Programma di Screening Prevenzione Serena per i tumori femminili

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1 Programma di Screening Prevenzione Serena per i tumori femminili Nereo Segnan Direttore Dipartimento Interaziendale di Prevenzione Secondaria dei Tumori Torino

2 Prevenzione Serena Workshop Regionale: Screening del Carcinoma del collo dell utero Nereo Segnan Direttore dipartimento interaziendale di Screening dei tumori CPO Piemonte e AO Città della Salute e della Scienza IARC Senior Visiting Scientist

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4 Gain in protection of cervical cancer with HPV screening: new evidences Guglielmo Ronco, Joakim Dillner, Miriam Elfstrom, Sara Tunesi, Peter JF Snjiders, Marc Arbyn, Henry Kitchener, Clare Gilham, Nereo Segnan, Paolo Giorgi-Rossi, Johannes Berkhof, Julian Peto, Chris JL Meijer for the European HPV RCTs working group

5 Individual data of all 4 RCTs in industrialised countries that published results over two screening rounds pooled. Study Age Primary Test Exper. arm Management HPV+ve women Primary Test Conv. arm Screening interval negatives Management Rounds 2+ # women (ratio) Swedescreen HPV and conv. Cytol. Cytological triage conv. cytol 3 yrs All as conventional round 1 12,527 (1:1) POBASCAM HPV and conv. Cytol. Cytological triage conv. cytol 5 yrs All as experimental round 1 44,489 (1:1) ARTISTIC HPV and LBC Cytological triage LBC 3 yrs As corresponding arm round 1 25,078 (3:1) NTCC Phase1:HPV and LBC Phase 2: stand alone HPV Colposcopy (cytological triage in phase 1 age 25-34) conv. cytol 3 yrs All as conventional round 1 94,730 (1:1)

6 relative incidence of CIN3+ after 1 st round with HPV vs cytology based screening Study DRR (95% CI) Naucler, 2007 HPV best Cytology best 0.53 (0.29, 0.98) Kitchener, (0.28, 0.97) Ronco, 2010* Rijkaart, (0.15, 0.75) 0.39 (0.27, 0.56) Overall (I 2 =0.0%, p=0.681) 0.43 (0.33, 0.56) Detection rate ratio *Age >=35 years Arbyn et al, Vaccine 2012

7 Reduction of CIN3 in HPV arm (after increased detection at the round 1) means that HPV-based screening allows detecting pre-cancers earlier than cytology. Therefore higher probability to treat precancers before invasion, and expected greater efficacy Reduction similar in all RCTs despite different screening protocols

8 176,464 women enrolled Median follow-up 6.5 years 1,214,415 person-years of observation 107 invasive carcinomas identified

9 Pooled analysis of the Swedescreen, POBASCAM, NTCC and ARTISTIC Cumulative incidence of ICC by arm. All recruited women Solid lines:hpv group. Dotted lines: cytology group Pooled RR Overall 0.60 ( ) 2.5 yrs from enrolment 0.79 ( ) >2.5 yrs from enrolment 0.45 ( ) Ronco et al. Lancet 2013 modif.

10 Risk of invasive carcinoma after a negative entry test (HPV- in HPV arm and cytology- in cytology arm) Solid lines: HPV group. Dotted lines: cytology group Pooled RR 0.30 ( ) cytology HPV 3.5 years 5.5 years observations censored 2.5 yrs after CIN (CI ) 36.0 ( ) 4.6 ( ) 8.7 ( ) or CIN3 detection, if any Ronco et al. Lancet 2013 modif.

11 Relative incidence density (RR) of ICC with HPV- vs. cytology-based screening by age at recruitment <30 $ # cases RR 0.98 ( ) 0.36 ( ) 0.64 ( ) 0.68 ( ) p heterogeneity studies 0.0% (p=0.34) 7.2% (p=0.36) 0.0% (p=0.55) 36.5% (p=0.21) $ subjects from POBASCAM and Swedescreen excluded p heterogeneity of HPV effect between age and 35+ : 0.13

12 Conclusioni Screening basato su HPV ha efficacia 60-70% maggiore che citologia (non semplicemente diagnosi anticipata) che citologia nel prevenire Ca invasivi cervice. Effetto su efficacia di usare o no HPV come test primario molto maggiore che variabilità di efficacia (se esistente) tra differenti protocolli con HPV. Al contrario costi maggiori con invio diretto. Quindi raccomandabili HPV da solo come test primario e triage citologico. Inizio screening con HPV raccomandabile a 30 anni Raccomandabili intervalli di 5 anni tra test HPV negativi.

