CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI NEUROLOGIA

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1 CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI NEUROLOGIA I nervi cranici Clinica Neurologica, Università degli Studi di Perugia

2 Il tronco dell encefalo Mesencefalo Ponte Bulbo

3 I nervi cranici

4 I nervi cranici I n.c. II n.c. III n.c. IV n.c. V n.c. VI n.c. VII n.c. VIII n.c. IX n.c. X n.c. XI n.c. XII n.c. OLFATTORIO OTTICO OCULOMOTORE COMUNE TROCLEARE TRIGEMINO ABDUCENTE FACIALE VESTIBOLO COCLEARE GLOSSOFARINGEO VAGO ACCESSORIO IPOGLOSSO

5 I nervi cranici

6 I nervi principali nuclei dei nervi cranici III, IV mesencefalo V, VI, VII ponte VIII, IX, X, XI, XII - bulbo

7 I nervo cranico (olfattorio)

8 I nervo cranico (olfattorio) Neuroni olfattivi primari Cellule bipolari situate nella mucosa che riveste la volta delle cavità nasali, sotto la lamina cribrosa dell etmoide

9 Gli assoni amielinici dei neuroni olfattori primari attraversano la lamina cribrosa come nervi olfattori propriamente detti e prendono contatto con i neuroni dei bulbi olfattori.

10 I nervo cranico (olfattorio) Epitelio olfattorio Nervo olfattorio Bulbo olfattorio Tratto olfattorio Corteccia olfattoria. Lobulo ippocampale, circonvoluzione del cingolo, trigono olfattivo

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12 Esame della funzione olfattoria Può essere eseguita facendo inalare a bocca chiusa, in ciascuna narice separatamente, alcune sostanze odorose: caffè, olio di mandorle amare, ecc. evitando sostanze irritanti. L olfatto riveste un ruolo importante anche nella percezione dei sapori.

13 Turbe dell olfatto QUANTITATIVE Iposmia-anosmia: ridotta percezione degli odori Riniti Traumi etmoide Patologie compressive sul bulbo olfattorio (meningiomi, tumori lobo frontale, idrocefalo ostruttivo) Atrofia del n.olfattorio (post meningitica). Iperosmia: aumentata percezione degli odori Turbe neurovegetative (gestosi primo trimestre); Episodi comiziali

14 Turbe dell olfatto QUALITATIVE Parosmie : distorsione della percezione olfattiva Allucinazioni olfattive (lesioni lobo temporale; schizofrenia; sindromi demenziali) Episodi comiziali Cacosmia : percezione di odori sgradevoli Allucinazioni olfattive

15 II nervo cranico (nervo ottico)

16 II nervo cranico (nervo ottico) La via visiva origina dalle cellule multipolari della neuroretina

17 Il fondo dell occhio

18 La via visiva origina dalle cellule multipolari della neuroretina. I prolungamenti centripeti delle cellule multipolari formano il nervo ottico, che entra nel cranio tramite il forame ottico.

19 II nervo cranico (nervo ottico)

20 II nervo cranico (nervo ottico)

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22 II n.c. (nervo ottico) Retina N ottico N ottico Retina chiasma Tratto ottico Corpo genicolato laterale Radiazioni ottiche Corteccia visiva Tratto ottico Corpo genicolato laterale Radiazioni ottiche Corteccia visiva

23 Corteccia visiva primaria Corteccia Visiva associativa

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25 Esame della funzione del nervo ottico Acuità visiva: ottotipi Campo visivo: perimetria manuale di confronto e strumentale (Goldman) Esame oftalmoscopico

26 Deficit del campo visivo Scotomi Scotoma centrale e centrocecale Quandrantopsie Emianopsie Amaurosi Emianopsia laterale omonima

