e n p a m Fondi speciali RICHIESTA DI IPOTESI DEL TRATTAMENTO PREVIDENZIALE Istruzioni

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1 Fndi speciali Medici di medicina generale Pediatri di libera scelta Addetti alla cntinuità assistenziale e all emergenza territriale Specialisti ambulatriali Medici delledicina dei servizi PRESTAZIONI Specialisti esterni accreditati RICHIESTA DI IPOTESI DEL TRATTAMENTO PREVIDENZIALE Istruzini Chi può richiedere l iptesi del trattament previdenziale? Gli iscritti che: 1) hann cmpiut almen 59 anni di età 2) nn hann rassegnat le dimissini, né cessat l attività cnvenzinata cn il Servizi sanitari nazinale 3) nn hann già ricevut un infrmativa nel bienni precedente (il limite tempraln viene cnsiderat se l iscritt ha ricevut dall Enpam una prpsta di riscatt di ricngiunzine, se ha ricevut l iptesi del trattament prima della rifrma delle pensini dell Enpam). Si può richiedere il prspett cn e senza l increment dat dal riscatt di laurea e di specializzazine. Per gli altri tipi di riscatt, invece, è necessari aver ricevut la prpsta dal servizi Riscatti e ricngiunzini. Specialisti esterni È pssibile richiedere la data in cui si raggiungerann i requisiti per la pensine anticipata e/ di vecchiaia e l imprt della prestazine maturat alla data della dmanda senza priezini. I cntributi versati dal prim gennai 2013 sulla gestine degli Specialisti esterni, infatti, vengn valrizzati cn il sistema di calcl cntributiv (definit dalla Legge 335/1995). Iptesi per la pensine di invalidità assluta e permanente Il calcl del trattament viene elabrat sulla base di quant maturat alla data della dmanda di iptesi. Nn è invece pssibile richiedere priezini su eventuali trattamenti nel futur. Cme si presenta la richiesta? La dichiarazine può essere inviata per psta per fax (scegliere sl un di questi mdi) a: Fndazine Enpam Servizi Prestazini Fndi Speciali Piazza Vittri Emanuele II, n Rma Fax 06/ In quest cas è necessari allegare la ftcpia del dcument di identità. Si può cnsegnare all Enpam - Uffici Accglienza e relazini cn il pubblic, pian terra, Rma. Orari: lunedì givedì: 9,00-13,00; 14,30-17,00; venerdì: 9,00-13,00. In quest cas il mdul deve essere firmat alla presenza di un funzinari dell Enpam. Dcumenti necessari per l svilupp della priezine pensinistica L iscritt/a che richiede un iptesi del trattament in ttalizzazine deve prdurre il tabulat dei peridi cntributivi p

2 maturati press gli altri enti previdenziali. Specialisti ambulatriali e Medici delledicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine È necessari allegare alla richiesta una dichiarazine sstitutiva di att di ntrietà; il mdul si trva sul sit. Per autcertificare l attività svlta fin il 31 dicembre 2012 vi cnsigliam di farvi rilasciare un certificat stric di servizi ad us privat e di ricpiare fedelmente tutti i dati sul mdell della dichiarazine sstitutiva. Le infrmazini necessarie per determinare l imprt della pensine maturata fin al 31 dicembre 2012 sn, infatti, mlt dettagliate e piuttst difficili da ricstruire cn precisine. Per l attività svlta dal 1 gennai 2013, invece, nn è necessari prdurre alcuna certificazine. Medici delledicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine È necessari allegare anche un cedlin dei cmpensi per gni ann dal 2008 al Attenzine: quest mdul può essere utilizzat sl per inltrare una richiesta di iptesi al servizi Prestazini dei Fndi speciali. p

3 DOMANDA DI IPOTESI DEL TRATTAMENTO PREVIDENZIALE prtcll PRESTAZIONI MOD.FS/IPOTESI Nme Cgnme Cdice Enpam Cdice Fiscale Data di nascita / / tel. cell. PEC Dichiar di aver presentat dmanda di riscatt il / / per il crs legale del diplma di laurea per n. anni sul Fnd il crs legale del diplma di specializzazine per n. anni sul Fnd il crs legale di frmazine in medicina generale frequentat dal / / al / / per n. anni i peridi precntributivi dal / / al / / sul Fnd i peridi cntributivi relativi a precedenti rapprti prfessinali svlti in regime di cnvenzine per i quali l Enpam ha restituit i cntributi sul Fnd i peridi di ttale sspensine dell attività cnvenzinata sul Fnd il perid del servizi militare bbligatri del servizi civile sul Fnd l allineament cntributiv sul Fnd l allineament rari sul Fnd degli specialisti ambulatriali p1/4

4 MOD.FS/IPOTESI Dichiar di aver fatt la ricngiunzine dei peridi cntributivi al Fnd dei medici di medicina generale Fnd degli specialisti ambulatriali Fnd degli specialisti esterni di aver presentat la dmanda di ricngiunzine il / / dei peridi cntributivi al Fnd dei medici di medicina generale Fnd degli specialisti ambulatriali Fnd degli specialisti esterni di versare l aliqutdulare del (indicare la percentuale) % dal / / al / / ; del (indicare la percentuale se variata) % dal / / al / / 1 FONDO DI MEDICINA GENERALE Dichiar di essere tuttra in attività cme medic di medicina generale pediatra di libera scelta (indicare la data di inizi dell attività prfessinale se successiva al 1 gennai 2008: / / ) addett/a alla cntinuità assistenziale cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza addett/a all emergenza territriale cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza 2 FONDO DEGLI SPECIALISTI AMBULATORIALI specialista ambulatriale cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza medic delledicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza 3 FONDO DEGLI SPECIALISTI ESTERNI specialista estern accreditat cme persna fisica accreditat cme scietà di persne (indicarme scietà) accreditat cme scietà di capitali (indicarme scietà) per l attività svlta fin al 31 dicembre 2012 specificare se a prestazine a visita p2/4

5 MOD.FS/IPOTESI Dichiar di essere infrmat/a, csì cme previst dalla legge, che i dati persnali racclti verrann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamentell ambit di quest prcediment (articl 13 del Decret legislativ 30 giugn 2003, n. 196, Cdice in materia di prtezine dei dati persnali) Data Firma Chied l iptesi Trattament anticipat alla prima data utile ppure alla data del / / cn ricngiunzine senza ricngiunzine cn riscatt senza riscatt Trattament di vecchiaia alla prima data utile ppure alla data del / / cn ricngiunzine senza ricngiunzine cn riscatt senza riscatt Trattament per invalidità assluta e permanente cn ricngiunzine senza ricngiunzine cn riscatt senza riscatt Trattament in ttalizzazine anticipat cn riscatt senza riscatt di vecchiaia cn riscatt senza riscatt p3/4

6 MOD.FS/IPOTESI Chied che la rispsta sia inviata per psta all indirizz di residenza per per fax al numer all Ordine dei medici e degli dntiatri della prvincia di NOTE Alleg il tabulat dei peridi cntributivi maturati press gli altri enti previdenziali necessari per il prspett del trattament in ttalizzazine la dichiarazine sstitutiva di att di ntrietà (sl per gli specialisti ambulatriali e per i medici delledicina dei servizi) il cedlin dei cmpensi per gni ann dal 2008 al 2012 (sl per i medici delledicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine) lug e data Firma (del dichiarante) Parte riservata all uffici Mdul cnsegnat il / / (firma per estes del funzinari dell Enpam) (art. 38, cmma 3, del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) p4/4