Infezioni delle vie urinarie in età pediatrica IUV
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- Olivia Parisi
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1 Infezioni delle vie urinarie in età pediatrica 1 IUV L infezione delle vie urinarie costituisce una delle più frequenti infezioni nel bambino Nel neonato frequentemente determina complicanze anche severe Difficoltà nel riconoscere tale condizione in quanto i sintomi non sono specifici in questa epoca della vita Si possono associare ad anomalie strutturali delle vie escretrici evidenziabili già in utero mediante l ecografia Il danno renale che ne può derivare influenza negativamente la crescita e lo sviluppo 2 Pediatric Urinary Tract Infections 1
2 Caratteristiche fondamentali Epidemiologia Fattori di rischio Metodi diagnostici Indagini strumentali Terapia 3 Epidemiologia Prevalenza età neonatale: > nel maschio (7 % vs. 2,8 %) <1a : femmine 6.5%, maschi 3.3% >1a nelle femmine 8.1%, maschi 1.9% < 1a i maschi non circoncisi hanno un rischio 10 volte maggiore di contrarre un infezione rispetto a maschi circoncisi 4 Pediatric Urinary Tract Infections 2
3 Classificazione Batteriuria asintomatica cistite acuta cistiti ricorrenti pielonefrite acuta 5 Batteriuria asintomatica Condizione benigna, caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa virulenza e da assenza di sintomi. Non richiede trattamento. 6 Pediatric Urinary Tract Infections 3
4 Cistite acuta Favorita da fattori locali più frequente nella femmina in età prescolare. Febbre poco frequente, generalmente < 38 prevalgono i disturbi della minzione indici di flogosi di solito normali ecografia: a volte aumento di spessore della parete vescicale 7 Cistiti ricorrenti Concomitano vulvo-vaginiti e fattori locali Più frequente nella femmina in età scolare. Nel % dei casi si associa RVU di grado lieve. 8 Pediatric Urinary Tract Infections 4
5 Pielonefrite acuta Febbre elevata, spesso con brividi Dolore in sede lombare o addominale Si associa nel % a RVU o a malformazioni delle vie urinarie e/o disfunzioni vescico-sfinteriali. 9 Diagnosi in base alla classificazione 10 Pediatric Urinary Tract Infections 5
6 Pielonefrite cronica In seguito a episodi acuti ricorrenti o persistenti, associate a problematiche anatomo-funzionali (RVU, ostruzioni del tratto urinario). Effetti cicatriziali di infezioni precedenti, con evoluzione verso l IRC, dovuti al reflusso intrarenale di urina infetta. Cicatrizzazione meno frequente in assenza di reflusso. 11 Fattori di rischio Predisposizione genetica Cellule uroteliali Fimosi Diminuzione secrezioni gòlicoproteiche Coalescenza piccole labbra Maschi non cirnconcisi Stipsi Scarsa igiene Associazione con: Micosi Disfunzioni vescicali Terapie antibiotiche Malformazioni genito-urinarie Stenosi uretrale Valvole uretrali Stenosi del giunto RVU 12 Pediatric Urinary Tract Infections 6
7 Patogenesi Via ematogena, ascendente, linfatica Gli agenti patogeni più comuni: Enterobacter Klebsiella Proteus spp 13 Eziopatogenesi Fattori di protezione: basso ph urinario, rilascio di fattori attivanti il sistema immunitario, attività antibatterica della mucosa vescicale Fattori predisponenti le infezioni: ristagno di urina, colica renale, diabete, mal.debilitanti 14 Pediatric Urinary Tract Infections 7
8 Segni e sintomi Neonati -< 2 mesi Febbre Ittero Sepsi Ritardo di crescita Vomito 15 Segni e sintomi Bambini < 2 aa. Febbre Vomito e/o diarrea Dolore addominale Ritardo di crescita Urine maleodoranti Pianto alla minzione 16 Pediatric Urinary Tract Infections 8
9 Segni e sintomi Bambini > 2 aa. Febbre Vomito e/o diarrea Dolore addominale Urine Maleodoranti Pollachiuria Disuria Comparsa di incontinenza 17 Diagnosi Esame delle urine: utile a determinare il rischio d infezione Esame urine con sedimento: Presenza di Nitriti, leucociti Urinocoltura La diagnosi di certezza: urinocoltura ( = o > ufc/ml) germe unico isolato >10 5 Colonie - 95% specificità Colonie infezione probabile Colonie infezione sospetta <10 3 Colonie infezione improbabile 18 Pediatric Urinary Tract Infections 9
10 Esami strumentali Ecografia reno-vescicale: eseguita in particolare: nelle IVU alte nel b.piccolo. Cistouretrografia minzionale : di elezione per la diagnosi di RVU Nefroscintigrafia statica (DMSA): valuta esiti a distanza 19 Esami strumentali Obbligatori in bambini con: Pielonefrite IUV ricorrenti Neonato settico Studiare sia il tratto urinario superiore che inferiore: Ecografia renale Cistografia Scintigrafia renale 20 Pediatric Urinary Tract Infections 10
