Capitolo 154 Artrite reumatoide giovanile Michael L. Miller e James T. Cassidy

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1 1032 PARTE XV Malattie reumatiche dell infanzia (malattie del tessuto connettivo, malattie del collageno) Capitolo 154 Artrite reumatoide giovanile Michael L. Miller e James T. Cassidy L artrite reumatoide giovanile (ARG) è una comune malattia reumatica che colpisce i bambini e che è un importante causa di invalidità permanente. La malattia è caratterizzata da una sinovite delle articolazioni periferiche che si manifesta con tumefazione dei tessuti molli e con versamento. Secondo i criteri di classificazione dell American College of Rheumathology (ACR), l ARG non è da considerare come una singola malattia, ma come una categoria di malattie con tre principali tipi di manifestazioni: (1) oligoartrite o malattia pauciarticolare, (2) poliartrite e (3) forma sistemica (Tab ). Si possono identificare, inoltre, nove distinte sottocategorie. L European League Against Rheumatism (EULAR) e l International League of Associations for Rheumatology (ILAR) propongono una differente classificazione (Tab ). Soltanto i criteri dell ACR, statisticamente validati attraverso indagini estese, svolte in diversi centri clinici, soddisfano i requisiti della medicina basata su prove di efficacia (Evidence Based Medicine, EBM). EZIOLOGIA. L eziologia di questo tipo di artrite cronica di interesse pediatrico è sconosciuta. Si ipotizza che, per il manifestarsi della malattia, siano necessarie almeno due condizioni: una suscettibilità immunologica su base genetica e una causa scatenante esterna, presumibilmente ambientale. Specifici sottotipi di HLA conferiscono gradi variabili di suscettibilità o, al contrario, di protezione, secondo l età del bambino. Possibili stimoli esterni sono i virus (parvovirus B19, virus della rosolia, virus di Epstein-Barr), cui si affiancano l iperreattività del soggetto verso specifici antigeni (collagene di tipo II) e la più marcata reattività dei linfociti T alle proteine da shock termico, batteriche o micobatteriche. EPIDEMIOLOGIA. L incidenza dell ARG è, all incirca, di 13,9/ casi all anno nei bambini bianchi di età inferiore ai 15 anni, con una prevalenza di circa 113/ bambini. Dati provenienti dall Australia Occidentale indicano un tasso di incidenza ancora maggiore, ovvero 400/ , sulla base di studi longitudinali eseguiti da un reumatologo pediatra in bambini in età scolare. Frequenze differenti dei sottotipi di ARG si rilevano in gruppi etnici e razziali diversi. I bambini afroamericani possono manifestare i sintomi in età più avanzata, con reperti più rari di innalzamento del titolo degli anticorpi antinucleo (AntiNuclear Antibody, ANA) e di uveite cronica. PATOGENESI. La sinovite dell ARG è caratterizzata, dal punto di vista anatomopatologico, da ipertrofia villosa e da iperplasia, con iperemia ed edema, dei tessuti subsinoviali. L iperplasia dell endotelio vascolare è rilevante ed è caratterizzata da infiltrazione di cellule mononucleate e plasmacellule (Fig ). La formazione del pannus, un essudato infiammatorio sul tessuto sinoviale, che si produce nelle fasi avanzate della malattia non controllata, dà luogo alla progressiva erosione della cartilagine articolare e dell osso contiguo (Fig ). L eziologia dell artrite è sconosciuta, ma, secondo alcuni studi, potrebbe essere in causa un esagerata reattività immunologica in bambini geneticamente predisposti, probabilmente in risposta a un esposizione ad antigeni ambientali. Il dato anamnestico di traumi, spesso citati dai genitori in rapporto all esordio dell artrite del loro bambino, è da considerarsi una conseguenza, anziché causa della malattia. Studi sull espressione dei recettori dei linfociti-t confermano il reclutamento di linfociti T specifici per antigeni sinoviali non-self. Queste specifiche popolazioni di linfociti T possono cambiare nel corso del tempo, a volte con espansione clonale delle cellule che svolgono un azione protettiva (quelle reattive contro determinate proteine da shock termico); TABELLA Criteri per la classificazione dell artrite reumatoide giovanile Età di insorgenza: 16 anni Artrite (tumefazione o versamento, oppure presenza di 2 o più dei seguenti segni: limitazione dell ambito di movimento, dolorabilità o dolore al movimento, aumento della temperatura locale) in almeno 1 articolazione Durata della malattia: 6 settimane Tipo di insorgenza definita in base al tipo di interessamento articolare