GONFIORI. Fisiopatologia Edemi

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1 Fisiopatologia Edemi La logica che viene fornita dalla Patologia Generale e dalla Fisiopatologia è quella che aiuta molto nella comprensione della malattia; Perché da una parte il 99% dei pazienti avrà quelle 4 o 5 malattie mentre dall alta ogni paziente è un po diverso dall altro. Un mio conoscente di 30 anni qualche settimana fa aveva una temperatura corporea di 37.4 da un paio di settimane; prima si pensava fosse una influenza, poi dato che questa influenza non passava gli avevo fatto fare la conta dei globuli bianchi e un emocromo (vedremo in seguito che in base al tipo di globuli bianchi che sono aumentati nel sangue uno si rende conto se si tratta di una patologia virale o batterica). L emocromo di questo paziente è risultato normalissimo, quindi mi sono consultato con un mio collega che fa il pediatra che mi ha detto che in questo caso l unico esame interessante può essere l esame della velocità di retrosedimentazione, infatti in questo caso neanche la proteina C reattiva può essere adatta. GONFIORI Tutti sapete che esiste la pressione osmotica; Quali sono i fattori che la regolano? L osmolarità dei liquidi extracellulari è determinata per il 90/95 % dal Na +. Indirettamente il Na + controlla l osmolarità dei liquidi intracellulari, che sono in equilibrio con quelli extracellulari (il Na + nella cellula è presente a basse concentrazioni). Quando la concentrazione del Na + aumenta vengono stimolati osmocettori ipotalamici che rilasciano ADH che fa aumentare la permeabilità all H2O dei dotti collettori. Abbiamo ritenzione H2O ma non di Na + da parte del rene, mentre quando la concentrazione di Na + si riduce avvien l effetto opposto. Quindi questo ormone trattiene l acqua ma continua a perdere il Na +. Es. se una persona mangia un pacco di patatine PAI, immediatamente aumenta la sodiemia e quindi la press Osmotica, aumenta la secrezione Ipotalamica di ADH, viene trattenuta l acqua e viene ripristinata al pressione Osmotica. Una altro ormone importante è l aldosterone che esercita un ruolo modesto nel regolare la concentrazione plasmatica e poi quella extracellulare di Na +. Quindi l Aldosterone determina la ritenzione di Na + e ne blocca l eliminazione, aumentandone la concentrazione nel plasma. Ogni aumento della sodiemia provoca la secrezione dell Ormone Antidiuretico che ha un effetto opposto all aldosterone. Tutto ciò avviene con variazioni della Volemia, che è la quantità di sangue presente nel corpo, perché se il rene ha la possibilità di trattenere o il Na + o l acqua, per mantenere equilibrata la pressione osmotica, aumenterà sicuramente la quantità di liquidi presenti nel nostro organismo, infatti l antidiuretico trattenendo i liquidi nel nostro organismo farà aumentare quelli circolanti. Una volta che aumenta la secrezione di ormone antidiuretico aumenta anche la volemia e aumenterà il flusso renale, che sarà adatto a eliminare sia l acqua che il Na + nelle giuste quantità in modo da riportare la volemia a livelli normali. Pagina 1

