DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 s.m.i.

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 s.m.i. Spett.le SO.G.I.N. Società Gestione Impianti Nucleari per Azioni Via Marsala, 51c Roma Oggetto: Concorso di Idee per la realizzazione del Parco Tecnologico connesso al Deposito Nazionale di rifiuti radioattivi. ID Gara - E0046S15 Candidatura a componente/presidente della Commissione Giudicatrice art. 106 Codice Appalti Il sottoscritto , nato il..../..../19...., a Prov. (....), Codice Fiscale , residente in , via/piazza , CAP ai sensi del D.P.R. 445 del e s.m.i., consapevole del fatto che SOGIN controllerà i requisiti autocertificati dal dichiarante e che, in caso di dichiarazione mendace, saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti: DICHIARA 1.1 Anzianità di iscrizione all Albo professionale dell Ordine degli Architetti Pianificatori, Paesaggisti e Conservatori o dell Ordine degli Ingegneri (Lauree in Ingegneria Civile, Edile e per l Ambiente e il Territorio) > 10 anni e 15 anni > 15 anni e 20 anni > 20 anni IN ALTERNATIVA 1

2 1.2 Qualifica di Professore (Ordinario, Associato o in pensione) per corsi di Laurea pertinenti all oggetto del Concorso di Idee > 10 anni e 15 anni > 15 anni e 20 anni > 20 anni Professore Associato Professore ordinario in pensione 2 Partecipazione, in qualità di membro, in Commissioni Giudicatrici analoghe a quelle oggetto del Concorso di Idee e/o appalti nei settori speciali > 5 e 10 > 10 e 15 > 15 e 20 > 20 3 Pubblicazioni effettuate sui seguenti temi: - Urbanistica - Pianificazione e gestione del territorio e dell ambiente - Paesaggistica - Infrastrutture > 10 e 20 > 20 e 40 > 40 4 Partecipazione, in qualità di Relatore, a convegni/seminari/congressi in materia di nuovi insediamenti industriali e/o parchi tecnologici > 10 e 15 > 15 e 20 > 20 5 Studi di impatto e di valutazione ambientale > 10 e 15 > 15 e 20 > 20 Spuntare le voci di pertinenza 2

3 Dichiara inoltre a. di essere iscritto all Albo professionale degli Architetti (Pianificatori, Paesaggisti e conservatori), o degli Ingegneri (Civile ed Edile), dal / /, o di essere stato iscritto per il periodo che va dal / /, al / / oppure a.1 di possedere la qualifica di Professore (Ordinario o Associato) in servizio dal / /, o di aver svolto il ruolo di Professore per il periodo che va dal / /, al / / b Di aver partecipato alle seguenti Commissioni Giudicatrici analoghe a quelle in oggetto in qualità di componente Riportare in allegato una tabella contenente le informazioni indicate nel seguente fac-simile (se presenti) OGGETTO DEL CONCORSO DATA COMMITTENTE c Di aver effettuato le seguenti pubblicazioni Riportare in allegato una tabella contenete le informazioni indicate nel seguente fac-simile (se presenti) TITOLO DELLA PUBBLICAZIONE DATA RIVISTA/SITO WEB/ALTRO EDITORE d Partecipazioni a Convegni in qualità di relatore Riportare in allegato una tabella contenente le informazioni indicate nel seguente fac-simile (se presenti) OGGETTO DEL CONVEGNO DATA ENTE ORGANIZZATORE e Studi di impatto e di valutazione ambientale Riportare in allegato una tabella contenente le informazioni indicate nel seguente fac-simile (se presenti) OGGETTO DELLO STUDIO DATA COMMITTENTE 3

4 Dichiara infine - di non partecipare al Concorso di Idee per la realizzazione del Parco Tecnologico connesso al Deposito Nazionale di rifiuti radioattivi, sia in forma singola che in qualsiasi altra forma prevista dal Bando; di non aver partecipato all organizzazione del concorso, alla stesura del Bando e alla definizione dei documenti ad esso allegati; di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006; di non essere inibiti, per legge o per provvedimento disciplinare o per contratto, all esercizio della libera professione, ovvero in ogni altro caso di esclusione previsto dalla legge; di non aver concorso in qualità di membri delle commissioni giudicatrici, con dolo o colpa grave accertati in sede giurisdizionale con sentenza non sospesa, all approvazione di atti dichiarati illegittimi; di avere preso visione del Codice Etico di Sogin, di impegnarsi ad uniformarsi ai principi ivi contenuti per la prestazione della propria attività di commissario e di impegnarsi a comunicare tempestivamente alla Sogin eventuali ragioni di incompatibilità che dovessero insorgere con le imprese partecipanti alla gara in oggetto. 4

5 Ai sensi dell art. 79, comma 5-bis, del D.Lgs. n. 163/2006, dichiara altresì che: il domicilio eletto ai fini della presente procedura, al quale SOGIN potrà inviare le relative comunicazioni è il seguente: (indicare l indirizzo esatto e completo), l indirizzo di posta elettronica certificata è il seguente: (indicare l indirizzo esatto e completo se posseduto), il numero di FAX è il seguente: ed autorizza espressamente SOGIN all utilizzo dello stesso ai fini delle comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. n. 163/2006. Luogo e data TIMBRO E FIRMA Allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità. 5

6 Nota Bene: AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE DEL MODELLO/DICHIARAZIONE. 1) La dichiarazione di cui al presente modello deve essere compilata correttamente in ogni sua parte, e contenere tutte le dichiarazioni ivi previste, nessuna esclusa. La dichiarazione deve essere firmata, a pena di nullità, corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità personale valido del sottoscrittore (carta di identità oppure di un documento di riconoscimento equipollente). 2) Si invitano i partecipanti ad utilizzare il presente modello predisposto dalla SOGIN, ciò per semplificarne la compilazione e la sua successiva verifica da parte della Commissione di gara, nonché per ridurre la possibilità di commettere errori od omissioni che potrebbero comportare la mancata scelta. La dichiarazione deve essere siglata su tutte le pagine e si dovrà apporre un timbro di congiunzione tra le pagine medesime. 3) Si informa, ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati forniti sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici. 6