CARDIOPATIA ISCHEMICA. Aneurisma Una conseguenza diretta del rimodellamento ventricolare è lo sviluppo di aneurisma ventricolare.

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1 1 Complicanze dell infarto miocardio acuto CARDIOPATIA ISCHEMICA Aneurisma Una conseguenza diretta del rimodellamento ventricolare è lo sviluppo di aneurisma ventricolare. Fisiopatologia Tessuto fibroso cicatriziale che si sviluppa in circa 1 mese dopo l infarto Aneurismi precoci (7-10 giorni dopo l infarto) sono costituiti essenzialmente da muscolo necrotico e perciò non sono veri aneurismi Il pericardio sovrastante è in genere aderente Trombosi murali in circa il 50%, ma raramente producono embolizzazione Calcificazioni di trombi e/o del pericardio sono comuni Localizzazione Antero-laterale 85% Posteriore 5-10% Laterale < 5% Importante è la diagnosi differenziale con lo pseudoaneurisma. Aneurisma: un area cicatriziale della parete ventricolare conseguente ad infarto miocardico, espansa e ben delimitata, discinetica in sistole Pseudoaneurisma: è un falso aneurisma che deriva da una rottura della parete libera ventricolare, contenuta dal pericardio viscerale e parietale che si fondono Tale diagnosi differenziale non è sempre agevole. In genere lo pseudoaneurisma presenta un colletto più stretto rispetto al diametro maggiore della cavità aneurismatica, mentre l aneurisma vero presenta un colletto più largo.

2 2 Trombosi Incidenza 20-40% degli infarti anteriori; raro (< 1%) negli infarti inferiori In genere si sviluppa entro 2 settimane dall infarto Caratteristiche (riconoscibili all esame ecocardiografico) Morfologia: murali: piatto, con margine concavo, che segue la curvatura della parete protrudenti: aggettanti in cavità, con margine convesso rispetto alla curvatura della parete Mobilità: Dimensioni Ecogenicità Figura 1: trombosi apicale aggettante (a destra) e stratificata (a sinistra) Alto rischio emboligeno aggettanti, margine convesso base impianto stretta mobili grandi dimensioni tessitura disomogenea Valutazione del rischio embolico Basso rischio emboligeno stratificati, margine concavo base impianto larga non mobili piccole dimensioni tessitura stratificata La diagnosi differenziale della trombosi intraventricolare è a volte difficile nei confronti di falsi tendini o in condizioni di ricca trabecolatura apicale.

3 3 Rottura di parete libera Questa è la complicanza più drammatica dell infarto miocardio. Spesso l unico rilievo ecocardiografico è la presenza di versamento pericardico: l assottigliamento della zona infartuate può essere evedente, ma è del tutto aspecifico. Rarissimamente si può evidenziare la breccia della parete miocardia. Si riconoscono 3 tipi di rottura di parete (figura 1): Tipo I: fessura attraverso una parete infartuata di normale spessore, precoce dopo l IMA (< 24 ore), in genere nella parete anteriore; incidenza. 0.3% 0.5% (più frequente nei pazienti trmbolisati). Tipo II: meno frequente del I, localizzata perdita di miocardio per erosione parietale fino all endocardio. In genere IMA inferoposteriori. Tipo III: in corso di marcata espansione dell infarto, con assottigliamento e dilatazione della parete. In genere IMA anteriori, tardivamente (>24-48 ore dall esordio). Figura 2: diversi tipi di rottura di cuore

4 4 Rottura del setto interventricolare Incidenza:2% di tutti gli infarti miocarditi acuti, generalmente 2-3 giorni dall esordio, ma possibile fino a 2 settimane dopo l IMA.

5 5 Rottura muscolo papillare In un paziente con infarto miocardio e grave compromissione emodinamia, un aspetto di marcata ipercinesia ventricolare, anche in assenza di chiare immagini riferibili a rottura di papillare, deve far sospettare un insufficienza mitralica rilevante. Spesso l evidenza della rottura del muscolo avviene con l ecocardiogramma transesofageo. Ricordo che mentre nelle patologie valvolari (mixomatosi) la rottura riguarda l apparato cordale, la forma ischemica interessa il muscolo papillare. Caratteristiche della rottura di muscolo papillare Incidenza 1% (prevalenza IMA inferiori) 2-7 giorni dall esordio dell IMA Parziale: uno dei capi muscolari Totale: tutto il muscolo papillare Versamento pericardico Il versamento pericardico è un riscontro frequente dopo infarto miocardio con una incidenza del 24-43%, ma spesso privo di qualsiasi rilevanza clinica. Nel 5% degli infarti è presente una pericardite in fase acuta (cioè la concomitanza di versamento pericardico e sintomatologia suggestiva). In rari casi, la presenza di un versamento pericardico in fase acuta può essere la spia di una rottura di cuore, ma in quest ottica, il suo riscontro, anche se molto sensibile, è assolutamente aspecifico. A parte è da considerarsi la S. di Dressler che si sviluppa più tardivamente, a 2-10 settimane dall esordio dell IMA.