Soggetto normale che consuma 3 pasti. G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

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1 Soggetto normale che consuma 3 pasti

2 Preparazioni insuliniche Ad azione rapida (analoghi dell insulina LisPro, Aspart, Glulisine) Ad azione pronta (insulina regolare) Ad azione intermedia (NPH) Analoghi della insulina ad azione Basale (Glargine, Detemir) Premiscelate (es. 20/80, 30/70, ecc.)

3 Nome Commerciale Casa prodruttrice Inizio d azione Durata d azione Analoghi ad azione rapida Humalog (LisPro) NovoRapid (Aspart) Apidra (Glulisine) Lilly 15 min 3-4 ore Novo 15 min 3-4 ore Sanophi 15 min 3-4 ore Regolare NPH Actrapid HM Novo Nordisk 30 min 5-7 ore Humulin R Lilly 30 min 5-7ore Protaphane Novo Nordisk 2-3 ore ore HM Humulin I Lilly 2-3 ore ore Analoghi ad azione basale Lantus (Glargine) Levemir (Detemir) Aventis Novo 24 ore ore Premiscelate Actraphane 30 Humulin 30/70 Humalog Mix 25, 50 ; NovoMix 30, 50, 70

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5 Profilo d azione delle preparazioni Lispro Aspart Regolare insuliniche NPH Detemir Glargine ore

6 Schemi di terapia insulinica Intermedia Intermedia Regolare + Intermedia Regolare + Intermedia Col. Pranzo Cena Col.

7 Schemi di terapia insulinica Rapida Rapida Rapida Rapida + Basale Rapida Rapida Basale Basale Col. Pranzo Cena Col.

8 Soggetto normale che consuma 3 pasti

9 I Microinfusori

10 I Microinfusori

11 Terapia Basal - Bolus con insulina rapida + Lantus Insulina * = pasto nel sangue * * * * Rap. Rap. Rap. Basale Rap. = copertura Basale Bolo ins. rapida

12 Terapia Basal - Bolus con Microinfusore Insulina * = pasto nel sangue * * * * Bolo. = Bolo. di insulina rapida erogato a comando = Infusione basale di insulina rapida

13 L autocontrollo glicemico E una componente fondamentale della terapia Serve per coordinare la terapia del diabete e valutarne l efficacia Permette di aumentare la flessibilità dello stile di vita (alimentazione, orari, esercizio fisico) Qualunque indicazione di terapia che non si basi sui dati dell autocontrollo può risultare inappropriata e complicare la gestione della terapia stessa

14 La registrazione dei risultati Ogni volta che la glicemia viene misurata il suo valore deve essere registrato in modo tale che possa essere rivisto, rivalutato e utilizzato in seguito per la pianificazione della terapia.

15 Linee guida per l autocontrollo Diabete tipo 1: Misurare la glicemia prima di ogni pasto e prima di coricarsi Se necessario misurare la glicemia 2 ore dopo i pasti e fra le 2 e le 4 del mattino glicemico Diabete tipo 2: Terapia nutrizionale: 1-2 glicemie la settimana ad orari diversi Ipoglicemizzanti: 1 glicemia al giorno a orari diversi o un profilo giornaliero per settimana Insulina: almeno 2 volte al giorno, 2-3 profili per settimana

16 Registrazione dei dati dell autocontrollo ora Farmaci Glice mia Cibo Attività fisica tipo dosa ggio quanti tà tipo quanti tà tipo

17 Linee guida per l autocontrollo glicemico Misurare la glicemia più frequentemente in caso di: Variazioni della terapia Esercizio fisico inusuale Malattia intercorrente Terapia con un farmaco diabetogeno Necessità di valutare l effetto di variabili come un pasto inusuale o un esercizio fisico non abituali

18 Interpretare le registrazioni: sono necessari altri dati? L assunzione di cibo è costante di giorno in giorno? Vi sono variazioni dal piano alimentare? Come sono trattate le ipoglicemie? Sono veramente ipoglicemie? Sono trattate in eccesso? Vi sono variazioni nella attività fisica? Vi sono situazioni stressanti? Sono stati fatti aggiustamenti della terapia? Sono riportate nella colonna dei commenti del diario le possibili ragioni delle escursioni glicemiche? Sono necessarie più misurazioni della glicemia? Il soggetto è in grado di dare risposte a domande o altre delucidazioni sul programma o sulle variazioni dello stile di vita?

19 Interpretare le registrazioni: valutare le possibili interpretazioni I risultati del monitoraggio sono accurati e sono stati registrati correttamente? Il glucometro è ben calibrato? Le strisce sono scadute? La tecnica di utilizzo è buona? L assunzione dei farmaci è regolare? E possibile distribuire i pasti in maniera migliore? Vi è un pasto troppo grande o troppo piccolo? Il piano alimentare è stato compreso ed è eseguito correttamente? L attività fisica è irregolare? La copertura insulinica ai pasti è adeguata? E stata considerata l influenza del cibo, dell attività fisica e dell insulina?

