Pancreas. PANCREATITE ACUTA Eziologia. Classificazione. Definizione. Eziologia Patogenesi. litiasi biliare abuso etilico pancreatiti acute idiopatiche

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1 Pancreas Eziologia Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono: litiasi biliare abuso etilico pancreatiti acute idiopatiche post-ercp post-operatorie dislipidemie post-traumatiche farmaci Definizione Classificazione Definizione anatomo-patologica Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulare Definizione clinica Processo infiammatorio acuto del pancreas che può coinvolgere i tessuti circostanti od organi distanti Lieve (Edematosa) 75-85% Decorso senza complicanze, minima disfunzione d organo, guarigione rapida e restitutio ad integrum del pancreas Severa (Necrotizzante) 15-25% Insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemiche Eziologia Patogenesi ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio, coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertono dell Oddi) tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici) e farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina, furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati) traumi accidentali (traumi addominali chiusi) e iatrogeni (p.a. postercp e postoperatorie) alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia) Indipendentemente dalle cause che la determinano, la pancreatite acuta origina da un alterazione dei normali processi fisiologici di secrezione (esocitosi) dei granuli di zimogeno sintetizzati all interno della cellula acinare pancreatica 1

2 PANCREATITE CRONICA DEFINIZIONE Infiammazione cronica del pancreas, irreversibile e automantenentesi, con alterazione segmentaria e diffusa del tessuto acinoso e sclerosi connettivale con insufficienza esocrina ed endocrina PANCREATITE CRONICA Distrofia cistica della parete duodenale Sbocco anomalo del dotto di Santorini Fibrosi cistica Mutazione del gene (cromosoma 7) responsabile della inattivazione del tripsinogeno Processo autoimmune o immunomediato Alterazione Litostatina L alcol: secrezione proteica, secrezione NaHCO 3 e citrati + difetti litostatina secrezione densa favorevole alla precipitazione dei plugs PANCREATITE CRONICA Maldigestione Insufficiente produzione di enzimi pancreatici Insufficiente produzione di bicarbonati Insufficiente formazione di micelle Accelerato transito intestinale Pancreatic Juice pancreatic amylase splits glycogen into disaccharides pancreatic lipase breaks down triglycerides trypsin, chymotrypsin, and carboxypeptidase digest proteins nucleases digest nucleic acids bicarbonate ions make pancreatic juice alkaline Regulation of Pancreatic Secretions acidic chyme stimulates release of secretin secretin stimulate release of pancreatic juice Endocrine Insulin & proinsulin ( cells) Glucagon ( cells) Pancreatic polypeptide cells) (F Somatostatin ( cells) Gastric inhibitory polypeptide Secretin, gastrin, bombesin Pancreatic secretions Exocrine (from acinar cells) Amylase, lipase Trypsinogen, chimotrypsinogen Procarboxypeptidase A and B Proelastase, ribonuclease, deoxyribonuclease Prophospholipase A2 2

3 Secrezione pancreatica Zymogen granules Il pancreas esocrino produce in 24 ore ml di succo a ph alcalino ( ) Il secreto pancreatico è composto: Per il 97 % da acqua ed elettroliti E secreto dalle cellule duttali e centroacinari Il principale soluto è il bicarbonato Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 5 volte maggiore rispetto al sangue e neutralizza l acido proveniente dallo stomaco (8 18 gr/24 h) Il bicarbonato determina un ph duodenale ottimale per l attività degli enzimi (6.8) Per il 3 % da proteine (enzimi digestivi) E secreto dalle cellule zimogene Duct Lumen Secrezione pancreatica AMILASI Prodotta da: pancreas ghiandole salivari Componente proteica Enzimi proteolitici Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi) Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B) Enzimi glicolitici Alfa amilasi Enzimi lipolitici Lipasi pancreatica Tutti gli enzimi vengono secreti come proenzimi e vengono attivati nel lume intestinale dalle enterochinasi presenti sull orletto a spazzola fegato ovaio rene intestino tenue Eliminazione: urinaria Si distingue in: amilasi pancreatica amilasi extrapancreatiche (prevalentemente salivari) che prevalgono nel soggetto normale Eziologia della pancreatite acuta in Italia Pancreatite acuta: fisiopatologia Meccanismi di difesa contro l autodigestione enzimatica Malattie delle vie biliari 33 % Litiasi Infezioni Anomalie congenite Alcolismo cronico 20 % Mista: alcolica e biliare 15 % Post-operatoria 10 % Idiopatica 8 % CPRE, Traumi, Farmaci, Iperparatiroidismo 7 % Ipertrigliceridemia 6 % Enzimi prodotti come proenzimi inattivi Compartimentalizzazione sub-cellulare dei proenzimi in granuli di zimogeno Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitore secretorio della tripsina, alfa1 antitripsina, alfa2 macroglobulina) Flusso pancreatico continuo Contrazione dello sfintere di Oddi che impedisce la retrodiffusione del contenuto duodenale 3

