Università degli Studi di Urbino Carlo Bo. Facoltà di Scienze Motorie. Corso di Laurea Magistrale in: Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute

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1 Università degli Studi di Urbino Carlo Bo Facoltà di Scienze Motorie Corso di Laurea Magistrale in: Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute Biomeccanica speciale e Valutazione funzionale L ESAME ARTICOLARE Prof.ssa Florence Di Muro LA SPALLA ARTICOLAZIONE SCAPOLO - OMERALE Enartrosi 3 gradi di libertà Segmenti: scapola, omero 1

2 Complesso articolare della spalla 1) Articolazione scapolo-omerale 2) Articolazione sotto-deltoidea 3) Articolazione scapolo-toracica 4) Articolazione acromioclavicolare 5) Articolazione sterno-costoclavicolare Meccanicamente coordinate Posizione zero SCAPOLA Aderente al torace, copre gli spazi dalla prima alla ottava spinosa dorsale Margine vertebrale verticale a 5-6 cm dalle apofisi spinose Sul piano orizzontale è a 30 dal piano frontale Sul piano sagittale è inclinata in avanti per circa per accompagnare la cifosi dorsale OMERO Asse longitudinale del braccio è perpendicolare a terreno (coincide con quello verticale) Palmo della mano che guarda il corpo 2

3 Posizione zero FLESSIONE: Porta in avanti l estremo inferiore dell omero Movimento di grande ampiezza: 180 (la posizione di flessione a 180 può essere definita come un abduzione a 180 ) 3

4 Flessione Da 0 a : scapolo-omerale Da 60 a 120 : entra in gioco il cingolo scapolare: rotazione di 60 della scapola, per un movimento a campana che orienta la glenoide in alto ed in avanti; rotazione assiale, meccanicamente collegata, nelle articolazioni sterno-costo-claveare e acromioclaveare, ciascuna in ragione di 30 Da 120 a 180 : interviene il rachide flessione monolaterale: inclinazione laterale per i muscoli spinali del lato opposto flessione bilaterale iperlordosi lombare Fattori limitanti la flessione Tensione del fascio posteriore del legamento coracoomerale Tensione della parte posteriore della capsula articolare Tensione dei muscoli antagonisti estensori e rotatori esterni della spalla (la rotazione interna dell omero che avviene alla fine della flessione detende i legamenti coraco e gleno-omerale e permette una più grande ampiezza di movimento) Tensione dei muscoli romboidi, elevatore della scapola e del legamento trapezoide 4

5 Fattori limitanti la flessione Da 0 a : scapolo-omerale tensione del legamento coraco-omerale (fascio posteriore) resistenza dei muscoli piccolo rotondo, grande rotondo e sottospinoso Da 60 a 120 : cingolo scapolare resistenza offerta dal grande dorsale e dal fascio inferiore del grande pettorale tensione dei muscoli romboidi, elevatore della scapola e del legamento trapezoide (sulla scapola) Da 120 a 180 : interviene il rachide Esame articolare flessione Paziente supino Scapola fissata Perno del goniometro laterale all articolazione (sotto l acromion) un braccio parallelo alla linea media ascellare del tronco (lungo il margine vertebrale della scapola) l altro parallelo all asse longitudinale dell omero Angolo reale (angolo flessione: +15 ) 5

6 Compensi da evitare Estensione, rotazione del tronco Abduzione della spalla La difficoltà dell esame consiste nel bloccare la scapola che può creare movimenti di compenso ESTENSIONE: Porta in alto e indietro l estremità inferiore dell omero Ampiezza:

7 Fattori limitanti l estensione Legamenti glenoomerale e coracoomerale (tensione predominante sui fasci del trochine) Tensione della parte anteriore della capsula articolare e delle fibre clavicolari del muscolo grande pettorale Muscoli antagonisti (deltoide anteriore, sovraspinoso, capo lungo del bicipite, grande pettorale) Esame articolare estensione Paziente prono Scapola fissata Perno del goniometro sotto l acromion un braccio parallelo alla linea media ascellare del tronco (lungo il margine vertebrale della scapola) l altro lungo l asse longitudinale dell omero (estensione : - 15 ) 7

