Prevenzione delle Malattie Coronariche. Introduzione Valutazione del rischio per la selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento clinico

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1 Indice Introduzione Valutazione del rischio per la selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento clinico XIII Tabella 1 Che cosa caratterizza un paziente ad alto rischio? 1 Tabella 2 Diabete mellito e sindrome metabolica: categorie speciali ad alto rischio 2 Tabella 3 Che cosa si intende per fattore di rischio grave? 3 Tabella 4 Come determinare il rischio coronarico in 10 anni 4 Tabella 5 Il punteggio del rischio nello Studio PROCAM 5 Tabella 6 Il punteggio Framingham per gli uomini 11 Tabella 7 Il punteggio Framingham per le donne 13 Tabella 8 Algoritmo dello Studio PROCAM per gli uomini 15 (modello di Cox) Tabella 9 Rischio di infarto miocardico per le donne nello Studio PROCAM 19 Tabella 10 Algoritmo di Framingham (modello Weibull) 21 Tabella 11 Analisi con metodo cibernetico 24 Tabella 12 Diagrammi del rischio coronarico 29 Tabella 13 Tabella 14 Tabella 15 Eventuali errori di valutazione nell uso delle Tabelle e dei punteggi nel calcolo del rischio coronarico 36 Il calcolo del rischio con il punteggio di Framingham o del PROCAM può portare a risultati diversi 40 Fattori di adattamento regionale per l uso dei punteggi di rischio 42 Tabella 16 Come interpretare il rischio coronarico in 10 anni 44 Tabella 17 Fattori di rischio basilari ed emergenti per la cardiopatia ischemica 48 V

2 Indice delle Tabelle Tabella 18 Tabella 19 Tabella 20 Perché il diabete mellito di tipo 2 è una condizione di alto rischio di cardiopatia coronarica? 49 Valutazione del rischio coronarico in pazienti con diabete mellito 50 Aggregazione dei fattori di rischio La sindrome metabolica 51 Tabella 21 Indice di massa corporea secondo specifiche altezze e pesi 52 Tabella 22 Controllo clinico 58 Tabella 23 Escludere cause di iperlipidemia secondaria 59 Tabella 24 Stima del colesterolo LDL con la formula di Friedewald 60 Tabella 25 Anamnesi familiare particolareggiata 62 VI

3 Trattamento clinico dei fattori di rischio coronarico Tabella 26 Smettere di fumare 64 Tabella 27 Suggerimenti per una dieta salutare per il cuore 65 Tabella 28 Principi ispiratori delle raccomandazioni dietetiche 67 Tabella 29 Trattamento del sovrappeso e dell obesità 68 Tabella 30 Raccomandazioni per l attività fisica 70 Tabella 31 Valori plasmatici ottimali per colesterolo LDL, trigliceridi e colesterolo HDL 72 Tabella 32 Trattamento personalizzato delle dislipidemie 74 Tabella 33 Farmaci ipolipidemizzanti 76 Tabella 34 Farmacocinetica degli inibitori della HMG-CoA reduttasi 78 Tabella 35 Tabella 36 Tabella 37 Tabella 38 Tabella 39 Tabella 40 Enzimi del citocromo P450 noti per ossidare farmaci di uso clinico 80 Inibitori e induttori dell attività enzimatica del citocromo P Farmaci che possono aumentare il rischio di miopatia e rabdomiolisi se usati insieme alle statine 82 LDL-aferesi e altri trattamenti nelle gravi ipercolesterolemie resistenti 83 Definizione e classificazione dei livelli di pressione arteriosa (mmhg) 84 Principali elementi di novità: stratificazione del rischio cardiovascolare 85 Tabella 41 Trattamento personalizzato dell ipertensione 86 Tabella 41 (bis) Tabella 42 Terapia anti-ipertensiva: quando trattare. Decisione basata sui livelli iniziali di pressione arteriosa (A, B, C) e livello di rischio totale 87 Indicazioni e controindicazioni delle principali classi di farmaci anti-ipertensivi 90 Tabella 43 Terapia anti-trombotica 92 Tabella 44 Fattori etiologici di ipercoagulabilità 93 VII

4 Indice delle Tabelle Argomenti speciali Tabella 45 Trattamento dei nuovi fattori di rischio 97 Tabella 46 Tabella 47 Riduzione del rischio coronarico in pazienti con diabete mellito o diminuita tolleranza al glucosio o alterata glicemia a digiuno 99 Prevenzione della malattia coronarica nel diabete mellito di tipo Tabella 48 Aterosclerosi nelle donne 104 Tabella 49 Malattia coronarica nell anziano 105 Tabella 50 Alcune avvertenze sul trattamento delle dislipidemie nell anziano 106 Tabella 51 Fattori di rischio cardiovascolare in età pediatrica 107 Tabella 52 Particolari considerazioni sul prelievo ematico 108 Tabella 53 Polimorfismi genetici 112 VIII

5 Appendice Tabella 54 Risorse selezionate su Internet 115 Tabella 55 Letteratura selezionata 117 Tabella 56 Schema per calcolare il rischio assoluto in 10 anni di infarto miocardico fatale e non fatale o di morte improvvisa cardiaca 123 IX

6 Indice delle Figure Indice delle Figure Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Incidenza di eventi coronarici acuti per ogni categoria del punteggio PROCAM 7 Suddivisione della popolazione in gruppi di rischio utilizzando gli algoritmi 8 Incidenza di infarto del miocardio e di morte improvvisa nell uomo per quintili di rischio stimato 17 Pazienti a basso rischio di infarto del miocardio calcolato con l algoritmo del rischio hanno anche un basso rischio di ictus cerebrale, cancro e mortalità per tutte le cause 18 Incidenza di infarto e morte improvvisa nella donna per quintili di rischio stimato 20 Figura 6 Migliore valutazione del rischio con l analisi cibernetica 26 Figura 7 Gli algoritmi hanno un potere predittivo per l infarto del miocardio superiore ai singoli fattori di rischio 28 Figura 8 La piramide del rischio di infarto del miocardio 45 Figura 9 Figura 10 Immagini multistrato di TAC di vasi coronarici in pazienti pre-sintomatici ad alto rischio di cardiopatia ischemica 46 Indice di massa corporea e circonferenza addominale nella diagnosi della sindrome metabolica: quale misura è preferibile? 53 Figura 11 Prevalenza della sindrome metabolica secondo l età 54 Figura 12 Influenza della sindrome metabolica sul rischio di infarto del miocardio 55 Figura 13 Eventi coronarici acuti e sindrome metabolica 56 Figura 14 Fisiopatologia della sindrome metabolica 57 Figura 15 Figura 16 Diagramma per la valutazione del rischio cardiovascolare 61 Diagramma per il trattamento dell ipertensione arteriosa 88 X

7 Figura 16 Criteri di scelta tra monoterapia e terapia (bis) di associazione 89 Figura 17 Valutazione e trattamento dell iperomocisteinemia 98 Figura 18 Figura 19 Effetto della riduzione dell emoglobina glicosilata sul rischio cardiovascolare 102 Diagramma per la diagnosi di diabete mellito e diminuita tolleranza al glucosio 103 XI