S.C.I.A. ATTIVITA DI PANIFICAZIONE (Art. 4, co.2, D.L. 4/7/2006, n. 223, conv. in L. 4/8/2006 n. 248)

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1 Artigianato: panificatori Al Comune di Medicina S.C.I.A. ATTIVITA DI PANIFICAZIONE (Art. 4, co.2, D.L. 4/7/2006, n. 223, conv. in L. 4/8/2006 n. 248) [] Inizio attività [] Subingresso [] Trasferimento sede [] Comunicazione di cessazione attività [] Ampliamento impianti [] Comunicazione variazioni societarie Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. Titolare dell omonima impresa individuale: In qualita di Legale rappresentante della società: Codice Fiscale Partita I.V.A.(se diverso da C.F.) Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Altre informazioni rilevanti Per i cittadini stranieri Il sottoscritto dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al per i seguenti motivi che si allega in fotocopia.

2 Ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241 e succ. mod. e in applicazione dall art. 4, co.2, del D.L. 4 luglio 2006, n. 223 SEGNALA o l apertura di un esercizio di panificazione (quadri A e B) o il subingresso in un esercizio di panificazione (quadri A e D) o l ampliamento degli impianti di cottura (quadri A e E) o il trasferimento della sede (quadri A e F) o la variazione della natura giuridica, e/o della ragione sociale denominazione e/o del legale rappresentante (quadro G) o la cessazione dell attività di panificazione (quadro H) in codesto Comune in Via/Piazza n. Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) QUADRO A Ai fini di cui sopra il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, dichiara [_] che nei propri confronti e nei confronti della società rappresentata non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dal D.Lgs. 159/2011 N.B. le dichiarazioni che seguono di riferiscono ai locali da aprire o nei quali ci si trasferisce [_] che l impianto oggetto della presente dichiarazione ha una dotazione di n. forni per la panificazione, per complessivi mq di camere di cottura, con alimentazione a pari ad una potenzialità teorica nelle 24 ore di KG ; [_] di avere la disponibilità dei locali sede dell attività ubicati in questo Comune in via/piazza n. e che i suddetti locali di proprietà di e sono in possesso di certificato di agibilità n. del [_] che ai fini igienico sanitari per l attività di panificazione è stata ottenuta l autorizzazione sanitaria, prot. n. in data oppure è stata presentata notifica in data prot.n. ai fini della prevenzione incendi dichiara [_] che, considerando gli impianti e i locali del panificio e quelli comunicanti con lo stesso, anche se adibiti ad uso diverso, la struttura non è fra le attività soggette al controllo di prevenzione incendi di cui alla legge , n. 966 e al D.M e s.m. e i.; oppure: [_] che è stata presentata la dichiarazione di conformità, redatta ai sensi dell art. 3, co.5, del D.P.R. 12/01/1998, n. 37, prot. n. in data ; oppure : [_] che è stato ottenuto il Certificato di Prevenzione Incendi, prot. n. in data con scadenza al ; rispetto alle emissioni in atmosfera dichiara che l impianto è dotato di autorizzazione all emissione in atmosfera, rilasciata da, 2