2 L aumento del sodio porta all aumento dell acqua, all ipervolemia, quindi aumento della pressione arteriosa, aumento dell escrezione urinaria di Na + e di acqua. Alcune definizioni : MEMBRANA PALSMATICA = separa gli spazi intracellulare dall extracellulare. Solo acqua e sostanze Liposolubili riescono a passare dalla membrana plasmatica, mentre non possono passare le proteine,gli ioni, gli zuccheri e gli aminoacidi. PARETE VASALE = E assolutamente impermeabile alla proteine a meno di condizioni particolarissime, mentre possono passare l acqua e le molecole Idrofiliche. Ha la stessa composizione del plasma e dei liquidi interstiziali per quanto riguarda i soluti a basso peso molecolare. FILTRATO GLOMERULARE = caratteristiche simili a quelle del liquido interstiziale. Tuttavia in quest ultimo è presente una certa quantità di proteine che derivano dalle cellule. Le proteine non passano dal sangue allo spazio extravasale solo che alcune passano poiché sono rilasciate dalle cellule dei diversi tessuti, e rappresentano la componente proteica del liquido interstiziale. Il fegato e la milza presentano una maggiore permeabilità capillare alla proteine e alle cellule rispetto agli altri distretti e simili caratteristiche le troviamo anche nel midollo Osseo; Tutto quello che abbiamo detto sino a ora sulla permeabilità dei capillari non vale in questi organi. Per cui una certa quantità di proteine si ritrova nello spazio interstiziale a livello del fegato e questo ci darà ragione di una caratteristica dei trasudati che troviamo a livello peritoneale. DISTRIBUZIONE H2O NEL NOSTRO ORGANISMO ADULTI 40 L (57% del peso) ACQUA INTACELL = 27 L (77%) NEONATI 7 L (40% del peso) ACQUA EXTRACELL = 13 L (33%) OBESI (45% del peso) PLASMA 3 L SP. INTERSTIZ. 2 L PLASMA 3 L SANGUE = 5 L GL ROSSI 2 L URINE FECI E SUDORE 700 = PESPIRATIO INSENSIBILIS (cute o apparato respiratorio) 2300 (2.3 L) Una cosa importante da ricordare è che nel lattante che ha il 70% del peso rappresentato dall acqua, patologie come la gastroenterite possono diventare drammatiche, infatti può andare in collasso molto grave, che può diventare mortale. Pagina 2

3 Se noi abbiamo un paziente che non può essere alimentato in modo normale dobbiamo assicurargli un innesto di liquidi pari a 2300 ml. SCAMBI INTERSTIZIALI Vediamo gli scambi interstiziali tra i meccanismi che sottendono alla classificazione dei diversi tipi di gonfiore (EDEMI) : al di la di vedere i loro valori, è importante capire le varie pressioni che regolano gli scambi interstiziali. PRESS. IDROSTATICA CAPILLARE PRESS. IDROSTATICA INTERSTIZIALE PRESS. ONCOTICA PLASMATICA PRESS. ONCOTICA INTERSTIZIALE ESTREMITA ARTERIOSA PRESS. IDROSTAT CAPILLARE MEDIA ESTREMITA VENOSA BILANCIO + 8,3 + 0,3-6,7 1,7/3,5 ml/min PRESSIONE IDROSTATICA CAPILLARE = pressione fisica dell acqua, essa sarà maggiore a livello del piede che a livello della testa. E praticamente il peso dell Acqua, vedendo il grafico sopra vediamo che è una pressione positiva, una pressione che spinge in avanti, e vediamo che all estremità venosa diminuisce poiché i capillari sono privi di parete muscolare. PRESSIONE IDROSTATICA INTERSTIZIALE = anche l Interstizio offre un suo meccanismo di spinta, che è sempre positiva e spinge il liquido verso fuori. L interstizio con questa pressione riesce a risucchiare il liquido dal capillare e a mandarlo verso fuori; questa pressione è dovuta ai capillari linfatici che aspirano il liquido. PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA = e dovuta alle proteine, si riferisce alla concentrazione di proteine nel plasma (7 g /100ml) ed è mantenuta dall albumina. In caso di difetti di produzione dell albumina da parte del fegato la press oncotica cadrà. Siccome le proteine non passano la pressione oncotica e opposta a quella idrostatica, ovvero aspira liquido dall interstizio al capillare. Minime variazioni di concentrazione delle proteine nel plasma possono attuare importanti alterazioni in questi scambi. Pagina 3

