rispetto alle metodiche tradizionali, di permettere la diretta visualizzazione del target nervoso, dei tessuti circostanti e della diffusione dell

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2 L anestesia loco-regionale ecoguidata offre l indiscutibile vantaggio, L anestesia loco-regionale ecoguidata offre l indiscutibile vantaggio, rispetto alle metodiche tradizionali, di permettere la diretta visualizzazione del target nervoso, dei tessuti circostanti e della diffusione dell anestetico locale. Un auspicabile conseguenza è stata l incremento della sicurezza per i pazienti.

3 Causa la bassa incidenza delle 4 maggiori complicanze correlate Causa la bassa incidenza delle 4 maggiori complicanze correlate all anestesia loco-regionale, dimostrare la superiorità delle metodiche eco-guidate in termini di sicurezza è comunque difficile.

4 Nella maggior parte dei casi, le complicanze correlate all anestesia Nella maggior parte dei casi, le complicanze correlate all anestesia loco-regionale conseguono ad una non corretta localizzazione della punta dell ago. L accuratezza nel localizzare la punta dell ago migliora con la competenza dell operatore (livello IIa di evidenza), ma rimane una sfida. L uso di simulatori può favorire l apprendimento della tecnica (livello IIa di evidenza).

5 Il danno neurologico ha un incidenza estremamente bassa (2-4: Il danno neurologico ha un incidenza estremamente bassa (2-4: il persistente) indipendentemente dalla metodica utilizzata (livello III di evidenza); è pertanto difficile strutturare studi per dimostrare in modo statisticamente significativo la superiorità di una metodica rispetto ad un altra.

6 Nonostante l uso delle metodiche ecoguidate, in letteratura sono Nonostante l uso delle metodiche ecoguidate, in letteratura sono comparse numerose segnalazioni riguardo l involontaria iniezione intraneurale con conseguente danno neurologico in alcuni casi.

7 L accuratezza diagnostica ecografica nel discriminare una iniezione L accuratezza diagnostica ecografica nel discriminare una iniezione intraneurale rispetto ad una extraneurale di minimi volumi di liquido, è dimostrato essere altamente specifica e sensibile in mani esperte.

8 Il nerve swelling è visibile e misurabile ecograficamente dopo Il nerve swelling è visibile e misurabile ecograficamente dopo iniezione intraneurale di un basso volume (1ml) di liquido. Al contrario, la risposta motoria alla stimolazione elettrica si è rivelata poco sensibile.

9 La parestesia intesa come precoce identificazione della puntura di un La parestesia intesa come precoce identificazione della puntura di un nervo, si è dimostrata scarsamente sensibile (solo il 38% degli eventi identificati).

10 Il danno nervoso conseguente a procedure di anestesia periferica è la Il danno nervoso conseguente a procedure di anestesia periferica è la sommatoria di tre meccanismi. Il danno traumatico diretto ago-correlato; il danno ischemico conseguente ad una elevata pressione di iniezione; il danno chimico da anestetico tempo e concentrazione dipendente.

11 Per fortuna, l inserzione di un ago a tutto spessore ad esempio nel Per fortuna, l inserzione di un ago a tutto spessore ad esempio nel nervo sciatico umano causa un trauma diretto solo nel 3,2% dei fascicoli presenti.

12 Questo consegue al fatto che, in base al tipo di nervo, l area occupata Questo consegue al fatto che, in base al tipo di nervo, l area occupata dai fascicoli può variare da un massimo del 70% fino ad un minimo del 30%.

13 L iniezione intrafascicolare necessita di una pressione di iniezione L iniezione intrafascicolare necessita di una pressione di iniezione superiore (>15psi) a quella interfascicolare, ed è associata ad un danno maggiore della fibra nervosa (livello IIa di evidenza).

14 L importanza clinica del danno nervoso conseguente a procedure di L importanza clinica del danno nervoso conseguente a procedure di anestesia periferica dipende dalla gravità di interruzione dell integrità della fibra nervosa. (livello IIa di evidenza).

15 Fortunatamente la maggior parte delle lesione nervose conseguenti a Fortunatamente la maggior parte delle lesione nervose conseguenti a procedure di anestesia periferica sono di grado I della classificazione di Sunderland, pertanto tendono a risolversi spontaneamente.

16 Le metodiche ecoguidate non eliminano completamente il rischio di Le metodiche ecoguidate non eliminano completamente il rischio di LAST; si consiglia di utilizzare in contemporanea altre modalità di prevenzione e diagnosi (grado B di raccomandazione).

17 In ogni caso si consiglia di utilizzare la minima dose efficace di anestetico.

18 Anche il blocco sovraclaveare ecoguidato è a rischio di HDP. (da 0 a Anche il blocco sovraclaveare ecoguidato è a rischio di HDP. (da 0 a 34%). Essendo imprevedibile l incidenza di HDP, si raccomanda cautela in pz con una diminuzione della funzione polmonare superiore al 25% (grado C di raccomandazione).

19 L uso di metodiche ecoguidate non eliminano il rischio di paralisi L uso di metodiche ecoguidate non eliminano il rischio di paralisi emidiaframmatica, che può risultare clinicamente significativa in pz con ridotta riserva respiratoria.

20 Un a paralisi emidiaframmatica può essere diagnosticata mediante Un a paralisi emidiaframmatica può essere diagnosticata mediante scansione ecografica M-mode sottocostale; si evidenzia l assenza delle escursioni diaframmatiche fasiche con gli atti respiratori.

21 Stabilire l incidenza di pneumotarace a seguito di blocco sovraclaveare Stabilire l incidenza di pneumotarace a seguito di blocco sovraclaveare ecoguidato è, come per altre rare complicanze, difficile. L approccio ecoguidato non elimina tale rischio.

22 L angolo di insonazione dell ago ne influenza la visibilità, che migliora L angolo di insonazione dell ago ne influenza la visibilità, che migliora sopra i 55.

23 Quando non è possibile aumentare l angolo di incidenza tra echi e ago, Quando non è possibile aumentare l angolo di incidenza tra echi e ago, si può variare la pressione esercitata su un lato della sonda ottenendo il medesimo risultato (heel-in maneuver).

24 L orientamento dell ago con il bisello rivolto verso la sonda ne migliora L orientamento dell ago con il bisello rivolto verso la sonda ne migliora la visibilità.

25 Un pneumotorace può essere diagnosticato mediante scansione Un pneumotorace può essere diagnosticato mediante scansione ecografica M-mode a livello della 2-3 costa sulla linea emiclaveare. L assenza del pleural-sliding genera un laminar-pattern sopra e sotto la linea pleurica (stratosphere sign). In caso contrario è visibile un laminar-pattern sopra la linea pleurica e un granular-pattern sotto la linea pleurica (seashore sign).