3 prot. n. del ; oppure : che nell impianto vengono utilizzati Kg di farina e che pertanto rientra nelle attività ad inquinamento atmosferico poco significativo, e, così come stabilito dal D.P.R , non necessita di autorizzazione alle emissioni in atmosfera; rispetto all inquinamento acustico dichiara : di essere a conoscenza che lo svolgimento dell attività oggetto della presente dichiarazione è subordinato al rispetto della normativa in materia di inquinamento acustico e, per tale motivo, secondo quanto previsto dalla medesima normativa, con particolare riferimento alla deliberazione della Giunta della Regione Emilia Romagna 14/04/2004, n. 673, il sottoscritto dichiara : [_] che nell impianto di panificazione non sono presenti sorgenti sonore significative; oppure : [_] che in data è stata redatta la previsione d impatto acustico e che la stessa è conservata all interno dell impianto di panificazione a disposizione degli organi preposti al controllo. QUADRO B Esercizio attività: SCIA Il sottoscritto segnala di iniziare l attività di panificazione descritta al quadro A a partire dal QUADRO C Responsabile dell attività Il sottoscritto dichiara che il responsabile dell attività è il sig., nato a, residente a, in via, e dichiara che il responsabile assicura l utilizzo di materie prime in conformità alle norme vigenti, l osservanza delle norme igienico sanitarie o di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito. FIRMA DEL RESPONSABILE QUADRO D Subingresso Il sottoscritto segnala di essere subentrato alla ditta a seguito di (acquisto, affitto d azienda, eredità.) con atto e che inizia l attività di panificazione dal giorno QUADRO E Ampliamento impianti Il sottoscritto, autorizzato all attività di panificazione in base a [] licenza di panificazione n. rilasciata in data dalla CCIAA di [] DIA /SCIA presentata a codesto Comune in data con una dotazione di n. forni per la panificazione, per complessivi mq di camere di cottura, con alimentazione a pari ad una potenzialità teorica nelle 24 ore di Kg segnala di ampliare i suddetti impianti come segue: 3

4 La situazione risultante è la seguente: dotazione di n. forni per la panificazione, per complessivi mq di camere di cottura, con alimentazione a pari ad una potenzialità teorica nelle 24 ore di Kg QUADRO F Trasferimento sede Il sottoscritto, autorizzato all attività di panificazione in base a [] licenza di panificazione n. rilasciata in data dalla CCIAA di [] DIA / SCIA presentata a codesto Comune in data esercente la suddetta attività in codesto Comune, in Via n. segnala di trasferire l attività in, in Via n. dal giorno dichiara che i dati riportati nel quadro A si riferiscono ai nuovi locali. Il sottoscritto comunica: QUADRO G Comunicazione di variazioni societarie [] Il cambio del legale rappresentante dal signor al signor [] La variazione della natura giuridica e/o ragione sociale e/o denominazione della società da a QUADRO H Cessazione attività Il sottoscritto, autorizzato all attività di panificazione in base a [] licenza di panificazione n. rilasciata in data dalla CCIAA di [] DIA /SCIA presentata a codesto Comune in data esercente l attività di panificazione in codesto Comune, in Via n. comunica di cessare l attività dal giorno: QUADRO I Consumo senza somministrazione Il sottoscritto segnala che nei locali verrà effettuata attività di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato, utilizzando i locali e gli arredi dell azienda con l esclusione del servizio assistito di somministrazione e con l osservanza delle prescrizioni igienico-sanitarie. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, dichiara infine di essere informato che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Sono stati compilati i quadri: []A []B []C []D []E []F []G []H []I [] allegato 1. Data Firma del dichiarante 4

5 SI ALLEGA: Copia di documento di identità in corso di validità Per i cittadini stranieri occorre esibire la carta di soggiorno o il permesso di soggiorno in corso di validità idoneo allo svolgimento del lavoro autonomo in Italia Per le società: occorre compilare e presentare l allegato 1 In caso di subingresso occorre presentare copia del titolo di trasferimento dell azienda Il sottoscritto è consapevole che: Secondo quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; Secondo quanto previsto dall art. 75 del D.P.R. 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità di quanto dichiarato, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato o formatosi sulla base della dichiarazione non veritiera; Firma del dichiarante Allegato 1 (solo per Società) 5

6 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. n. 252/1998 Cognome Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo e data di nascita Residenza D I C H I A R A che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dal D.Lgs. 159/2011 (antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate all art. 76 del D.P.R. n. 445 del Infine il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.lgs. 196/2003, dichiara, di essere informato, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data firma Cognome Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo e data di nascita Residenza D I C H I A R A che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dal D.Lgs. 159/2011 (antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate all art. 76 del D.P.R. n. 445 del Infine il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.lgs. 196/2003, dichiara, di essere informato, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data firma SI ALLEGA: Copia di documento di identità in corso di validità Per i cittadini stranieri occorre esibire la carta di soggiorno o il permesso di soggiorno in corso di validità idoneo allo svolgimento del lavoro autonomo in Italia 6