8 Compensi da evitare Distacco della spalla dal piano del letto abduzione della spalla inclinazione anteriore ed elevazione della scapola rotazione del tronco ADDUZIONE: Avvicina l arto superiore al tronco 8

9 Adduzione Sul piano frontale partendo dalla posizione di riferimento (adduzione assoluta), è meccanicamente impossibile in ragione della presenza del tronco. A partire dalla posizione di riferimento, l adduzione è possibile se combinata a: una estensione: adduzione molto modesta una flessione: adduzione fra i 30 ed i 45. Partendo da una posizione qualsiasi in abduzione, l adduzione (adduzione relativa) è sempre possibile sul piano frontale, fino alla posizione di riferimento. Esame articolare adduzione Paziente in piedi o seduto Si porta alla massima rotazione esterna la scapola avvicinando e fissando il braccio al torace Goniometro sul piano frontale, braccio parallelo al margine vertebrale della scapola L angolo che troviamo corrisponde all ampiezza del movimento 9

10 Fattori limitanti l adduzione Legamento coraco-omerale L adduzione è possibile per come si può dimostrare elevando il moncone della spalla; in questa posizione il braccio che rimane al fianco è addotto rispetto alla scapola che è ruotata esternamente ABDUZIONE: Allontana l arto superiore dal tronco Ampiezza: 180 (l arto superiore è verticale al di sopra del tronco) 10

11 Abduzione Da 0 a 90 : a livello della scapolo-omerale (a circa 90 la scapolo-omerale si arresta per il contatto tra trochite e margine superiore della glenoide. La rotazione esterna sposta il trochite posteriormente, ritardando questo blocco meccanico così come pure una lieve flessione) Da 90 a 150 : scapolo-toracica movimento a campana della scapola, rotazione in senso antiorario (per la scapola destra) che orienta la glenoide più direttamente verso l alto (questo movimento ha ampiezza di 60 ) Da 150 a 180 : partecipazione del rachide Se solo un arto, inclinazione laterale del tronco dal lato opposto Se entrambi gli arti, iperlordosi lombare Abduzione fisiologica L abduzione pura è un movimento poco utilizzato; l abduzione combinata ad una certa flessione (ovvero l elevazione dell arto superiore nel piano della scapola) formando un angolo di 30 anteriormente al piano frontale, è il movimento più utilizzato (ad esempio per portare la mano alla nuca o alla bocca) 11

12 Esame articolare abduzione Paziente supino, scapola fissatagoniometro sul piano frontale fulcro davanti all articolazione e allineato all acromion un braccio parallelo alla linea media del tronco (in corrispondenza del margine vertebrale della scapola) l altro in corrispondenza dell asse longitudinale dell omero Esame articolare abduzione Paziente prono, scapola fissata Goniometro sul piano frontale fulcro all acromion un braccio parallelo alla linea media del tronco (in corrispondenza del margine vertebrale della scapola) l altro in corrispondenza dell asse longitudinale dell omero 12

13 Compensi da evitare Inclinazione del tronco verso il lato opposto, rotazione del tronco elevazione della scapola flessione della spalla Fattori limitanti l abduzione Tensione dei fasci medio ed inferiore del legamento glenoomerale (i fasci superiore ed il legamento coraco-omerale si detendono) Contatto trochite contro la parete superiore della glena e del cercine glenoideo (del legamento gleno-omerale) Tensione della parte inferiore della capsula articolare Tensione dei muscoli antagonisti I movimenti della scapola sono limitati dalla tensione dei muscoli romboidi, del muscolo elevatore della scapola e del legamento trapezoide 13

14 Rotazioni L asse longitudinale dell omero (può coincidere con uno dei tre assi o situarsi in posizione intermedia) permette la rotazione esterna interna del braccio e dell arto superiore secondo due modalità: Rotazione volontaria (o meglio rotazione aggiunta ) che utilizza il terzo grado di libertà (si può effettuare in qualunque posizione si trovi la spalla) Rotazione automatica (o meglio rotazione congiunta ) che appare senza alcuna azione volontaria nelle rotazioni a due assi o meglio a tre (paradosso di Codmann). ROTAZIONI: INTERNA - ESTERNA 14