20 Interpretare le registrazioni: stabilire il piano d azione Quali modificazioni del piano di terapia sono appropriate? E opportuno distribuire differentemente il cibo? E la perdita di peso il problema principale? E opportuno modificare il tipo e la quantità di carboidrati, grassi alcool, etc.? L attività fisica dovrebbe essere più regolare, aumentata, ridotta? Lo schema di terapia è adeguato o dovrebbe essere modificato? Può essere opportuno uno schema insulinico con iniezioni multiple? Può essere opportuno modificare il dosaggio degli ipoglicemizzanti orali?

21 Il DCCT (1441 diabetici tipo 1 Terapia convenzionale 1 o 2 iniezioni di insulina Monitoraggio glicemico Terapia insulinica fissa Contatti routinari con il Team di cura (4/anno) seguiti per 10 anni) Terapia intensificata 3-4 iniezioni o micropompa Autocontrollo costante Aggiustamento continuo del dosaggio insulinico Piano di autogestione dell alimentazione e dell esercizio fisico

22 Risultati del DCCT Gruppo di controllo: Glicemia 231 mg/dl HbA1c 9.0 % Terapia intensificata: Glicemia 154 mg/dl HbA1C 7.0% rischio di comparsa e di progressione delle complicanze del diabete

23 Risultati del DCCT I soggetti in terapia intensificata hanno avuto (rispetto al gruppo di controllo): Riduzione del rischio di retinopatia del 76% Riduzione del rischio di neuropatia del 69%

24 Risultati del DCCT Riduzione del rischio di microalbuminuria del 39% Riduzione del rischio di proteinuria del 54%

25 Risultati del DCCT Il buon controllo glicemico ottenuto con la terapia intensificata ritarda l esordio e rallenta la progressione delle complicanze a lungo termine del diabete tipo 1: retinopatia, neuropatia e nefropatia.

26 DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med. 2005;353: N = 1441 with type 1 diabetes % (95% CI 9% 63%) P = % (95% CI 12% 79%) P = Cumulative incidence of any first 0.06 CV event 0.04 Conventional 52 events Cumulative CV death, nonfatal MI, stroke Conventional 25 events 0.02 Intensive 31 events 0.02 Intensive 11 events Time (years) Time (years)

27 DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med. 2005;353: La terapia intensiva riduce non solo le complicanze microvascolari, ma anche del 42% l incidenza degli eventi cardiovascolari e del 57 % gli eventi più severi, comprese le morti cardiovascolari, gli infarti non fatali, lo strokes

28 DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med. 2005;353: La riduzione del 57% degli eventi più severi, comprese le morti cardiovascolari, gli infarti non fatali, lo strokes, supera la riduzione del rischio che è stato ottenuto, in altre popolazioni, con un trattamento intensivo dell ipertensione e della dislipidemia

29 The Metabolic Memory Evidence for a long-term persistence of Hyperglycaemia-induced damage DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med. 2005;353:

30 Obiettivi Raccomandati per il Controllo Glicemico Indicatore biochimico Normale 1 ADA 1 HbA 1 C * (%) <6,0 <7,0 FPG (mg/dl) Media pre-prandiale < PPG (mg/dl) <140 <180 AACE 2 6,5 <110 <140 IDF 3 6,5 <110 <145 *Riferito al range non-diabetico con metodo DCCT 1 1. ADA, Diabetes Care AACE/ACE, Endocr Pract Global Guideline IDF for Type 2 Diabetes, 2005

31 Questi obiettivi sono raggiungibili? Di quali strumenti dispongo per raggiungerli?

32 Questi obiettivi sono raggiungibili? In un grande numero dei pazienti affetti da patologie croniche i target vengono raggiunti solo in una parte dei pazienti I pazienti con condizioni croniche hanno bisogno di: trattamenti efficaci (terapia insulinica intensificata) continuità di assistenza informazione e sostegno per raggiungere la massima autogestione possibile follow-up sistematici a seconda della gravità clinica. (MacColl Institute for Healthcare Innovation di Seattle; Ed Wagner, 2004,

33 Elementi distintivi della terapia intensificata Iniezioni di insulina regolare prima dei pasti Costante monitoraggio della glicemia Intervento sulla terapia basato sui dati del monitoraggio della glicemia Obiettivi di controllo individualizzati Integrazione fra alimentazione, attività fisica e terapia insulinica in un unico piano di terapia Educazione all autogestione della terapia (alimentazione, insulina, attività fisica) Forte supporto del Team Diabetologico

34 Schemi di terapia insulinica intensificata Rapida Rapida Rapida Rapida + Basale Rapida Rapida Basale Basale Col. Pranzo Cena Col.

