. Diabetes Care. 1997;20: Criteri diagnostici del Diabete Mellito Diagnosi Sintomi classici del Diabete (poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia ) + un occasionale valore di glicemia > di 200 mg/dl * oppure Glicemia a digiuno (FPG) di 126 mg/dl * oppure Glicemia alla 2 a ora del test orale di tolleranza glucidica (OGTT) 200 mg/dl * Il valore deve essere confermato da una successiva misurazione, a meno che non sia presente iperglicemia inequivocabile accompagnata da scompenso metabolico acuto. La glicemia deve essere dosata su plasma di sangue venoso. ADA. Diabetes Care. 1997;20:

13 Test da carico (OGTT) Paziente a digiuno da almeno 12 ore 75 g di glucosio per os in acqua al 50% Glicemia a 0 e 120 minuti Astenersi da cibo e fumo per la durata del test Categorie di Tolleranza Glucidica Glicemia a digiuno Diabete Mellito 126 mg/dl Alterata Glicemia A digiuno 110 mg/dl Glicemia 2 ore dopo OGTT Diabete Mellito mmol/l mg/dl Ridotta Tolleranza Glucidica mmol/l mg/dl 11.1 mmol/l 7.8 mmol/l Normale Normale Mod. da The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20: Categorie intermedie Criteri diagnostici WHO 1985 ADA 1997 WHO/WG 1998 IGT Glicemia a 2 h dell OGTT mg/dl Glicemia a digiuno <126 mg/dl FPG (mg/dl) PG 2ª ora (mg/dl) FPG (mg/dl) PG 2ª ora (mg/dl) FPG (mg/dl) PG 2ª ora (mg/dl) IFG Glicemia a digiuno mg/dl in soggetti non diabetici Alterata glicemia a digiuno (IFG) Ridotta Tolleranza glucidica (IGT) -- < < < Diabete Mellito (DM) ( WHO-1985, ADA-1997, WHO/WG-1998)

14 Diagnosi di diabete gestazionale Glicemia occasionale > di 200 mg/dl * oppure Glicemia a digiuno (FPG) > di 126 mg/dl * oppure Presenza di due o più delle seguenti alterazioni al test orale ditolleranza glucidica (OGTT) effettuato con 100 g di glucosio: Glicemia basale 95 mg/dl Glicemia alla 1 a ora 180 mg/dl Glicemia alla 2 a ora 155 mg/dl Glicemia alla 3 a ora 140 mg/dl SCREENING E DIAGNOSI DEL GDM (24-28 settimana di gestazione) Glicemia Test di screening con 50g Test diagnostico con 100g Digiuno mg/dl 1-h 140mg/dl 190 mg/dl 2-h mg/dl 3-h mg/dl! " # $ "%& ' $ ( )!! "!! " # " * + $ "! ( %! # ( " "! +,-. /$! "$ " "0 % /!! 1 $ " % # " "#! $ / 0 " /! / 2" 0 " 3 * Il valore deve essere confermato da una successiva misurazione. La glicemia deve essere dosata su plasma venoso. ADA. Diabetes Care. 1997;20: TEST AL GLUCAGONE Determinazione dei livelli di C-peptide In condizioni basali Dopo 6 minuti dalla somministrazione del glucagone e.v. Valori normali : incremento di 2-4 volte rispetto al basale Diagnosi del diabete : Esami di laboratorio Glicemia OGTT La diagnosi di diabete si basa esclusivamente sul rilievo dell iperglicemia. La glicemia deve essere misurata su plasma venoso, a digiuno (8 ore). La glicemia misurata con apparecchi portatili non può essere impiegata per la diagnosi o per lo screening. Non è raccomandato per la diagnosi di routine del diabete tipo 1 e tipo 2. È raccomandato per la diagnosi di diabete gestazionale. Emoglobina Glicata L emoglobina glicata A1c non è raccomandata per la diagnosi e lo screening del diabete. Markers autoimmunità Non sono raccomandati per la diagnosi o lo screening. Test genetici I test genetici non possono essere impiegati per la diagnosi del diabete tipo 1 e 2. Sacks DB, Clinical Chemistry 2002

15 The World Health Report 1997 WHO (OMS) nelle ultime decadi del ventesimo secolo, l aspettativa di vita è aumentata notevolmente in tutto il mondo. E tuttavia necessario riconoscere che una maggiore longevità appare inutile e inaccettabile se non associata ad un miglioramento della qualità della vita. In altri termini, la salute ( health expectancy ) è diventata via via più importante della aspettativa di vita ( life expectancy ) In conclusione Se non hai a tua disposizione dei medici, ecco i tre medici che ti bastano! Animo allegro, Riposo, Dieta moderata. (Scuola Medica Salernitana ) 1211) GRAZIE per l attenzione