15 Rotazione interna Per realizzarla, bisogna necessariamente far passare l avambraccio dietro il tronco combinandola ad un certo grado di estensione delle spalle. Ampiezza da 100 a 110. Fattori limitanti Tensione muscoli antagonisti (sottospinoso, piccolo rotondo, deltoide posteriore, sovraspinoso) Tensione parte posteriore della capsula articolare Trochite che urta contro la coracoide Rotazione esterna E la rotazione più utilizzata Ampiezza di 80, non arriva mai a 90 Fattori limitanti Tensione di tutti e tre i fasci del legamento glenoomerale (detesi in rotazione interna), coracoomerale, Tensione parte anteriore della capsula articolare Tensione muscoli antagonisti (sottoscapolare, grande pettorale, grande rotondo e grande dorsale) 15

16 Rotazioni Posizione di riferimento, (classica) detta di rotazione esterna-interna a 0 : per misurare l ampiezza dei movimenti di rotazione, il gomito è obbligatoriamente flesso a 90 (avambraccio contenuto nel piano sagittale), senza questa precauzione, all ampiezza di questo movimento si aggiungerebbe il movimento di prono-supinazione dell avambraccio) posizione di riferimento fisiologica (rotazione esterna di 30 ) Esame articolare rotazioni Paziente seduto Scapola fissata Gomito flesso sul piano sagittale e fissato al torace, avambraccio in posizione intermedia rispetto a prono-supinazione Goniometro sul piano orizzontale sotto il gomito un braccio in corrispondenza all asse longitudinale dell avambraccio all inizio del movimento l altro alla fine del movimento angolo effettivo 16

17 Esame articolare rotazioni Posizione di partenza: soggetto supino; braccio abdotto a 90, avambraccio perpendicolare al pavimento Goniometro: fulcro sull asse longitudinale dell omero; bracci paralleli alla linea media dell avambraccio, uno in posizione di partenza uno nella posizione finale Esame articolare rotazioni L esame può essere eseguito anche a paziente prono con spalla abdotta a 90 gomito flesso a 90 avambraccio in posizione intermedia Goniometro sul processo olecranico dell ulna un braccio perpendicolare al pavimento e uno parallelo all asse longitudinale dell ulna (prono rotazione interna, supino rotazione esterna) 17

18 Rotazione interna In posizione prona con spalla abdotta a 90 : estensione del gomito, elevazione della scapola e abduzione della spalla In posizione seduta con braccio posto lateralmente sul fianco: elevazione della scapola, abduzione della spalla e rotazione del tronco Compensi da evitare Rotazione esterna In posizione supina con spalla abdotta a 90 : estensione del gomito, abbassamento della scapola e adduzione della spalla In posizione seduta con braccio posto lateralmente sul fianco: abbassamento della scapola, adduzione della spalla e rotazione del tronco FLESSIONE ESTENSIONE ORIZZONTALE È il movimento dell arto superiore nel piano orizzontale attorno ad una successione di assi verticali I movimenti si effettuano non soltanto nella scapoloomerale ma anche nella scapolo-toracica. Posizione di riferimento: arto superiore in abduzione di 90 nel piano frontale L ampiezza totale di questi movimenti arriva fino a

19 Flessione orizzontale Movimenti che combinano la flessione e l adduzione Ampiezza di 140 Fattori limitanti: tensione della parte posteriore della capsula articolare; apposizione di tessuti molli Estensione orizzontale Movimenti che combinano l estensione e l abduzione Ampiezza da 30 a 40 Fattori limitanti: tensione della parte anteriore della capsula articolare, del legamento glenoomerale e delle fibre del muscolo grande pettorale 19

20 Esame articolare flessione estensione orizzontale Paziente seduto con spalla abdotta a 90 ed in rotazione neutra Scapola e tronco stabilizzati Goniometro sul vertice dell acromion, un braccio parallelo al tronco, l altro parallelo all asse longitudinale dell omero Movimenti sostitutivi: rotazione del tronco Esame articolare flessione estensione orizzontale 20

21 Circonduzione La circonduzione combina i movimenti elementari attorno ai tre assi (cono di circonduzione) Articolazione sterno-costo-claveare Articolazione a sella Due gradi di libertà Segmenti: sterno clavicola 21

