IL RUOLO DELL ECOGRAFIA NEI TRAUMI MUSCOLARI

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2 IL RUOLO DELL ECOGRAFIA NEI TRAUMI MUSCOLARI Dott.. Renato Principi Responsabile Struttura Semplice - ECOGRAFIA Ospedale di Macerata Regione Marche - ASUR 9

3 Attualmente si assiste ad un progressivo aumento della traumatologia a carico dell apparato locomotore, sia per un incremento dell attività sportiva, soprattutto amatoriale, sia per caratteristiche tecniche del gesto atletico nei professionisti (aumento della velocità). E indubbio che nei confronti delle lesioni ossee la RX convenzionale conserva intatto il suo valore. I problemi sorgono quando si ha a che fare con traumi a carico delle parti molli ( muscoli e grossi tendini).

4 METODICHE DI IMAGING RX CONVENZIONALE A RAGGI MOLLI poco utile per il basso contrasto intrinseco delle strutture di superficie SCINTIGRAFIA - TERMOGRAFIA - XEROGRAFIA poco utili se non obsolete ECO - TAC - RMN hanno rivoluzionato i criteri semeiologici dell imaging in traumatologia muscolare, apportando, ciascuna con peculiarità diverse, un formidabile potenziale diagnostico a sostegno della pratica clinica.

5 ECOGRAFIA (APPARECCHIATURE E TECNICA D ESAME) D Attualmente, grazie agli apparecchi di ultima generazione, con color e powerdoppler e ai mezzi di contrasto eco-amplificatori, rappresenta indagine di 1 livello per lo studio dell apparto muscolo-tendineo. Vantaggi: non invasiva, assenza rx, disponibilità sul territorio, basso costo, agobiopsie, drenaggi e instillazioni di soluzioni medicamentose. Svantaggi: metodica operatore-dipendente, tempi d attesa, documentazione fotografica selettiva e spesso incomprensibile.

6 ECOGRAFIA (APPARECCHIATURE E TECNICA D ESAME) Ottimali sonde lineari con frequenza MHz MHz per studio piani profondi ( in alcune malattie neuro-muscolari per fibrosi e abbondante tessuto adiposo si ha aumento impedenza acustica in profondità) 13 MHz solo 2-3 cm. di strato, ridotto campo di vista. Da bandire sonde convex e settoriali. Per evitare scarsa aderenza sonde con water-bag o distanziatori sintetici di gel

7 TECNICA D ESAME D 3 FASI : 1. Valutazione clinica: sport o attività muscolare praticata, gesto atletico o movimento che ha causato la sintomatologia dolorosa, modalità di comparsa della lesione. 2. Rilievo ecografico: individua, quantifica e dimostra con immagini l alterazione anatomica che, interpretata alla luce del rilievo clinico, precisa la patologia esistente. - indagine deve essere comparativa e iniziare dal lato sano - piani di scansione assiale e longitudinale - sonda perpendicolare - scansioni dinamiche con contrazioni attive e passive 3. Stesura del referto: regione esaminata, descrizione della lesione, interpretazione, suggerimenti per ricorso ad altre metodiche, opportunità di monitoraggio, documentazione fotografica (dimostrazione di quanto affermato e confronti successivi)

8 ANATOMIA ECOGRAFICA Per quanto riguarda la forma si distinguono muscoli lunghi larghi e brevi a seconda della prevalenza di uno dei due diametri (lunghezza/larghezza). Indipendentemente dalla forma e dimensioni essi presentano comune architettura anatomica e medesimo aspetto ecostrutturale. I muscoli sono avvolti da una membrana connettivale fibrosa (epimisio : sottile stria iperecogena) che li separa tra di loro e dalle strutture contigue.

9 ANATOMIA ECOGRAFICA Dall epimisio si dipartono robusti setti connettivali (perimisio), che ramificandosi ulteriormente dividono la massa muscolare in fasci sempre più piccoli (fasci primari, secondari e terziari ). Ogni singola fibra contrattile viene delimitata da un involucro di connettivo lasso (endomisio). L ecografia consente il riconoscimento dell epimisio, che avvolge il muscolo, del perimisio, che delimita i fasci terziari ; questi ultimi sono la entità strutturale fondamentale dell aspetto ecografico dei muscoli, determinando l immagine a pettine.

10 ANATOMIA ECOGRAFICA Il piano di clivaggio tra due muscoli contigui è generalmente riconoscibile come sottile linea ipoecogena. L esame inizia con il riconoscimento del muscolo da esaminare, perlopiù agevole, con scansioni statiche e dinamiche in real-time. Si inizia con scansioni assiali a partenza dal terzo medio. Il muscolo presenta una ecogenicità medio-bassa. E avvolto da una banda iperecogena più spessa (epimisio), da cui si dipartono setti connettivali sempre più sottili (perimisio e endomisio = linee iperecogene).

11 ARTEFATTI fondamentale mantenere la sonda perpendicolare al piano muscolare altrimenti si possono ottenere aspetti ipoecogeni falsamente interpretabili come lesioni inesistenti. non esercitare una pressione eccessiva con la sonda per non modificare lo spessore e l ecogenicità della struttura in esame. da fasceaponeurotichespesse o setti intramuscolari (false cicatrici) muscoli spessi (soleo, adduttori) : ecogenicità bassa in profondità. strutture normali interpretate come patologie muscolari : vasi e lfn.

