Sanguinamento rettale nei pazienti con malattia diverticolare

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1 Sanguinamento rettale nei pazienti con malattia diverticolare Gianmichele Meucci Unità Operativa di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva (Direttore: Dott. F. Cosentino) Ospedale San Giuseppe -Milano

2 Sanguinamento rettale nei pazienti con malattia diverticolare Emorragia diverticolare acuta Colite segmentaria associata ai diverticoli

3 Sanguinamento rettale nei pazienti con malattia diverticolare Emorragia diverticolare acuta Colite segmentaria associata ai diverticoli

4 EMORRAGIA DIVERTICOLARE Dimensione del problema 3-5% nel corso della vita fra i pazienti con diverticolosi Judd 1969, McGuire % in 18 anni fra pazienti di anni inizialmente senza diverticoli Strate % dei sanguinamenti digestivi inferiori Incidenza dei sanguinamenti digestivi inferiori (San Diego, ) 20/ /anno aa > 80 aa 1/ /anno 205/ /anno

5 Ricoveri per diverticolosi nelle U.O. di Gastroenterologia Italiane 1,6 1,4 1,2 senza emorragia con emorragia 1 0,8 0,6 0,4 0,

6 EMORRAGIA DIVERTICOLARE Fattori di rischio FANS Campbell 1991 Wilcox 1997 Aldoori 1998 Yamada 2006 Rischio Relativo 3-15

7 EMORRAGIA DIVERTICOLARE Fattori di rischio FANS Campbell 1991 Wilcox 1997 Aldoori 1998 Yamada 2006 Rischio Relativo 3-15 Anticoagulanti Yamada 2006 Ipertensione arteriosa Yamada 2006 Obesità Strate 2009 Steroidi, calcio-anatgonisti Kansen 2009

8 EMORRAGIA DIVERTICOLARE Localizzazione studi angiografici (anni 70-80) 60-70% colon destro studi endoscopici 53-76% colon sinistro Fouch 1995, Longstreth 1997 Kok 1998 Chaudry 1998 Bok-Yan 1999

9 EMORRAGIA DIVERTICOLARE Decorso Cessazione spontanea 75-90% Necessità di trasfusioni ~ 50% Intervento chirurgico in urgenza 5-15% (in casistiche isolate da 0-2% a 25%) Mortalità 2-4%

10 Rischio di recidiva emorragica anni Longstreth 1997

11 TRATTAMENTO Terapia medica Terapia di supporto (trasfusioni, liquidi): sufficiente nel 75-90% dei casi Farmaci vasoattivi (vasopressina) OBSOLETI (recidive 20% complicanze 40%)

12 TERAPIA ENDOSCOPICA DEL SANGUINAMENTO DIVERTICOLARE Mauldin 1985: iniezione di adrenalina in diverticolo sanguinante Savides 1995: trattamento di vasi visibili con Gold Probe (3 pz) Foutch 1996: trattamento di coagulo sentinella con BICAP Probe (4 pz) 95% di arresto del sanguinamento in 22 pazienti (9 case reports) Foutch 1997

13 Terapia endoscopica dei pazienti con emorragia diverticolare (UCLA Veteran Affairs Los Angeles) Totale pazienti altre cause causa presunta causa certa 17(23%) 10 (21%) sanguinamento attivo 6 5 vaso visibile 4 2 coagulo adeso 7 3 terapia endoscopica 0 10 recidiva precoce 9 (53%) 0 Jensen et al NEJM 2000

14 Terapia endoscopica del sanguinamento diverticolare altre esperienze Duke University- North Carolina University of California Periodo Numero casi Metodica Adrenalina+ terapia termica endoclips Recidive precoci 38% 0% Recidive a distanza 23% (4 anni) 18% (15 mesi) Bloomfield 2001 Yen 2008

15 TERAPIA DELL EPISODIO ACUTO Embolizzazione Piccole casistiche selezionate Emostasi: 85% Complicanze: 15-20% (ischemia intestinale!!) Recidive:? Indicazioni: -mancato arresto del sanguinamento in cattivi candidati chirurgici? -come ponte prima della chirurgia?

16 TERAPIA DELL EPISODIO ACUTO Clisma terapeutico Adams 1970 arresto del sanguinamento in 26/28 pazienti Koperna 2001: riduzione delle recidive emorragiche precoci (15% vs 43%) e del numero di unità trasfuse Iwamoto 2008: arresto del sanguinamento in 4 pazienti Opzione in caso di sanguinamento persistente in cattivi candidati chirurgici?

17 TERAPIA DELL EPISODIO ACUTO Chirurgia INDICAZIONI - sanguinamento persistente -in elezione dopo embolizzazione? -in elezione per sanguinamenti gravi? -in elezione per sanguinamenti ripetuti? Dopo quanti episodi?

18 Sanguinamento rettale nei pazienti con malattia diverticolare Emorragia diverticolare acuta Colite segmentaria associata ai diverticoli

19 COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA AI DIVERTICOLI Definizione presenza di lesioni endoscopiche segmentarie simil-malattia di Crohn in tratti di colon interessati da diverticoli (tipicamente nel sigma)

20 COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA AI DIVERTICOLI Prevalenza 1-2% dei pazienti sottoposti a colonscopia 4-5% dei pazienti con diverticoli Età media: 65 anni Rapporto maschi/femmine: 1,5/1

21 COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA AI DIVERTICOLI Sintomi Ematochezia 90% Diarrea 35% Dolori addominali 30% Febbre, calo ponderale rarissimi

22 COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA AI DIVERTICOLI Terapia Come per colite ulcerosa distale (mesalazina orale+topica) Frequenti anche le remissioni spontanee

23 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA A DIVERTICOLI Autore n. Trattamento Remission e Peppercorn Variabile 8 (100%) Gore Nessuna 16 (100%) 15 Variabile 13 (86%) Makpugay Variabile 20 (100%) Imperiali Mesalazina orale + topica 14 (100%) Tursi BDP+VSL#3 10 (83%) Freeman Mesalazina orale + topica 17 (80%) 3 Nessuna 3 (100%)

24 COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA A DIVERTICOLI Evoluzione a lungo termine 15 pazienti, follow-up 7 anni Remissione stabile Lievi riacutizzazioni Diagnosi di malattia di Crohn Imperiali et al, Endoscopy 2006

25 COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA A DIVERTICOLI Evoluzione a lungo termine 24 pazienti, follow-up medio 5 anni Remissione stabile Lievi riacutizzazioni Chirurgia Freeman, Dig Dis Sci 2008