22 Articolazione sterno-costo-claveare Due assi e due gradi di libertà: Asse 1 corrisponde alla concavità della superficie clavicolare e permette i movimenti della clavicola nel piano orizzontale (protrazione retrazione) Asse 2 corrisponde alla concavità della superficie sterno-costale e permette i movimenti della clavicola nel piano verticale (elevazione-depressione) Esiste anche un movimento di rotazione longitudinale Posizione zero La clavicola è orizzontale, forma con il piano frontale un angolo aperto indietro di circa

23 Elevazione Porta in alto (circa 10 cm) e un po indietro l estremo laterale della clavicola per Quando l estremità laterale della clavicola si innalza, la sua estremità mediale scivola in basso e in fuori Fattori limitanti: tensione del muscolo sotto-claveare legamento costoclaveare muscolo succlavio fascia anteriore della capsula Depressione Porta in basso (circa 3 cm) e leggermente in avanti l estremo laterale della clavicola per 5-10 quando la clavicola si abbassa, l estremità mediale si eleva Fattori limitanti Legamento superiore contatto della clavicola con la faccia superiore della prima costa fasci superiori della capsula 23

24 Protrazione Porta in avanti l estremo laterale della clavicola di (10-12 cm) Fattori limitanti: legamento costoclaveare posteriore, legamento anteriore legamento sternoclaveare posteriore Protrazione retrazione 24

25 Retrazione Porta indietro l estremo laterale della clavicola per (circa 3 cm) Fattori limitanti Tensione: legamento costoclaveare anteriore, legamento posteriore, sternoclaveare anteriore Movimenti di rotazione Esiste anche un terzo movimento, la rotazione longitudinale della clavicola, di ampiezza pari a 30 è una rotazione congiunta durante la rotazione attorno a due assi, questo movimento non avviene mai isolatamente ma sempre combinato ad un altro movimento 25

26 Esame articolare Paziente seduto Si valutano i movimenti della clavicola muovendo passivamente il moncone della spalla (monolateralmente e bilateralmente) verso l alto e il basso, avanti e indietro (vista dall alto sono presenti movimenti di rotazione per che si accompagnano alla flessione del braccio di cui incrementano l ampiezza) Articolazione acromionclaveare Artrodia Nessun grado di libertà Movimenti di scivolamento Segmenti: scapola, clavicola 26

27 Articolazione acromion-claveare Il movimento di rotazione assiale nell articolazione acromion-claveare, (di circa 30 ) si va a sommare ai 30 di rotazione dell articolazione sterno-costoclaveare permettendo un escursione di circa 60 dei movimenti a campana della scapola. Articolazione acromionclaveare Posizione zero Sul piano orizzontale scapola e clavicola formano un angolo aperto medialmente di circa 60 Il margine vertebrale della scapola è perpendicolare alla clavicola Fattori limitanti: nell apertura dell angolo tra clavicola e scapola, tensione del legamento conoide quando si riduce l angolo fra clavicola e scapola, tensione del legamento trapezoide 27

28 Articolazione scapolo-toracica Articolazione anomala o articolazione falsa Segmenti: scapola, torace In posizione anatomica le scapole si dispongono contro il torace, approssimativamente, tra i livelli della seconda e della settima costa; i margini mediali sono paralleli e distano circa 10,16 cm Angolo inferiore alla 7 o 8 spinosa dorsale Estremità interna della spina scapolare corrisponde alla terza spinosa dorsale Posizione zero Sul piano frontale i margini vertebrali sono verticali e paralleli, a 5-6 cm dalle apofisi spinose; Sul piano orizzontale la scapola forma con il piano frontale un angolo di 30 ; Sul piano sagittale è inclinata in avanti di per accompagnare la cifosi dorsale. 28

29 Elevazione Movimento di scorrimento in cui la scapola si muove cranialmente (verso l alto) per 4-6 cm ed è accompagnata da rotazione in fuori Attivamente ottenuta muovendo le spalle in direzione craniale Fattori limitanti elevazione Tensione legamento costoclaveare e coracoclaveare anteriore (o trapezoide) Tensione della parte inferiore della capsula articolare sterno clavicolare Tensione del muscolo succlavio (perché vi è associata anche l elevazione della clavicola), delle fibre inferiori del muscolo trapezio, delle fibre del piccolo pettorale 29