27 amaurosi Emianopsia bitemporale Emianopsia laterale omonima dx

28 Scotoma

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30 Emianopsia

31 III, IV e VI n.c. (nervi oculomotori)

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35 III nervo cranico (oculomotore) (Nucleo a livello del MESENCEFALO, emerge a livello della fossa interpeduncolare, attraversa il seno cavernoso, penetra nell orbita attraverso la fessura orbitaria superiore) Muscoli oculari (retto superiore ed inferiore, retto mediale, obliquo inferiore, elevatore della palpebra) Componente parasimpatica per il muscolo costrittore della pupilla (riflesso fotomotore e di accomodazione)

36 IV nervo cranico (trocleare) (Nucleo a livello del MESENCEFALO emerge dalla superficie dorsale del tronco-encefalo, attraversa il seno cavernoso, penetra nell orbita attraverso la fessura orbitaria superiore) Innervazione muscolo obliquo superiore (ruota l occhio all interno e lo abbassa in adduzione)

37 VI nervo cranico (abducente) (Nucleo a livello del PONTE emerge a livello del solco bulbo-pontino, attraversa il seno cavernoso, penetra nell orbita attraverso la fessura orbitaria superiore) Innerva il muscolo retto laterale con conseguente abduzione dell occhio

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40 Diplopia

41 Lesione del III nervo cranico Strabismo esterno (exotropia) Midriasi Ptosi palpebrale Limitazione dello sguardo verso l alto, dell elevazione, dell abbassamento e dell adduzione dell occhio (diplopia) Paralisi pupillare

42 Paralisi del VI n.c.

43 Fascicolo longitudinale mediale

44 Fascicolo longitudinale mediale

45 Lesione del fascicolo longitudinale mediale Oftalmoplegia internucleare: Deficit adduzione occhio ipsilaterale Ny occhio abdotto controlaterale

46 Lesione FLM nucleo VI PPRF (formazione reticolare paramediana pontina) Sindrome «uno e mezzo»: Paralisi sguardo ipsilaterale Oftalmoplegia internucleare

47 Riflesso fotomotore Nervo otttico-nuclei di Edinger-Westphal-III n.c.muscolo ciliare e costrittore della pupilla Diretto e consensuale

48 Midriasi

49 Esame clinico Motilità oculare estrinseca Motilità oculare intrinseca

50 V nervo cranico (nervo trigemino) Nervo misto: componente motoria (mm masticatori) e sensitiva (cute viso, congiuntiva, mucosa buccale e nasale)

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52 Trigemino sensitivo 3 Nuclei sensitivi Nucleo principale (regione dorsolaterale del ponte) Nucleo della radice discendente (bulbo) Nucleo mesencefalico (sensibilità propriocettiva?) Ganglio semilunare di Gasser (apice della piramide della rocca petrosa del temporale) Suddivisione nelle tre branche

53 Componente sensitiva (trigemino) Afferenze propriocettive muscoli oculari e masticatori Nucleo mesencefalico Afferenze tattili discriminative e proprioccettive Nucleo principale (pontino) Riceve afferenze anche dal VII, IX Da origine al lemnisco trigeminale Afferenze termico-dolorifiche Tratto spinale con distribuzione caudo-craniale

54 Trigemino motorio Corteccia precentrale Via corticobulbare Capsula interna 3/5 medi peduncolo cerebrale Nucleo motorio (regione dorsolaterale del ponte) Le fibre motrici si distribuiscono ai muscoli massetere, temporale, pterigoidei int ed est, miloioideo e ventre ant del digastrico

55 NERVO TRIGEMINO Componente sensitiva Fibre sensitive volto ( + meningi fossa cranica media ed anteriore) V1 branca oftalmica V2 branca mascellare V3 branca mandibolare

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57 Distribuzione cutanea del nervo trigemino A. Distribuzione periferica B. Distribuzione centrale

58 Esame della funzione del V n.cranico Valutazione della funzione motoria Facendo serrare al paziente la mandibola si apprezza palpatoriamente il m.temporale ed il massetere Facendo compiere al paziente movimenti di lateralizzazione della mandibola si apprezza l efficienza dei mm pterigoidei Valutazione della funzione sensitiva Esaminata con le stesse metodiche utilizzate per il resto del corpo Riflesso corneale Si elicita stimolando leggermente la cornea con un batuffolo di cotone, il centro di integrazione e le branche afferente ed efferente coinvolgono V e VII n.c.

