ISTANZA DI CHIAMATA DI TERZI NELLA MEDIAZIONE 1

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1 Procedimento n. a cura della Segreteria ISTANZA DI CHIAMATA DI TERZI NELLA MEDIAZIONE 1 IL/I SOTTOSCRITTO/I 1) (Nome e cognome) 2) (Nome e cognome) 3) (Nome e cognome) 1 Si vedano le istruzioni per la compilazione e l invio del modulo riportate in calce pag. 1

2 4) (Nome e cognome) 5) (Nome e cognome) 6) (Nome e cognome) pag. 2

3 In qualità di parti della Mediazione n. presso Promeco tra (almeno una parte istante) e (almeno una parte chiamata) Dichiara/Dichiarano di volere chiamare uno o più terzi in Mediazione IN MATERIA DI contratti assicurativi, bancari, finanziari risarcimento del danno derivante da responsabilità medica risarcimento del danno derivante da circolazione di veicoli e natanti risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità divisione successioni ereditarie patti di famiglia locazione comodato affitto d azienda condominio diritti reali altro (specificare la materia) per le seguenti ragioni: e precisamente (nome e cognome per le persone fisiche; denominazione per le persone giuridiche): (1) (2) (3) (4) (5) (6) pag. 3

4 VALORE INDICATIVO DELLA LITE a seguito della chiamata dei terzi (ai soli fini della determinazione dell indennità) indeterminabile CRITERI DI DETERMINAZIONE DEL VALORE DELLA LITE (se non già specificati sopra) Allega/Allegano in copia la seguente documentazione: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) e dà/danno il consenso alla esibizione, all estrazione di copia e al rilascio alle parte che ne facessero richiesta della documentazione depositata con la presente istanza e nel corso della Mediazione, a esclusione di quella consegnata al mediatore in occasione delle sessioni separate. Chiede/Chiedono al Responsabile dell Organismo: - di modificare, ove necessario, la data del primo incontro tra le parti; - di contattare, ai fini dell adesione e ai recapiti indicati, la/e parte/i terza/e nei cui confronti la procedura di mediazione è stata estesa; - di comunicare alle altre parti la presente istanza e la eventuale modifica della data del primo incontro. Luogo e Data Firma (1) Firma (3) Firma (5) Firma (2) Firma (4) Firma (6) pag. 4

5 TERZO CHIAMATO N. (Nome e cognome) nato/a a il residente in prov. via n. CAP tel. cell. fax PEC con sede legale in prov. via n. CAP tel. cell. fax PEC Luogo e Data Firma (1) Firma (3) Firma (5) Firma (2) Firma (4) Firma (6) pag. 5

6 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E L INVIO DEL PRESENTE MODULO 1) Qualunque sia il numero delle parti istanti e in caso di un solo terzo chiamato, stampare una sola volta tutto il modulo, compilarlo in ogni sua parte, datarlo e sottoscriverlo ove richiesto. L uso della pagina 2 è necessario solo in caso di più di tre parti istanti. La pagina 2 potrà inoltre essere duplicata tante volte quante saranno necessarie in caso di più di sei parti istanti. 2) Qualunque sia il numero delle parti istanti e in caso di più terzi chiamati, oltre a stampare, compilare e sottoscrivere tutto il modulo, occorrerà anche stampare la pagina 5 tante volte quante sono i terzi chiamati e compilare ogni copia della pagina 5 con i dati del relativo terzo chiamato. In tale caso, occorrerà far corrispondere il numero del terzo chiamato indicato nella pagina 3 con quello indicato nella relativa copia della pagina 5. L uso della pagina 2 sarà identico alla precedente ipotesi n. 1. In caso di più parti istanti, occorrerà far corrispondere il numero della parte istante risultante nelle pagine 1 e seguenti, a fianco dei rispettivi dati anagrafici, con il numero posto accanto alla propria firma in ogni pagina in cui essa sia richiesta. In ogni caso, il presente modulo, debitamente compilato e sottoscritto e con tutti gli allegati di riferimento, può essere inviato a mezzo raccomandata A/R o depositato a mano presso la sede legale della società (via Dante 42A Cagliari), oppure mediante fax (al n ), (all indirizzo segreteria@promecosrl.com) o certificata (all indirizzo promeco@pec.it), allegando comunque copia del documento di identità personale in corso di validità di ogni parte istante. Si ricorda che, ai sensi dell art. 5, comma 4, del Regolamento, l atto di chiamata del terzo deve essere depositato, a pena di decadenza, entro tre giorni dalla comunicazione che la parte riceva dell adesione alla Mediazione di altre parti e, comunque, non oltre la conclusione del primo incontro di mediazione. Inoltre, ai sensi dell art. 5, comma 6 del Regolamento, la parte che depositi l istanza di chiamata di terzi a mano o tramite raccomandata, oltre all originale dell istanza sottoscritta e ai suoi allegati dovrà depositare tante copie dell istanza e degli allegati, quanti sono i terzi che si chiamano in Mediazione, nonché un ulteriore copia per il mediatore: tale adempimento può essere sostituito dall invio tramite e- mail della scansione dell istanza e dei suoi allegati. pag. 6