Un nuovo metodo di monitoraggio glicemico e una nuova opzione terapeutica per il paziente con diabete di tipo 1

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1 Un nuovo metodo di monitoraggio glicemico e una nuova opzione terapeutica per il paziente con diabete di tipo 1 Silvia Burlina, Annunziata Lapolla Università degli Studi di Padova, Dipartimento di Medicina, UOC Diabetologia e Dietetica ULSS 16, Padova

2 Presentazione del caso Donna di 57 anni, affetta da LADA dall età di 46 anni, coniugata con 3 figli. Obesità I grado (BMI 32,3 kg/m 2 ), normotesa, non fumatrice. Anamnesi patologica remota e prossima sostanzialmente mute. In particolare, per quanto riguarda le complicanze croniche della malattia diabetica, la paziente non presenta nessuna complicanza microe/o macrovascolare. In occasione del primo controllo diabetologico la paziente è in terapia insulinica basalbolus (insulina aspart U e insulina detemir U). Il controllo metabolico in termini di HbA 1c non è soddisfacente, infatti risulta pari a 77 mmol/mol. La paziente effettua regolare attività fisica, con camminate di minuti 2-3 volte/settimana, e segue una dieta da 1600 kcal impostata dalla dietista con apporto di CHO costante.

3 Anamnesi (1) A causa dei ritmi di vita frenetici non riesce a contare i CHO dei pasti, ma preferisce consumare pasti standardizzati e quindi adeguare la terapia insulinica in funzione della glicemia pre-prandiale. La paziente effettua 5-6 auto-determinazioni giornaliere della glicemia. Dal colloquio emerge un importante frustrazione perché, nonostante l attenzione continua per la cura della sua malattia, non vede miglioramenti in termini di HbA 1c, che da circa un anno risulta superiore a 75 mmol/mol. L analisi del diario glicemico della paziente dimostra un ampia variabilità glicemica sia intra- che intergiornaliera, con glicemie sempre molto elevate al risveglio ed episodi ipoglicemici frequenti.

4 Indagini diagnostiche Sulla base dei dati analizzati abbiamo proposto alla paziente di monitorare la glicemia per i successivi 14 giorni con tecnologia Flash Glucose Monitoring, senza apporre alcuna modifica alla terapia insulinica in atto. Tale sistema permette alla paziente la rilevazione in continuo della glicemia e di avere informazioni in tempo reale sulla glicemia istantanea e sull andamento della stessa nel breve termine tramite un sistema grafico (frecce di tendenza).

5 Diagnosi Le figure (vedi slide successive) riportano la registrazione glicemica dei 14 giorni. Il grafico dimostra sostanzialmente una corrispondenza tra il valore di HbA 1c stimato e il dato di laboratorio e conferma inoltre la tendenza spiccata all iperglicemia nelle ore notturne e nelle ore serali con soli 4 episodi ipoglicemici, tutti nelle ore pomeridiane e serali, della durata media di 104 minuti.

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8 Proposte terapeutiche basali Per ridurre l iperglicemia notturna e serale la terapia insulinica basale è stata modificata da 2 somministrazioni/die di detemir a una sola iniezione di insulina degludec; le unità di insulina basale sono state ridotte del 30%, da 50 U di detemir a 35 U di degludec, in base ai dati di real practice presenti in letteratura. Sulla base dell esperienza clinica inoltre i boli di insulina rapida aspart sono stati ridotti, passando da U/die a U/die. In totale il fabbisogno giornaliero insulinico è passato quindi da 81 U/die a 60 U/die. La glicemia è stata quindi monitorata per i 14 giorni successivi lo switch terapeutico con la tecnologia Flash Glucose Monitoring. Nelle slide successive sono riportati i grafici dell andamento glicemico dei 14 giorni successivi al cambio di terapia insulinica.

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11 Follow-up a 14 giorni L analisi dei grafici dimostra un miglioramento dell andamento della glicemia media, specialmente nelle ore notturne, con un netto e conseguente calo dei valori di HbA 1c stimata da 73 a 61 mmol/mol. Il calo della glicemia media non è accompagnato da un aumento degli episodi ipoglicemici che rimangono solo 3, ma con durata significativamente minore (34 minuti). Dall analisi del grafico del valore medio della glicemia e degli indicatori di profilo glicemico si nota un lieve rialzo della glicemia media post-prandiale. Si consiglia quindi di mantenere fisso il dosaggio di insulina degludec a 35 U e di aumentare solo il bolo di insulina rapida aspart prandiale da 9 a 11 U.

12 Conclusioni (1) L analisi di questo caso clinico mette in evidenza i vantaggi dati da un lato dai nuovi sistemi di monitoraggio glicemico e dall altro dalle nuove opzioni terapeutiche in ambito della malattia diabetica. Per quanto riguarda il primo punto, la tecnologia Flash Glucose Monitoring permette al paziente di monitorare la glicemia in ogni momento della giornata in modo semplice e veloce evitando le difficoltà legate all autocontrollo glicemico con i sistemi convenzionali (dolore del pungidito, necessità di maggior tempo e maggior spazio). Inoltre la possibilità di avere informazioni sull andamento glicemico in modo intuitivo con le frecce di tendenza permette al paziente di giocare di anticipo con le correzioni adeguate al fine di ridurre il rischio di iperglicemie, ma soprattutto di ipoglicemie.

13 Conclusioni (2) Anche il clinico trae benefici da questo sistema di monitoraggio glicemico: con l analisi dei grafici di andamento glicemico è possibile modificare la terapia in modo personalizzato, andando ad agire su criticità del controllo glicemico difficilmente monitorabili con i sistemi convenzionali, e monitorare gli eventuali benefici o svantaggi dati dai cambi della terapia effettuati. Per quanto riguarda le nuove opzioni terapeutiche, il passaggio alla nuova insulina basale degludec ha permesso di ridurre circa del 30% il fabbisogno insulinico giornaliero della paziente e di ottenere un miglioramento netto della glicemia media, soprattutto notturna, senza aumentare il rischio ipoglicemico. Questa terapia ha permesso di ridurre la variabilità glicemica intra- e intergiornaliera, parametro associato all insorgenza delle complicanze croniche della malattia diabetica.

14 Bibliografia European Medicines Agency. Insulin glargine. In: Summary of product characteristics; pdf. Sartore G, et al. Acta Diabetol 2012;49 Suppl 1:S Sartore G, et al. Acta Diabetol 2013;50(3): Vora J, et al. Diabetes Res Clin Pract 2015 S (15)