ALL'UFFICIO INPS DI CODICE FISCALE NATO/A IL GG/MM/AAAA A PROV. STATO CITTADINANZA RESIDENTE IN PROV. STATO * CODICE FISCALE

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1 Mod. NF 42 -COD. SR03 ssegno per il nucleo familiare e/o all'aumento dei livelli reddituali per particolari condizioni - 1/7 LL'UFFICIO PS DI CITTDNZ RESIDENTE STTO CP TELEFONO* CELLULRE* E-MIL* Stato civile del richiedente arrare la casella corrispondente celibe/nubile coniugato/a vedovo/a separato/a legalmente divorziato/a abbandonato/a Dati del coniuge Dati dell'azienda presso cui è occupato/a il richiedente il coniuge del richiedente ZIEND TTIVIT' ESERCITT COMUNE * Dati facoltativi

2 Mod. NF 42 -COD. SR03 ssegno per il nucleo familiare e/o all'aumento dei livelli reddituali per particolari condizioni - 2/7 Chiedo l'autorizzazione ad inserire i familiari di seguito indicati Figli o equiparati che si trovano in una di queste condizioni: - figli ed equiparati di coniugi legalmente separati o divorziati - figli naturali (propri o del coniuge) riconosciuti dall'altro genitore C - figli o equiparati di età compresa tra i 18 e i 21 anni, purché studenti o apprendisti, in nuclei con più di tre figli o equiparati di età inferiore a 26 anni D - figli del coniuge nati da precedente matrimonio sciolto per divorzio E - nipoti minori a carico del/della nonno/a richiedente F - minori affidati a strutture pubbliche e collocati in famiglia Nel campo "Decorrenza", che segue i dati anagrafici, deve essere specificata la data a partire dalla quale si richiede l'autorizzazione all'inserimento nel nucleo familiare o l'aumento dei livelli di reddito. NTO/ ILGG/MM/ STTO C D E F STTO C D E F C D E F

3 Mod. NF 42 -COD. SR03 ssegno per il nucleo familiare e/o all'aumento dei livelli reddituali per particolari condizioni - 3/7 Indicare i familiari di cui si chiede l'inserimento nel nucleo familiare. C D E F STTO C D E F STTO C D E F C D E F

4 Mod. NF 42 -COD. SR03 ssegno per il nucleo familiare e/o all'aumento dei livelli reddituali per particolari condizioni - 4/7 Indicare i familiari di cui si chiede l'inserimento nel nucleo familiare. Fratelli, sorelle, nipoti del richiedente orfani di entrambi i genitori, non aventi diritto alla pensione ai superstiti

5 Mod. NF 42 -COD. SR03 ssegno per il nucleo familiare e/o all'aumento dei livelli reddituali per particolari condizioni - 5/7 Indicare i familiari di cui si chiede l'inclusione nel nucleo familiare. Familiari di cittadino italiano o straniero residente all'estero RESIDENTE STTO CP NTO/ IL GG/MM/ RESIDENTE STTO CP RESIDENTE STTO CP RESIDENTE STTO CP

6 Mod. NF 42 -COD. SR03 ssegno per il nucleo familiare e/o all'aumento dei livelli reddituali per particolari condizioni - 6/7 Chiedo l'aumento dei livelli di reddito per i familiari inabili di seguito indicati - Familiari minorenni con persistente difficoltà a svolgere funzioni o compiti propri della loro età - Familiari maggiorenni inabili con assoluta e permanente impossibilità a svolgere qualsiasi attività lavorativa CP STTO CP STTO CP STTO CP STTO

7 Mod. NF 42 -COD. SR03 ssegno per il nucleo familiare e/o all'aumento dei livelli reddituali per particolari condizioni - 7/7 Da compilare nel caso in cui il coniuge del richiedente non ha sottoscritto la dichiarazione di responsabilità prevista nel modulo NF/DIP. Dati del coniuge Motivi del mancato rilascio della dichiarazione di responsabilità Dichiarazione di responsabilità del richiedente Mi impegno a comunicare all'inps qualsiasi variazione entro trenta giorni dell'avvenuto cambiamento. Dichiaro che le notizie da me fornite in questo modulo ed i documenti ad esso allegati rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze previste per chi rende dichiarazioni false (artt. 48, 73, 75 e 76 D.P.R. 445/2000) Data Firma Informativa sul trattamento dei dati personali (rt. 13 del d. lgs. 30 giugno 2003, n. 196, recante "Codice in materia di protezione dei dati personali") L'Inps con sede in Roma, via Ciro il Grande, 21, in qualità di Titolare del trattamento, la informa che tutti i dati personali che la riguardano, compresi quelli sensibili e giudiziari, raccolti attraverso la compilazione del presente modulo, saranno trattati in osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal Codice, nonchè dalla legge e dai regolamenti, al fini di svolgere le funzioni istituzionali in materia previdenziale, fiscale, assicurativa, assistenziale e amministrativa su base sanitaria. Il trattamento dei dati avverrà, anche con l'utilizzo di strumenti elettronici, ad opera di dipendenti dell'istituto opportunamente incaricati e instruiti, attraverso logiche strettamente correlate alle finalità per le quali sono raccolti; eccezionalmente potranno conoscere i suoi dati altri soggetti, che forniscono servizi o svolgono attività strumentali per conto dell'inps e operano in qualità di Responsabili designati dall'istituto. I suoi dati personali potranno essere comunicati, se strettamente necessario per la definizione della pratica, ad altri soggetti pubblici o privati, tra cui Istituti di credito o Uffici Postali, altre mministrazioni, Enti o Casse di previdenza obbligatoria. Il conferimento dei dati è obbligatorio e la mancata fornitura potrà comportare impossibilità o ritardi nella definizione dei procedimenti che la riguardano. L'Inps la informa, infine, che è nelle sue facoltà esercitare il diritto di accesso previsto dall'art. 7 del Codice, rivolgendosi direttamente al direttore della struttura territorialmente competente all'istruttoria della presente domanda; se si tratta di una agenzia, l'istanza deve essere presentata al direttore provinciale o subprovinciale, anche per il tramite dell'agenzia stessa.