13 Progetto Pilota Donne invitate dal marzo 2010 entro il 30/9/2012 e aderenti entro il 31/12/2012 Centro Invitate Aderenti Invitate Aderenti RR (95%CI) HPV HPV citologia citologia Torino ( ) (51.1%) (49.9%) Detection Rate di lesioni di alto grado confermate istologicamente Periodo 1 (dall inizio del reclutamento (marzo 2010) ad aprile 2011 incluso) Detection Rate di CIN2+ RR Braccio citologia Braccio HPV ( ) Citologia in braccio HPV ( )

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15 DGR del 23/4/2013 delibera di..... modificare l Allegato A della D.G.R. n del riguardante il protocollo dello screening della cervice uterina, introducendo il test per la ricerca del DNA di Papilloma virus umano (HPV) come test primario per lo screening della cervice uterina per le donne anni,... prevedere l introduzione graduale del test su tutto il territorio regionale entro 5 anni, dalla data di pubblicazione del presente atto;... centralizzare le letture dei test HPV e della citologia di secondo livello in due centri regionali, di cui uno è individuato nel Centro Unificato Screening Cervico-Vaginale dell Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio S. Giovanni Battista Antica Sede via Cavour 31 Torino ed il secondo sarà individuato con successivo provvedimento della Giunta regionale, tenuto conto dell organizzazione dei Dipartimenti di Screening articolati sul territorio regionale e di quanto disposto dal Piano Socio-Sanitario regionale vigente, in particolare per quanto riguarda la riorganizzazione della rete ospedaliera;

16 DGR del 23/4/2013 delibera di.. o modificare l allegato B della D.G.R. n del , adeguando la tariffa per le donne sottoposte a screening con HPV; la tariffa pari ad euro 36,30 andrà così suddivisa: esecuzione del prelievo: 21,02 % pari ad euro 7,63 lettura del test HPV (incluse ripetizioni): 44,63 % pari ad euro16,2 triage citologico: 2,20 % pari ad euro 0,8 richiami secondo livello: 11,13% pari ad euro 4,04 gestione e valutazione: 21,02 % pari ad euro7,63 La tariffa per donna sottoposta a screening con Pap test rimane invariata.

17 Allegato DGR del 23/4/2013 Lo screening basato sul test per l HPV come test primario di screening secondo i protocollo descritti si applica a donne di età dai 30 ai 64 anni, con intervalli quinquennali tra round di screening. Per le donne di età inferiore a 30 anni verrà utilizzata la citologia come test primario ad intervalli triennali. In questa fascia di età verrà applicato sperimentalmente in alcune aree l utilizzo del test HPV ad intervalli quinquennali come pre-test di screening Il test HPV è l unico test primario. La citologia verrà utilizzata come sistema di triage delle donne HPV positive ma è escluso il suo utilizzo sistematico come test primario assieme al test HPV. Dovranno essere utilizzati test per la presenza di DNA di tipi oncogeni (Gruppo A IARC) di papilloma virus umano, validati in base alla sensibilità e specificità clinica trasversali, secondo le indicazioni internazionali (Meijer et al. Int J. Cancer 2009;124: e, da quando saranno disponibili, le European Guidelines for quality assurance in cervical cancer screening).

18 Allegato DGR del 23/4/2013 Colposcopia e biopsia Durante la colposcopia verrà fatto un prelievo citologico verranno eseguite biopsie di tutte le aree colposcopicamente sospette. Nel caso vengano individuate lesioni con diagnosi istologica di CIN2 o più verrà indicato trattamento. Nel caso vengano individuate lesioni con diagnosi istologica di CIN1 verrà indicato follow-up colposcopico. Nel caso non vengano fatte diagnosi istologiche di CIN, per le donne inviate con citologia ASC-US o più verranno seguite le linee-guida formulate nel documento Utilizzo del test HPV- hr nel triage delle ASC-US, delle L-SIL in donne con più di 35 anni, nel followup delle donne con citologia ASC-US+ dopo un approfondimento di secondo livello negativo per CIN2+ e nel follow-up dopo trattamento delle lesioni CIN2-3: aggiornamento GISCi, Firenze, In ogni caso, in occasione di eventuale ripetizione della colposcopia in caso siano trascorsi almeno 9 mesi dal test HPV precedente, verrà eseguito nuovo test HPV che verrà utilizzato ai fini del follow-up post colposcopico descritto sotto. Quando il colposcopista non riterrà necessarie ulteriori colposcopie di controllo alle donne inizialmente HPV positive verrà indicato follow-up post-colposcopico. Tuttavia, le donne che hanno già avuto due test HPV negativi consecutivi a distanza di almeno 9 mesi durante le colposcopie verranno inviate a nuovo round.