30 Depressione Movimento di scorrimento in cui la scapola si muove caudalmente (verso il basso per 2-3 cm) Attivamente ottenuta muovendo le spalle in direzione caudale Fattori limitanti depressione Tensione dei legamenti interclavicolare (perché si associa alla depressione della clavicola), sterno clavicolare, coracoclaveare posteriore (o conoide del disco articolare Contatto osseo tra la clavicola e la parte superiore della prima costa Tensione delle fibre superiori del muscolo: trapezio, elevatore della scapola 30

31 Esame articolare elevazione depressione Paziente prono o seduto (possibile anche con paziente in decubito laterale, il peso del tronco stabilizza il torace) Attraverso i movimenti dell arto superiore, si porta la scapola in elevazione o depressione, Si misura la distanza in cm tra l apofisi spinosa corrispondente all angolo inferiore della scapola in posizione 0 (dovrebbe essere D8) e l apofisi spinosa corrispondente all angolo inferiore dopo lo spostamento in elevazione o depressione. Abduzione Movimento di scorrimento in cui la scapola si allontana dalla colonna e, seguendo il profilo del torace, assume una posizione posterolaterale in abduzione completa (il margine vertebrale della scapola si allontana dalla linea delle apofisi spinose fino a 15-20cm) Attivamente ottenuta attraverso flessione degli arti superiori a 90 31

32 Fattori limitanti abduzione Tensione dei legamenti coracoclaveare anteriore (o trapezoide perché si associa all elevazione della scapola stessa), sternoclaveare posteriore (perché è associata alla protrazione della clavicola), costoclaveare Tensione del muscolo trapezio e dei romboidi Adduzione Movimento di scorrimento in cui la scapola si sposta verso la colonna vertebrale (il margine vertebrale della scapola si avvicina alle apofisi spinose fino quasi a raggiungerle) Attivamente ottenuta attraverso spalle mosse verso la colonna vertebrale 32

33 Fattori limitanti adduzione Tensione del legamento coracoclaveare (o conoide perché si associa alla depressione della scapola), del legamento costo clavicolare, del legamento sterno clavicolare anteriore (perché associata alla retrazione della clavicola) Tensione dei muscoli piccolo pettorale e dentato anteriore Esame articolare abduzione adduzione Paziente prono o seduto (possibile anche con paziente in decubito laterale, il peso del tronco stabilizza il torace) Attraverso i movimenti del cingolo scapolare si porta la scapola in abduzione e adduzione Si misura la distanza del margine vertebrale, in posizione finale, dalle apofisi spinose 33

34 Rotazione laterale Rotazione laterale o verso l alto: movimento attorno all asse sagittale in cui l angolo inferiore della scapola si sposta lateralmente e la cavità glenoidea cranialmente (verso l alto) L angolo inferiore della scapola va in fuori e in alto Si associa all elevazione della clavicola e alla elevazione della stessa scapola Attivamente ottenuta con sollevamento del braccio in flessione o abduzione Fattori limitanti rotazione laterale Tensione muscolo succlavio Tensione legamento costoclaveare, coracoclaveare anteriore (o trapezoide) 34

35 Rotazione mediale Rotazione mediale o verso il basso: movimento attorno all asse sagittale in cui l angolo inferiore si sposta medialmente e la cavità glenoidea caudalmente (verso il basso) (l angolo inferiore della scapola va in dentro e in alto, il margine vertebrale si inclina di rispetto alla verticale) Si associa alla depressione della clavicola e della scapola stessa Attivamente ottenuta con estensione ed adduzione del braccio Fattori limitanti rotazione mediale Tensione legamento interclaveare, coracoclaveare posteriore (o conoide) 35

36 Movimenti della scapola Inclinazione anteriore: movimento attorno all asse coronale in cui il processo coracoide si muove in direzione anteriore e caudale, mentre l angolo inferiore si sposta in direzione posteriore e craniale (questo movimento si associa all elevazione) Esame articolare Paziente prono o seduto (possibile anche con paziente in decubito laterale, il peso del tronco stabilizza il torace) Le rotazioni in dentro e in fuori si misurano con il goniometro, un braccio del quale coincide con il margine vertebrale della scapola in posizione finale e l altro con la verticale parallela alle apofisi spinose. 36

37 MOVIMENTI DEL MONCONE DELLA SPALLA Anteposizione Retroposizione 37