Malattie del surrene. Sindrome e malattia di Cushing Ipocorticosurrenalismo (m. di Addison) Iperaldosteronismo Feocromocitoma

Transcript

1 Ghiandole endocrine

2 Malattie del surrene Sindrome e malattia di Cushing Ipocorticosurrenalismo (m. di Addison) Iperaldosteronismo Feocromocitoma

3 Surrene (adrenal gland)

4 s1 Istologia zona glomerulosa (aldosterone) zona fascicolata e zona reticolare (ACTH-dipendenti) glicorticoidi e androgeni Corticale (steroidi) Midollare (catecolamine)

5 Diapositiva 4 s1 Double immunostained cross-section of a human adrenal gland for 17-α-Hydroxylase and chromogranin A. zm = adrenal medulla, zr = zona reticularis, zf = zona fasciculata, zg = zona glomerulosa, Caps = adrenal capsule simoni.manuela; 10/03/2008

6 s3 glomerulosa fascicolata reticolare mineralcorticoidi glicocorticoidi androgeni

7 Diapositiva 5 s3 Adrenal androgen biosynthetic pathway. Abbreviations: CYP11A1, cholesterolmside-chain cleavage enzyme; desmolase; CYP17, 17a-hydroxylase/17,20-lyase; 3b-HSD, 3b-hydroxysteroid dehydrogenase; CYP21A2, 21-hydroxylase; CYP11B1, 11b-hydroxylase; CYP11B2, aldosterone synthase, corticosterone 18-methylcorticosterone oxidase/lyase. simoni.manuela; 10/03/2008

8 Controllo della secrezione di cortisolo

9 Ritmo circadiano

10 Azioni del cortisolo e glicocorticoidi

11 La Sindrome di Cushing Obesità tronculare, gibbo di bufalo Faccia a luna piena Ipertensione arteriosa Intolleranza glicidica, diabete Irsutismo, acne Disfunzioni sessuali: Amenorrea Impotenza Osteoporosi, Rachialgie Calcolosi renale Astenia muscolare Strie purpuree Fragilità vasale, ecchimosi Alterazioni psichiche Scompenso cardiaco

12 S. Cushing Obesità tronculare

13 S. Cushing Obesità

14 S. Cushing: Gibbo di bufalo

15 S. Cushing: Faccia a luna piena

16 S. Cushing: irsutismo

17 S. Cushing: ipotrofia muscolare

18 Cushing: strie rubrae

19 Cushing: strie rubrae

20 Cushing Fragilità vasale ecchimosi

21 Cushing Fragilità vasale ecchimosi

22 SINDROME DI CUSHING: CLINICA Obesità centripeta: con tipica localizzazione a livello del volto ( facies a luna piena ), della zona sovraclaveare e dorso-cervicale ( gibbo di bufalo ), del tronco e dell addome Astenia, debolezza muscolare e precoce esauribilità muscolare: particolarmente interessata la muscolatura prox degli arti che appaiono tipicamente ipotrofici, rispetto al tronco Strie rubrae: sull addome, fianchi, radice cosce, ascelle (legate all atrofia dell epidermide e all assottigliamento del connettivo sottostante) Iperpigmentazione cutanea (nelle forme ACTH-dip, in particolare nelle sindromi da ACTH ectopico) Alterazioni del metabolismo glicidico: tolleranza glucidica alterata o diabete Ipertensione con ipopotassiemia

23 SINDROME DI CUSHING: CLINICA Osteoporosi Nefrolitiasi da ipercalciuria Irsutismo, acne, seborrea ed alterazioni della funzione mestruale Riduzioni della libido e sessualita Facilità all ecchimosi: in rapporto alla fragilità vascolare Disturbi del sonno Modificazioni psicologiche: si può passare da quadri depressivi a quadri maniacali