19 Allegato DGR del 23/4/2013 Prelievo per HPV e citologia Test HPV negativo Invio a nuovo round Esecuzione test HPV Citologia Normale o Modificazioni reattive Invito a 1 anno per nuovo test HPV Test HPV positivo Colorazione e lettura citologia Citologia ASC-US+ o inadeguata Test HPV negativo Test HPV positivo Invio a colposcopia

20 Test HPV, citologici di primo livello e totale prelievi attesi per anno e dipartimento. DIP.TO HPV Pap test tot prelievi HPV Pap test tot prelievi HPV Pap test tot prelievi HPV Pap test tot prelievi HPV Pap test tot prelievi HPV Pap test tot prelievi HPV Pap test tot prelievi HPV Pap test tot prelievi HPV Pap test tot prelievi

21 Numero atteso di test HPV per centro ed anno No test HPV Anni dal 2013 CENTRO1 CENTRO2

22 Numero atteso di citologici primari per anno e dipartimento No test DIP1 DIP2 DIP3 DIP4 DIP5 DIP6 DIP7 DIP8 DIP ANNO 2013 ANNO 2014 ANNO 2015 ANNO 2016 ANNO 2017 ANNO 2018 ANNO 2019 ANNO 2020 ANNO 2021 Anno

23 Riconversione

24 Riferimenti normativi Divieto di prescrizione ed erogazione nel canale ambulatoriale di mammografie, pap test, sigmoidoscopie e test per la ricerca di sangue occulto nelle feci a fini di prevenzione in qualsiasi fascia di età

25 Screening cervice uterina - Riconversione pap test ambulatoriali ed esami screening (pap test, HPV) Regione Piemonte screening ambul ambul screening TOTALE

26 Punti cruciali screening basato su test HPV in Piemonte Donne di età anni (25-30 citologia) Intervalli di 5 anni per le donne con test di screening negativo Solo test HPV come test primario di screening Triage citologico

27 PROGRESSIONE Ogni Dipartimento parte indipendentemente ma tutto insieme Invitate a fare HPV: 1 anno 40% 2 anno 50% 3 anno 60% Assegnazione individuale casuale Donne che fanno l ultimo test entro programma organizzato (in base all età) tutte invitate a fare HPV Da 4 anno invitate tutte a fare HPV. Donne non aderenti ad invito per HPV reinvitate dopo 2 anni.

28 Numero atteso di test HPV per centro ed anno No test HPV Anni dal 2013 CENTRO1 CENTRO2

29 Prelievi previsti per anno e dipartimento DIP1 DIP2 DIP3 DIP4 DIP5 DIP6 DIP7 DIP8 DIP anno 2013 anno 2014 anno 2015 anno 2016 anno 2017 anno 2018 anno 2019 anno 2020 anno 2021

30 Numero atteso di citologici primari per anno e dipartimento No test DIP1 DIP2 DIP3 DIP4 DIP5 DIP6 DIP7 DIP8 DIP ANNO 2013 ANNO 2014 ANNO 2015 ANNO 2016 ANNO 2017 ANNO 2018 ANNO 2019 ANNO 2020 ANNO 2021 Anno

31 Azioni in corso Gara appalto strumentazione e kit per test HPV (Torino per Regione). Svolta. Assegnata Quiagen (HC2) ~5 euro/test. Elevata automazione. Sistema informatico. Utilizza sistema già attivo a Torino per progetto pilota. Modifiche: Sistema inviti (vedi progressione) Gestione prelievi (no più consenso informato; uso citologia liquida codice a barre) Interfaccia con sistemi automatizzati di lettura Formazione e comunicazione: vedi relazione