12 CLASSIFICAZIONE IN BASE AL MECCANISMO LESIVO TRAUMA DIRETTO meccanismo contusivo TRAUMA INDIRETTO meccanismo da stiramento produce lesioni soprattutto nelle porzioni muscolari più profonde, in adiacenza al periostio, dove le masse muscolari compresse dall esterno trovano un ostacolo. per notevole trazione lungo l asse longitudinale per eccessiva contrazione o allungamento passivo del muscolo.

13 CLASSIFICAZIONE ANATOMO - PATOLOGICA PATOLOGIA TRAUMATICA MUSCOLARE MINORE MAGGIORE CONTRATTURA CONTUSIONE ELONGAZIONE DISTRAZIONE ROTTURE DISTACCHI MUSCOLO TENDINEI EMATOMI PARZIALI TOTALI

14 PATOLOGIA TRAUMATICA MINORE e MAGGIORE In relazione al danno anatomico presente costituito dalla rottura di fibre muscolari e rete strutturale di tessuto connettivo con stravaso ematico.

15 PATOLOGIA TRAUMATICA MINORE senza danno anatomico macroscopico contusioni modeste contratture, (contrazione involontaria, incosciente, dolorosa e permanente localizzata che non si risolve con il riposo) da sovrautilizzazione del muscolo di difesa in risposta a stimolo nocicettivo crampi, muscolo dolente elongazioni

16 PATOLOGIA TRAUMATICA MINORE ECO : non rilievi ecografici significativi Nelle lesioni di maggiore entità: segni diretti : edema diffuso e quindi ipoecogenicità diffusa e aumento di spessore piccole componenti iperecogene per minimi stravasi ematici utile RMN (molto sensibile all edema) e power-doppler con mdc: flogosi reattiva segni indiretti : assenza di soluzione di continuo delle fibre muscolari.

17 PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE con danno anatomico macroscopico: 1 distrazione 2 rottura 3 ernia muscolare 1 distrazione : rottura delle fibre muscolari di un piccolo contingente di fasci terziari. Fondamentale l esame dinamico. Sonde da 7.5 a 13 MHz in tempi successivi. RMN più sensibile (edema).

18 PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE 2 rottura muscolare parziale : lacerazione di un consistente contingente di fibre

19 PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE 2 rottura muscolare completa : lacerazione a tutto spessore di un muscolo all interno del proprio epimisio.

20 PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE Il primo segno di rottura muscolare è l ematoma 1 fase (prime ore) area più o meno regolare, iso-iperecogena (g.r.). Il danno muscolare può essere sottovalutato : ripetizione dell esame a breve distanza. 2 fase (48-72 h.) colliquazione per lisi dei gl. rossi, anecogeno, a volte non completamente per coaguli di fibrina. Se ben circoscritto e facilmente aggredibile può essere agoaspirato sotto guida ecografia ( aghi da 16-18G). 3 fase dipende dall intervento terapeutico: restitutio ad integrum organizzazione in pseudocisti, granuloma da ce, metaplasia ossicalcifica

21 PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE Qundi aspetto ECO: Rottura parziale : retrazione dei monconi muscolari con affastellamento delle fibre e conseguente aumento della ecogenicità Rottura completa : distacco completo delle fibre muscolari con retrazione totale, a monte e a valle, dei fasci terziari, con ampio ematoma anecogeno centrale con tipica immagine a batacchio di campana. Se lesione superficiale si può palpare un piccolo avvallamento : dd. con adiponecrosi.

22 ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI guarigione e restitutio ad integrum : cell sinciziali parzialmente indifferenziate riparano le fibre rotte in 3 sett. Buona correlazione tra aspetto eco e An. Pat. Sequele dolorose con esame ecografico negativo. COMPLICANZE: 1) FIBROSI circoscritta : cordone iperecogeno e irregolare (dd con tralci connettivali) diffusa : iperecogenicità irregolarmente distribuita tra le fasce muscolari lese.

23 ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI COMPLICANZE: 2) EMATOMA ORGANIZZATO ( dd con neoplasia) e CISTI SIERO-EMATICA

24 ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI COMPLICANZE: 3) CALCIFICAZIONI - piccole : precoci (pochi giorni)

25 ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI COMPLICANZE: 3) CALCIFICAZIONI - estese : dd ossificazione muscolare con RX aspetto eco =, ma diverse dal punto di vista istologico calcificazione : precipitazione di Sali di calcio in tessuto fibroso, tende a permanere ossificazione : metaplasia ossea del t. muscolare, invalidanti, tende a riassorbirsi 4) ERNIA MUSCOLARE

26 CONCLUSIONI Nelle malattie muscolari l ecografia evidenzia lesioni che comportano versamento ematico, rottura coinvolgente un certo numero di fibre muscolari. Non precisabile il numero delle fibre che devono essere coinvolte per dare un riscontro ecografico. La negatività dell esame ecografico orienta verso l assenza di importanti lesioni tissutali e permette al clinico di impostare un programma di rientro funzionale precoce. L esame ecografico è indispensabile anche se clinicamente si sospettano lesioni di piccola entità, perché esclude la presenza di lesioni importanti. L ecografia ha il merito di semplificare le numerose classificazioni clinico semeiologiche della traumatologia muscolare, riducendo tale patologia a pochi gradi ciascuno dei quali è definito da un preciso sub-strato anatomo-patologico. Restituisce obiettività ad un settore spesso dominato da una troppo disinvolta soggettività.