24 SINDROME DI CUSHING: DIAGNOSI Cortisolo libero urinario: eseguire almeno tre raccolte delle urine, data la possibilità di trovare in un 10% di soggetti affetti da Cushing, un valore normale di CLU Soppressione con desametazone 1 mg per os overnight: con dosaggio il mattino seguente di ACTH e cortisolo Ripetere CLU Eseguire ritmo del cortisolo plasmatico/salivare (8-24) Soppressione con desametazone 2 mg per 2 gg (test di Liddle) ACTH Soppressione con desametazone 8 mg per 2gg CRF test

25 SINDROME DI CUSHING: DIAGNOSI INDAGINI DI LOCALIZZAZIONE 1) Quando l ACTH è dosabile: -RMN sella con mdc (nel sospetto di M. di Cushing) -TC torace/addome nel sospetto di S. da ACTH ectopico -Octreoscan -Cateterismo dei seni petrosi (nel sospetto di M. di Cushing, ma con RMN sella negativa): si va alla ricerca di un gradiente centroperiferia 2) Quando l ACTH è indosabile -TC/RMN addome + eventuale scintigrafia surrenalica con I-colesterolo

26 SINDROME DI CUSHING: TERAPIA CHIRURGICA -ipofisaria (transfenoidale o transcranica) -surrenalica (laparoscopia o a cielo aperto) -in sede di secrezione ectopica di ACTH e/o CRF Radioterapia in casi ipofisari inoperabili o recidive CUSHING IATROGENO: ridurre al minimo la somministrazione di cortisonici

27 SINDROME DI CUSHING: TERAPIA TERAPIA MEDICA: -in attesa o in preparazione alla chirurgia -come terapia adiuvante allorchè chirurgia o RT non efficaci -nei casi inoperabili -nei casi a patogenesi indefinita Tra i farmaci a disposizione abbiamo: A) Farmaci atti ad inibire la secrezione ormonale o ad attenuarne le manifestazioni cliniche: -inibitori enzimatici della steroidogenesi (Ketoconazolo) -antagonisti recettoriali steroidei (antiandrogeni : ciproterone, antimineralcort. : spironolattone, anticortisolici: mifepristone) B) Farmaci citostatici (solo per carcinomi surrenalici): -Mitotane e chemioterapici vari C) Analoghi della somatostatina ad azione prolungata (nelle forme ectopiche)

28 Diagnosi infermieristiche Rischio di lesione correlato a debolezza Rischio di infezione Deficit della cura di se Compromissione dell integrita cutanea Disturbo dell immagine corporea Disturbo dei processi di pensiero correlato depressione

29 Interventi infermieristici Riduzione del rischio di lesione Riduzione del rischio di infezioni Preparazione all intervento chirurgico Consigli su riposo ed attivita Ripristino dell integrita cutanea Miglioramento dell immagine di se Miglioramento dei processi di pensiero Monitoraggio delle eventuali complicanze Consigli dietetici Importanza dei controlli periodici

30 Insufficienza corticosurrenalica (morbo di Addison) - CAUSE Atrofia autoimmune delle ghiandole surrenali Rimozione chirurgica Infezioni Insufficiente secrezione di ACTH Ipofisectomia Interruzione improvvisa di terapia con corticosteroidi

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33 Manifestazioni cliniche Debolezza muscolare, astenia Anoressia, magrezza Pigmentazione della cute (solo con eccesso di ACTH) Ipotensione Ipoglicemia Iposodiemia, iperpotassiemia fino a grave disidratazione Depressione, labilita emotiva

34 Crisi addisoniana Si manifesta in caso di stress acuti: attivita fisica intensa, esposizione al freddo, infezione acuta, ridotta assunzione di sale, intervento chirurgico Shock (pallore, tachicardia, ipotensione, cefalea, confusione ) Da prevenire aumentando la tp sostitutiva al bisogno in pz con m. di Addison!