35 Aggiustamenti della terapia insulinica Gli aggiustamenti sono variazioni del dosaggio insulinico abituale utili a correggere una situazione del momento (es. iperglicemia) o a evitare escursioni glicemiche in previsione di un evento particolare (es. attività fisica). Devono basarsi su 3 elementi: glicemia del momento, previsione di assunzione di cibo, previsione di attività fisica Possono essere retrospettivi (si basano su quanto accaduto nei giorni precedenti) o prospettivi (fanno fronte ad una situazione del momento)

36 Aggiustamenti della terapia insulinica metodo retrospettivo Definire l obiettivo (es prima dei pasti e alle 23) Glicemie > 130: dosaggio insulinico di 1 U Glicemie < 90: dosaggio di 1 U Tenendo presente che: Glicemia del mattino e quella delle ore 3 a.m. dipendono dalla insulina intermedia della sera La glicemia prima di pranzo dipende dalla insulina del mattino La glicemia prima di cena dipende dalla insulina regolare del pranzo e dalla intermedia del mattino La glicemia delle ore 23 dipende dalla insulina regolare di cena.

37 Aggiustamenti della terapia insulinica metodo prospettivo Gli adattamenti compensatori servono per riportare la valore desiderato la glicemia e tengono conto della glicemia del momento La formula per calcolare la correzione del dosaggio insulinico è: Glicemia attuale Y / X = unità di insulina necessarie per la correzione Y è l obiettivo glicemico; X è la riduzione stimata della glicemia per unità di insulina pronta (fattore di sensibilità) X = 1500/numero totale di unità giornaliere (insulina regolare) X = 1800/numero totale di unità giornaliere (analoghi rapidi dell insulina: Humalog, NovoRapid, Apidra)

38 Calcolo del supplemento insulinico Esempio di calcolo del supplemento insulinico La glicemia prima di pranzo è 200 mg/dl L obiettivo è 110 mg/dl mg/dl Il dosaggio abituale di insulina è 10 U Il dosaggio totale di insulina di 40 U al dì Il fattore di sensibilità è 1800/40 = 45 Sarà necessario aggiungere al solito dosaggio di insulina regolare: /45 = 2 U di insulina regolare Il dosaggio totale di insulina preprandiale sarà allora: = 12 U

39 Aggiustamenti anticipatori Possono essere basati sulla quantità di cibo (soprattutto carboidrati) che si prevede di assumere: il metodo che permette tale aggiustamento si chiama Conta dei Carboidrati ed è descritto in seguito. Possono essere basati sulla previsione di esercizio fisico e sono riportati nel capitolo 3 del manuale.

40 Inizio e titolazione della insulina glargine: consigli pratici Pazienti insulina-naïve Titolazione mediante l uso di uno dei seguenti algoritmi* Obiettivo per la glicemia basale <100 mg/dl Glicemia basale media dei tre giorni precedenti 100 < < < Titolazione settimanale**(studi in mg/dl AT.LANTUS, 1 Treat-to-Target 2 ) Dose iniziale 10 unità/die Titolazione ogni 3 giorni** (studi AT.LANTUS, 1 LANMET 3 ) Dose iniziale numericamente uguale alla glicemia basale più alta degli ultimi 7 giorni in mmol/l **No aggiustamenti se glicemia basale <4 mmol/l (<72 mg/dl). Assicurare appropriato automonitoraggio ed incoraggiare l auto aggiustamento della dose di insulina Mantenere un adeguato follow-up del paziente 1. Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28: Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26: Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes 2004;53(suppl 2). Abstract 2181-PO. *Individualizzare

41 Ipoglicemia Complicanza ACUTA più frequente nel diabete È più frequentemente la conseguenza di: un dosaggio eccessivo di insulina o di farmaci insulino-secretagoghi una scarsa introduzione di carboidrati una discrepanza fra il picco d azione insulinica e il picco glicemico un esercizio fisico quando non si sono prese le opportune precauzioni

42 Sintomi ipoglicemia Attivazione autonomica (la soglia glicemica varia da caso a caso; tanto più un soggetto è ben compensato tanto più è bassa): Fame Tremori Palpitazioni Ansietà Pallore Sudorazione Neuroglicopenia (glicemia < 50mg/dl): Menomazione del pensiero Alterazione dell umore Irritabilità Vertigini Mal di testa Stanchezza Confusione Convulsioni e coma

43 Come si cura l ipoglicemia Ipoglicemia lieve: Regola del 15: 15 g. di zucchero per os, attendere 15 min e ricontrollare la glicemia, se i sintomi permangono o la glicemia è < 100 altri 15 g. di zucchero per os Ipoglicemia severa (pz. non collaborante, necessità di aiuto esterno): Glucosio e.v. (20 cc di glucosata al 50% seguiti da infusione di glucosio) Glucagone 1 mg s.c.

44 INSULINA RESIDUA ANCORA ATTIVA DOPO UNA INIEZIONE DI INSULINA RAPIDA 25% 25% 25% 25% ore Insulina Rapida

45 CALCOLIAMO IL DOSAGGIO OTTIMALE DI INSULINA PREPRANDIALE ESERCIZIO La glicemia prima di pranzo è 200 mg/dl L obiettivo è 120 mg/dl Il dosaggio abituale di insulina preprandiale è 10 U Il dosaggio totale di insulina di 45 U al dì Prevedi di fare il pasto abituale

46 SOLUZIONE Il fattore di sensibilità è 1800/45 = 40 Sarà necessario aggiungere al dosaggio abituale di insulina regolare: /40 = 2 U di insulina regolare. Il dosaggio totale di insulina preprandiale sarà allora: = 12 U