4 PRESSIONE ONCOTICA INTERSTIZIALE = E dovuta alle proteine dell interstizio che sono rilasciate dalle cellule e in questo modo viene mantenuto un minimo di press oncotica interstiziale. Infatti essendo un valore basso si può opporre molto poco alla press Oncotica plasmatica ma ci sono situazioni in cui la press interstiziale aumenta e quella plasmatica diminuisce e avremo un eccessivo passaggio di liquido all esterno, un EDEMA. L ultima riga della nostra tabella fa un bilancio delle pressioni (che da + 8,3 dell estremità arteriosa arriva a -6,7 dell estremità venosa) ci spiega perché nel capillare arterioso il liquido tende a trasudare all esterno mentre in quello venoso tende a ritornare all interno. Questo ci assicura uno scambio continuo di materiali, glucidi, aminoacidi, sali ecc. tra il sangue e l interstizio. EDEMI In base a tutte queste pressioni possiamo spiegarci gli edemi, che in genere sono raccolte di liquido nello spazio interstiziale. 1) EDEMA IDROSTATICO = Per ostacolo del deflusso venoso. Perché può aumentare la pressione Idrostatica nel capillare? Non aumenta quando aumenta quella arteriosa, quindi gli individui Ipertesi non hanno gonfiori. Aumenta perché il sangue non viene drenato, non viene portato via dalle vene. Quindi non è l estremità arteriosa che ma l estremità venosa che aumenta e arriva a diventare + 15/+20/+25. Per quale motivo non sarà mai la press arteriosa a far aumentare la pressione Idrostatica Capillare? Perchè la pressione arteriosa è mantenuta dal tono arteriolare, infatti sono la arteriole a contrarsi e a far aumentare la pressione sanguigna, riducendo il letto circolatorio ma contestualmente proteggono il capillare comportandosi da sfintere. Queste sono le possibilità di aumento della pressione idrostatica dalla parte venosa del capillare : a) SCOMPENSO CARDIACO = La maggior parte delle persone che hanno i piedi gonfi hanno uno scompenso cardiaco. Perché se la pompa cardiaca funziona male il sangue si accumula nelle vene,aumenta la pressione del sangue nelle vene e si trasmette fino ai capillari,diminuendo quindi il deflusso del sangue. b) TROMBI VENOSI = Vena chiusa da un coagulo, quindi persone che hanno flebiti o trombosi per esempio ad una gamba avranno gonfiori ai piedi. c) COMPRESSIONE VENOSA = Oltre alla possibilità di una ostruzione interna nel caso di un coagulo, le vene possono essere compresse anche dall esterno, per un tumore ad esempio, con accumuli di sangue e aumento della pressione a monte della compressione. Per esempio l edema a mantellina che è un tumore del mediastino, ha come primo segno premonitore il fatto di non riuscire a chiudersi la camicia. d) INSUFFICIENZA VENOSA = E una incontinenza delle valvole venose, che viene anche chiamata sindrome post-flebitica. Una incontinenza delle valvole venose è dovuta ad una infiammazione delle vene, con l alterazione della parete venosa e delle valvole. Quindi in posizione eretta non funzionando le Pagina 4

5 valvole tutta al colonna di sangue va a pesare sul piede procurando gonfiore. Alcune di queste patologie possono essere ereditarie. Tipicamente quando si parla di gonfiori la valvola più importante è quella dell ostio Safeno- Femorale, che protegge tutta la vena safena che drena il sangue della superficie dell arto inferiore; al di sopra di essa non ci sono più valvole e in caso di sfondamento o di lacerazione il sangue filtrerà sulla valvola successiva e poi sulla successiva fino ad avere le vene varicose (al di sopra abbiamo una colonna di 50 cm di sangue). Se invece si sfonda una valvola di vene profonde come la femorale non si vedrà nulla all esterno essendo coperte dai muscoli. Tipicamente queste varici essenziali colpiscono la gamba sinistra colpiscono prima la gamba sinistra e nella maggior parte dei casi colpiscono le donne. Se si ha una tendenza ad avere queste varici essenziali (su base genetica) esse possono manifestarsi durante variazioni ormonali, peggiorano durante la gravidanza e regrediscono alla fine dei essa. Infatti sappiamo che tutto il complesso di variazioni ormonali al livello degli ormoni sessuali è polarizzato alla gravidanza e sappiamo bene che durante la gravidanza abbiamo un fenomeno quasi straordinario, ovvero lo slargamento del bacino, delle ossa pubiche permesso da una induzione alla lassità di alcuni tessuti di sostegno da parte degli ormoni che si ripercuote anche in una incontinenza valvolare. 2) EDEMA IPOPROTEICO = Riduzione pressione osmotica plasmatica Quando avviene l edema ipoproteico? a) NEFROSI = particolare modo del rene di alterarsi e fa si che il rene non trattenga più le proteine; Avevamo visto come i capillari siano impermeabili alle proteine, nella nefrosi abbiamo un alterazione dell apparato glomerulare e le proteine passano nelle urine. Con la perdita di proteine nelle urine diminuirà la pressione osmotica del plasma e si manifesteranno gli edemi. Questo è un particolare tipo di Insufficienza Renale secondario a infiammazione (per le sindromi autoimmuni) b) IPOALIMENTAZIONE O EDEMA DA FAME = Il fegato non può produrre proteine e si hanno edemi periferici e trasudazione a livello peritoneale e delle anse intestinali. c) USTIONI GRAVI = Quindi perdita di albumina nelle zone interessate. L ustione provoca la scottatura e quindi la bolla che contiene proteine. Perché la lesione fisica da caldo, provoca alterazioni endoteliali, alterazioni fisiopatologiche che fanno passare più proteine. Tenendo conto di questa perdita di proteine nei territori ustionati si da al paziente al soluzione fisiologica e albumina. d) INSUFFICIENZA EPATICA = riduzione di albumina nel plasma per difetto di produzione da parte del fegato. Pagina 5