35 M. di Addison: diagnostica Ipoglicemia, iposodiemia, iperpotassiemia, leucocitosi Dosaggio di corstisolo urinario, sierico ed ACTH Test al CRH Test all ACTH Diagnostica per immagini (ipofisi/surrene)

36 Terapia Somministrazione di corticosteroidi Combattere lo shock (liquidi, corticosteroidi, elettroliti, glucosio ) Assunzione cronica di corticosteroidi ± mineralcorticoidi Adeguamenti in caso di stress o malattia

37 Assistenza infermieristica Valutazione della PA e dell equilibrio idrico e salino Monitoraggio e trattamento dello shock (crisi addisoniana) Ripristino del bilancio idrico Educazione alla terapia cronica e suoi adeguamenti

38 Eccesso di mineralcorticoidi Iperaldosteronismo

39 Fisiologia del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone

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42 Iperaldosteronismo - CLINICA Ipertensione e ipokaliemia Cefalea Debolezza muscolare Parestesie e crampi muscolari Complicanze dell ipokaliemia: alcalosi, paralisi flaccida, poliuria, nicturia, ipocalcemia Complicanze dell ipertensione: cardiomegalia, ipertrofia ventricolare, aritmie, retinopatia

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45 Iperfunzione midollare: eccesso di catecolamine Feocromocitoma

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48 Azioni metaboliche delle catecolamine (adrenalina, noradrenalina) Glicolisi (epatica e muscolare) Gliconeogenesi (epatica e muscolare) Glicogenosintesi Lipolisi secrezione insulinica della secrezione di glucagone

49 FEOCROMOCITOMA Tumore che origina dalle cellule cromaffini del sistema nervoso simpatico (90% di origine surrenalica) e possiede la capacità di sintetizzare e liberare catecolamine (ed altre sostanze in gran parte di natura peptidica) In genere isolato, talora parte di una MEN (neoplasia endocrina multipla) tipo II (feocromocitoma, ca midollare tiroide e iper/neoplasia paratiroidi)

50 FEOCROMOCITOMA : CLINICA IPERTENSIONE (sintomo più frequente): stabile, oscillante o tipicamente in forma parossistica (crisi ipertensiva) Non infrequente anche il riscontro di ipotensione ortostatica Durante le crisi possono associarsi altre manifestazioni: -PALPITAZIONI -nausea -diarrea/costipazione -CEFALEA -dispnea -spossatezza -SUDORAZIONE -vertigini -febbre -dolore addominale -tremori -dolore toracico -ansia Segni metabolici (in caso di ipersecrezione di A) IGT DM ASINTOMATICO N.B. Le complicanze ipertensive (cardiache, cerebrali e renali) costituiscono la causa più frequente di morte

51 FEOCROMOCITOMA : DIAGNOSI (1) Quando sospettare la presenza di un feocromocitoma? IPERTENSIONE parossisitica o meno resistente MASSA SURRENALICA con ipertensione senza ipertensione

52 FEOCROMOCITOMA : DIAGNOSI (2) Urine 24 ore - catecolamine - metadrenalina/normetadrenalina (markers molto sensibili) -VMA (metabolita delle CA; non molto sensibile, i valori possono essere normali in tumori di piccole dimensioni) Plasma (a riposo da 30 min, ago a dimora) - catecolamine (utili durante crisi ipertensiva) -metadrenalina/normetadrenalina (derivati delle CA; rappresentano i markers più sensibili) TC, ecografia, RM, scintigrafia surrenalica

53 Terapia del feocromocitoma TERAPIA MEDICA -in preparazione alla chirurgia (α bloccanti fentolamina, fenossibenzamina, β bloccanti) -per il controllo delle crisi ipertensive (α bloccanti, nitroprussiato) -in caso di complicanze intra e post-operatorie TERAPIA CHIRURGICA Rappresenta la terapia di scelta. La via di approccio preferenziale è quella laparoscopica. (continuare anti-ipertensivi e cortisonici)

54 Postoperatorio ed assistenza infermieristica Osservazione in tp intensiva per alcuni giorni: ECG, PA, glicemia, linee venose. Assicurare aderenza a terapia, idratazione, controllo glicemia, ECG e PA Poi: Controllo periodico catecolamine ed altri parametri Guarigione possibile, ma anche recidive.