59 Deficit della funzione del trigemino Disturbi motori Disturbi sensitivi

60 Nevralgia trigeminale

61 VII nervo cranico (nervo faciale) Nucleo nel PONTE, emerge dal solco bulbo-pontino, penetra nel canale uditivo interno, fuoriesce dalla base cranica attraverso il foro stilomastoideo Fibre motrici muscoli pellicciai (muscoli mimici del volto e dell espressione verbale) Fibre sensitive (nervo intermedio) 2/3 anteriori della lingua Fibre viscerali secrezione salivare, lacrimale riflesso ammiccamento e corneale (aff. V, eff. VII)

62 VII motorio NB: (via cortico-bulbare omolaterale e controlaterale 1/3 superiore del volto; solo controlaterale 2/3 inferiori del volto)

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66 Esame clinico Funzione motoria Funzione sensitiva Secrezione lacrimale e salivare

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68 VII nervo cranico (nervo faciale) Paralisi periferica Lagoftalmo Fenomeno di Bell: durante lo sforzo di chiudere gli occhi, il globo oculare devia in alto e verso l esterno Segno di Negro: nello sguardo verso l alto il bulbo oculare del lato affetto ruota più in alto del controlaterale Mancato corrugamento del m.frontale Incapacità a soffiare-gonfiare le gote Piega naso-labiale spianata Rima orale obliqua Alterazione riflesso corneale

69 PARALISI FACIALE mancato corrugamento del m.frontale SUP Fenomeno di Bell Solco naso-genieno spianato Rima orale obliqua INF

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71 VII nervo cranico (nervo faciale) Paralisi centrale Interessa solo la muscolatura dei 2/3 inferiori del viso, per la doppia innervazione del faciale superiore Incapacità a soffiare-gonfiare le gote Piega naso-labiale spianata Rima orale obliqua

72 VIII nervo cranico (nervo vestibolo-cocleare) Nucleo nel BULBO-PONTE

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80 VIII nervo cranico (nervo vestibolo-cocleare) Coclea (cellule ciliate) Ganglio spirale del Corti Nervo cocleare Nuclei cocleari bulbari Lemnisco laterale (sia omolaterale sia controlaterale) Collicolo inferiore (mesencefalo) Corpo genicolato mediale Corteccia uditiva, lobo temporale (aree 41,42)

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83 Corteccia uditiva primaria

84 Esame clinico Funzione uditiva Audiometria

85 Alterazioni dell udito Ipoacusia di trasmissione (o di conduzione): lesione orecchio medio Ipoacusia di percezione ( o sensoriale): lesione cellule ciliate Ipoacusia neurale (o retrococleare): lesione nervo cocleare Allucinazioni uditive Acufeni, tinniti, ecc

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87 Sindromi vertiginose Sindrome armonica: deviazione degli indici e alla manovra di Romberg dalla parte opposta a quella in cui è diretta fase rapida del nistagmo lesione labirinto nervo periferico. Sindrome disarmonica: deviazione degli indici e alla manovra di Romberg dalla parte in cui diretta la fase rapida del nistagmo lesione centrale nucleo vestibolare

88 IX nervo cranico (nervo glossofaringeo) Nucleo nel BULBO Fibre motrici somatiche (origine nel nucleo ambiguo) muscolo stilo-faringeo (deglutizione e fonazione) Fibre viscerali ghiandola parotide Fibre sensitive 1/3 posteriore della lingua