6 3) EDEMA TOSSICO INFIAMMATORIO = Aumentata permeabilità alle proteine, infatti una delle caratteristiche del fenomeno infiammatorio è proprio l aumentata permeabilità alle proteine. Il famoso TUMOR (gonfiore) dell infiammazione si riferisce proprio a questo. Tutto l equilibrio pressorio salta quindi, poiché la pressione osmotica interstiziale aumenta per la fuoriuscita di proteine e diminuisce il divario tra la pressione colliodosmotica interna al capillare rispetto a quella esterna. Può essere provocato da : a) tossine batteriche b) mediatori infiammatori vasoattivi come l istamina e la bradichinina nei focolai infiammatori 4) EDEMA LINFATICO = Alterazioni del flusso linfatico a) LINFOANGITE = infiammazione dei vasi linfatici, per esempio in caso di infezione quando i vasi linfatici accompagnano il fenomeno infiammatorio. b) LINFOADENITE = infiammazione delle linfoghiandole in infezioni che durano più a lungo abbiamo che oltre alla partecipazione dei vasi linfatici, viene meno il drenaggio Linfatico. c) LINFOADENECTOMIA CHIRURGICA = quando il chirurgo toglie un linfonodo quando si ha il sospetto che possa essere stato infiltrato da cellule neoplastiche, è chiaro che toglie una via di deflusso della linfa, e quindi avremo una probabilità di gonfiore a monte di quella ghiandola linfatica. La cosa più frequente è che in occasione di una mastectomia mammellare, oltre alla mammella vengano tolti i linfonodi ascellari che però drenano alche il braccio per un certo periodo si potrà avere un temporaneo gonfiore la braccio. d) ELEFANTIASI = può derivare da due possibilità : o dalla Filariosi (filaria Bankroftik????), che è un vermetto che si trova nelle risaie, nei paesi tropicali e si localizza tipicamente nelle ghiandole linfatiche e da luogo a una tale stasi linfatica che l arto viene definito elefantiasico (come quello di un elefante, in cui non si riconosce il piede dalla gamba per il gonfiore dovuto al riempimento delle ghiandole da parte di questi filarie; è molto difficile da far regredire). Oppure nella sindrome post-flebitica se è molto grave e perdura nel tempo produce anche un accumulo di prodotti tossici e anche infiammatori in territori non ben drenati dalle vene. Questo può procurare anche una linfangite periferica che aggiunge il gonfiore linfatico a quello venoso e l arto risulta cronicamente gonfiore e tende all elefantiasi. e) GRANULOMI = bisogna considerare anche la possibilità anche che le malattie granulomatose croniche dovute per lo più a parassiti possano provocare linfangiti. Pagina 6

7 f) IPERVOLEMIA = Vi è anche la possibilità di un gonfiore causato da infusione venosa rapida, per esempio una flebo iniettata a velocità sostenuta, il paziente può sviluppare un edema da Ipervolemia. g) EDEMA ANGIONEUROTICO = e caratteristico, ed è capitato mangiando fuori il pesce con un amico, è dovuto fondamentalmente alla serotonina o 5 idrossi-tripatmina che induce la secrezione di bradichinina che a sua volta è un mediatore dell aumento della permeabilità vasale. La sua caratteristica è che viene al volto e alle spalle ed è considerata un tipo di allergia su base familiare. Pagina 7