11 Ultrasuoni Hanno essenzialmente sostituito la urografia E meno sensibile della scintigrafia renale con DMSA per la valutazione dell infiammazione e dello scarring renale. 21 Cistouretrografia minzionale Utile per 1) identificare e definire il grado del reflusso vescico-ureterale. 2) valutare eventuali malformazioni dell uretra e della vescica (valvole ) 22 Pediatric Urinary Tract Infections 11
12 Figure 1 Prevalenza di RVU secondo l età. Pediatrics 1999; 103: Figure 2 Relazione tra il danno renale e il numero degli episodi di IVU Pediatrics 1999; 103: Pediatric Urinary Tract Infections 12
13 Reflusso vescico-ureterale (RVU) I grado: reflusso di urina in uretere II grado: reflusso nella pelvi renale III-IV-V grado: reflusso a livello dei calici, con diversi gradi di deformazione degli stessi. Il RVU regredisce spontaneamente in alta percentuale di casi, soprattutto se di basso grado, nei primi anni di vita. 25 Reflusso vescico-ureterale (RVU) Nefropatia da reflusso : nefrite interstiziale cronica, caratterizzata da sostituzione del parenchima renale con tessuto cicatriziale e deformazione dei calici. E la più frequente causa di IRC. Le cicatrici non sono provocate dal RVU, ma dalle infezioni a esso associate. 26 Pediatric Urinary Tract Infections 13
14 Reflusso vescico-ureterale (RVU) La più elevata suscettibilità renale al danno è nei primi anni di vita. Il trattamento raccomandato (American Academy of Pediatrics, 1999) è la profilassi continua; l obiettivo è il mantenimento della sterilità delle vie urinarie (un RVU sterile non dà origine a nuove scars). Studi prospettici a lunga distanza (Smellie e coll., 1998) mostrano che la presenza di cicatrici renali aumenta l incidenza di IRC e di ipertensione arteriosa, mentre la persistenza di RVU in età adulta non comporta rischi. 27 Scintigrafia renale (DMSA) Elevata sensibilità per valutare l infiammazione da Pielonefrite così come lo scarring renale Il suo ruolo nella gestione clinica è poco chiaro 28 Pediatric Urinary Tract Infections 14
15 Trattamento Deve comprendere la terapia antibiotica dell infezione acuta il trattamento delle condizioni anatomiche, funzionali e comportamentali predisponenti la prevenzione di nuove infezioni tramite la profilassi antibiotica. 29 Trattamento Il trattamento va iniziato tempestivamente,entro 48 ore dall inizio dei sintomi, per prevenire il danno renale. Prima di iniziare il trattamento: eseguire una urinocoltura. Il ricovero è utile nel b. più piccolo e in presenza di segni sistemici di infezione. In questi casi la terapia antibiotica deve essere: endovenosa o intramuscolare, almeno per i primi 3-5 gg. La durata della terapia è ragionevolmente indicata in almeno 10 giorni. Schemi a terapia di breve durata con antibiotici che persistono a lungo a livello urinario sono sconsigliabili, in particolare nel neonato-lattante, per il rischio di diffusione sistemica dell infezione Si esegue un urinocoltura a ore dall inizio della terapia, una successiva dopo la sospensione della terapia e controlli colturali mensili nei 6 mesi successivi l episodio acuto. 30 Pediatric Urinary Tract Infections 15
16 Trattamento bambini< 2 mesi con sepsi o disidratazione La copertura antibiotica ad ampio spettro inizialmente include l ampicillina, un aminoglicoside o una cefalosporina di 3 generazione. Il trattamento parenterale continua fino alla scomparsa della febbre e alla stabilizzazione del quadro clinico Il trattamento antibiotico va eseguito per un ciclo di 7-14 giorni 31 Trattamento 32 Pediatric Urinary Tract Infections 16
17 Profilassi Indicazioni: interventi chirurgici alle vie urinarie pielonefrite acuta in lattanti < 1 anno di vita UM ostruttive RVU scars renali cistiti ricorrenti/recidivanti vescica neurologica o alterazioni dello svuotamento vescicale 33 Profilassi Indicazioni: interventi chirurgici alle vie urinarie pielonefrite acuta in lattanti < 1 anno di vita UM ostruttive RVU scars renali cistiti ricorrenti/recidivanti vescica neurologica o alterazioni dello svuotamento vescicale 34 Pediatric Urinary Tract Infections 17
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