89 Componente motrice somatica Nucleo ambiguo (profondo-laterale del bulbo) (IX, X, XI) m. stilofaringeo e costrittore superiore del faringe (assieme al vago) Componente viscerale Nucleo salivatorio inferiore (Fibre pre-gangliari) Ganglio otico (Fibre post-gangliari) Ghiandola parotide

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93 Sensibilità speciale gustativa Stimoli gustativi III posteriore della lingua Ganglio petroso superiore Nucleo del tratto solitario (bulbo) Sensibilità viscerale Stimoli sensitivi mucosa faringe, regione posteriore della lingua, regione tonsillare, rino-orofaringea Ganglio petroso inferiore Nucleo della radice discendente del V

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95 Sensibilità somatica generale Sensibilità cute orecchio esterno Ganglio petroso superiore Radice discendente del V

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97 Esame della funzione del glossofaringeo Riflesso faringeo: stimolazione parete posteriore del faringe produce fisiologicamente la costrizione del faringe. Valutazione funzionalità motoria: si chiede al soggetto di emettere il suono della vocale a, valutando l elevazione della parete faringea Valutazione funzionalità sensitiva: sensibilità gustativa III posteriore lingua e sensibilità a livello delle tonsille, fauci, parete posteriore e laterale del faringe, meato tuba di Eustachio.

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99 Lesione del glossofaringeo Difficoltà nella deglutizione Emianestesia del 1/3 posteriore di lingua, faringe e palato Ageusia 1/3 posteriore della lingua (nelle lesioni del tronco nervoso) Abolizione del riflesso faringeo Segno della tendina: si chiede al soggetto di emettere il suono della vocale a il costrittore del faringe si muove verso il lato sano

100 X nervo cranico (nervo vago)

101 X nervo cranico (nervo vago) Motrice somatica Motrice viscerale Sensibilità somatica generale Sensibilità viscerale speciale Sensibilità viscerale generale

102 Motrice somatica Nucleo ambiguo (bulbo) plesso faringeo, mm.palato molle e laringei Motrice viscerale Nucleo motore dorsale del vago (bulbo) Innervazione parasimpatica di cuore, trachea, bronchi e canale digerente

103 Sensibilità somatica generale Nucleo radice discend. V Conca padiglione auricolare Sensibilità viscerale generale Nucleo tratto solitario (bulbo) Dagli organi toraco-addominali Sensibilità viscerale speciale Nucleo tratto solitario Sensibilità gustativa regione epiglottica

104 Esame della funzione del nervo vago Solitamente esaminato assieme al IX Muscoli del faringe e palato molle (come per il IX) Aspetto laringoscopico delle corde vocali

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106 Lesione del nervo vago (se bilaterale incompatibile con la vita) Emiplegia faringo-laringo-palatina Disfagia Disfonia Disartria Assenza riflesso faringeo Alterazioni funzionalità autonomica

107 XI nervo cranico (nervo accessorio) Esclusivamente motorio Origina dal nucleo ambiguo (bulbo) e dal nucleo accessorio spinale (C1-C5) Innerva: Il muscolo sterno-cleido-mastoideo La parte superiore del muscolo trapezio.

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110 Esame della funzione del XI Muscolo sterno-cleidomastoideo: rotazione del capo contro resistenza Porzione superiore del trapezio: sollevare la spalla contro resistenza

111 Lesione del XI n.c. Deficit rotazione del capo omolaterale Deficit elevazione della spalla

112 XII nervo cranico (nervo ipoglosso) Nucleo nel bulbo Nervo esclusivamente motorio Muscoli della lingua (m. stiloglosso, m.ioglosso, m.genioglosso)

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115 Esame della funzione dell ipoglosso Ispezione lingua Esame funzione motoria della lingua

116 Lesione dell ipoglosso Disartria Disfagia (primo tempo della deglutizione) Lingua a riposo devia verso il lato sano Lingua protrusa devia verso il lato della lesione Atrofia Fascicolazioni

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