4 Pancreatite acuta: Fisiopatologia Ostacolo al deflusso Litiasi Stenosi CPRE Forme Gravi Stimolo alla secrezione proteica Fusione dei vacuoli di zimogeno con i lisosomi: attivazione della tripsina Attivazione intrapancreatica dei proenzimi Fosfolipasi Elastasi Tripsina Chimotripsina Forme Lievi Autodigestione Alterazione delle membrane Infiammazione Chinine Complemento Coagulazione Automantenimento del danno Steato - necrosi + - Alcol Fattori inibitori Manifestazioni sistemiche AMYLASE AMYLASE ISOENZYMES Isoenzyme is the term used to refer to genetically distinct forms of an enzyme: here, the pancreatic (P) and salivary (S) types of amylase. Prodotta da: pancreas ghiandole salivari fegato ovaio rene intestino tenue Eliminazione: urinaria AMILASI Si distingue in: amilasi pancreatica amilasi extrapancreatiche (prevalentemente salivari) che prevalgono nel soggetto normale AMILASI: aumento AFFEZIONI PANCREATICHE Pancreatite acuta Pancreatite cronica riacutizzata Complicanze della pancreatite (ascesso, ascite, pseudocisti) Carcinoma del pancreas Litiasi dei dotti pancreatici Trauma pancreatico AMILASI: aumento AFFEZIONI EXTRAPANCREATICHE Parotite epidemica Carcinoma dell esofago Litiasi parotide e gh. salivari Carcinoma del polmone Interventi maxillo-facciali Carcinoma dell ovaio Litiasi del coledoco Chetoacidosi diabetica Colecistite Ustioni Epatite Gravidanza Cirrosi Complicanze di gravidanza extrauterina Ulcera gastro-duodenale perforata Rottura di aneurisma dell aorta Occlusione intestinale Assunzione di corticosteroidi Perforazione intestinale Assunzione di morfina e codeina Infarto intestinale Alcolismo Insufficienza renale Macroamilasemia* Trapianto di rene Post-operatorio di chirurgia addominale * MACROAMILASEMIA: in alcolismo, sdr. da malassorbimento o altre turbe degestive. É dovuta al legame dell amilasi con proteine ad alto p.m. che non permettono la filtrazione glomerulare quindi non è presente amilasuria. Valori moderatamente elevati (>3 volte il normale): carcinoma della testa del pancreas parotite ed altri processi flogistici delle ghiandole salivari ulcera peptica gastroduodenale perforata Valori particolarmente elevati (>5 volte il normale): pancratite acuta * pseudocisti pancreatica assunzione di morfina AMILASI: aumento * Nella pancreatite acuta il valore dell amilasi aumenta nelle prime ore dall inizio della sintomatologia, permane elevato per 3-4 giorni, e rientra nei limiti di norma in 4-7 giorni. La persistenza di valori elevati deve indurre a pensare alla presenza di complicanze quali: ascesso pancreatico, pseudocisti pancreatica, ascite. 4

5 LIPASI LIPASI: aumento Produzione: prevalentemente pancreatica. Secreta nel lume intestinale dove scinde i trigliceridi in glicerolo ed acidi grassi. Nella pancreatite i livelli sierici permangono elevati per un tempo più lungo rispetto ai livelli sierici dell amilasi. Ritenuta più specifica dell amilasi per la diagnosi di danno pancreatico. Pancreatite acuta Cisti pancreatiche Ulcera gastrica perforata nel pancreas Complicanza pancreatitica da parotite Neoplasia pancreatica Ostruzione dotti pancreatici (calcoli, neoplasie) Perforazione intestinale Peritonite Somministrazione di morfina e colinergici (spasmo sfintere di Oddi) PANCREATITE CRONICA Pancreatite acuta: Indagini bioumorali Amilasi aumentata (> 5 volte i vn) Aumenta precocemente Test sensibile ma poco specifico Lipasi aumentate Amilasi pancreatica aumentata Leucocitosi Glicemia aumentata Calcemia ridotta Test più specifici Transaminasi e bilirubina aumentate % Trigliceridi aumentati 30 % Sindrome clinica da cause svariate con flogosi cronica del sistema duttale, poi del settore acinoso ed endocrino ed infine con severe alterazioni fibrotiche del pancreas > insufficienza pancreatica nuovi casi/anno per 100 mila ab. Forma ereditaria Fattori di rischio: alcolici, fumo, patologia delle v.biliari, cassava e carenze alimentari INDAGINI DIAGNOSTICHE GRASSI FECALI Profilo biochimico Chimotripsina fecale (v.n.>6 U/g) Elastasi-1 (v.n.>200<500) Con una dieta contenente 100 gr di lipidi/die la quantità di lipidi fecali normalmente escreta è di 3-6 g/24h. Se il contenuto totale delle 24h supera i 7 gr si tratta di steatorrea (= sindrome da malassorbimento). Grasso fecale (10 g sino a 30-40g/72h) 5

6 CAUSE DI SINDROME DA MALASSORBIMENTO patologie primitive del tenue: - deficit enzimantici selettivi - malattia celiaca - morbo di Wipple - malattie infiammatorie croniche - linfangectasia intestinale - giardiasi - neoplasie patologie sistemiche a localizz. intestinale: - linfomi - sarcoidosi - amiloidosi - sclerodermia - dermatite erpetiforme maldigestione da insuff. intestinale alterato transito intestinale: - sclerodermia - diabete riduzione chirurgica della superficie assorbente deficit dei sali biliari: - malass. primitivo di acidi biliari - ittero ostruttivo - cirrosi - cirrosi biliare - farmaci: colestiramina, destrano proliferazione batterica: - sindrome dell ansa cieca - sindrome dell ansa afferente - diverticolosi del tenue malattie endocrine: - diabete - morbo di Addison - ipertiroidismo - sindrome di Zoellinnger-Ellison - carcinoide alterazioni cardiovascolari: - pericardite costrittiva - insufficienza mesenterica Altre: antiblastici, lassativi, radiazioni, ecc. 6