nei primi 6 mesi di malattia conclamata: Poliartrite: infiammazione che interessa 5 articolazioni Oligoartrite: infiammazione che interessa 4 articolazioni Malattia sistemica: artrite con caratteristica febbre intermittente Esclusione di altre forme di artrite giovanile Modificata da Cassidy JT, Levison JE, Bass JC, et al: A study of classification criteria for a diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1986;29; Figura Biopsia sinoviale in un bambino di 10 anni con artrite reumatoide giovanile. Si osserva una densa infiltrazione linfocitaria e plasmacellulare nello spazio sinoviale. TABELLA Caratteristiche delle diverse classificazioni dell artrite cronica infantile ( ACR, EULAR e ILAR) CARATTERISTICA AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR) EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEUMATISM (EULAR) Tipi di insorgenza Sottotipi di decorso 9 Nessuno 1 Età alla comparsa dell artrite 16 anni 16 anni 16 anni Durata dell artrite 6 settimane 3 mesi 6 settimane Coesistenza di spondilite anchilosante giovanile No Sì Sì Coesistenza di artrite psoriasica giovanile No Sì Sì Coesistenza di malattia infiammatoria dell intestino No Sì Sì Esclusione di altre malattie Sì Sì Sì INTERNATIONAL LEAGUE OF ASSOCIATIONS FOR RHEUMATOLOGY (ILAR)

2 Capitolo 154 Artrite reumatoide giovanile 1033 Figura Risonanza magnetica con contrasto paramagnetico (gadolinio) in un bambino di 10 anni con artrite reumatoide giovanile (stesso paziente della Fig ). Il segnale denso (bianco) nello spazio sinoviale in prossimità dell estremità distale del femore, prossimale della tibia e della rotula, riflette il processo infiammatorio. La RM del ginocchio è utile per escludere lesioni dei legamenti, condromalacia della rotula o processi neoplastici. in altri casi, può comparire una maggiore sensibilità alla terapia. La resistenza al trattamento può derivare, in parte, dalla migrazione nella sinovia dei linfociti T, sulle cui superfici si trovano molecole che inducono l attivazione cronica di elementi cellulari residenti. È stato ipotizzato che la tipizzazione HLA potrebbe permettere di identificare i fattori di rischio e quelli protettivi. Successivi studi hanno evidenziato, tuttavia, una complessa associazione dell ARG con gli alleli HLA. Il reclutamento di linfociti T è facilitato dai tipi HLA più frequenti nei bambini colpiti dalla malattia. La poliartrite è associata a HLA-DR4 e, in particolare, agli alleli DRB1*0401 e L oligoartrite è associata agli alleli HLA nel locus DR8, in particolare DRB1*0801 e nel locus DR5, in particolare DRB1*1104. La patogenesi poligenica dell ARG dà raramente luogo a casi multipli nella medesima famiglia. L eccezione è rappresentata dai gemelli, in quanto sussiste una concordanza del 4% nei gemelli dizigoti e del 44% nei monozigoti. L attivazione dei linfociti T scatena una successione di eventi che porta a danni tissutali nelle articolazioni e negli altri tessuti interessati; fra le conseguenze di ciò figurano anche l attivazione dei linfociti B, il consumo del complemento e la formazione di immunocomplessi. In particolare, si segnala il rilascio della proteina TNF- (Tumor Necrosis Factor), dell Interleuchina 6 (IL-6), dell IL-1 e di altre citochine proinfiammatorie. Questi eventi potrebbero essere sottoposti al controllo di specifici alleli. L ereditarietà di alcuni alleli identificati da singoli polimorfismi nucleari può predisporre a una upregulation (sovraregolazione) di tali sistemi interconnessi di citochine, con conseguenti manifestazioni di malattie articolari e sistemiche ancora più gravi. MANIFESTAZIONI CLINICHE. Tra i sintomi iniziali, che possono essere lievi o acuti, spesso figurano la rigidità articolare mattutina, il facile affaticamento, in particolare nel primo pomeriggio, dopo la scuola, i dolori articolari che compaiono verso la fine della giornata e, infine, un evidente tumefazione articolare. Le articolazioni interessate sono spesso calde, scarsamente mobili in rapporto a un ampia gamma di movimenti, dolenti al movimento, ma, generalmente, non arrossate. L oligoartrite (malattia pauciarticolare) riguarda soprattutto le articolazioni degli arti inferiori, come le ginocchia e le caviglie (Fig ). Spesso, all esordio della malattia, è interessata solo un articolazione. In questi casi il coinvolgimento isolato di una grande articolazione dell arto superiore non è tipico. L interessamento delle articolazioni coxo-femorali non è quasi mai un segno di ARG. Tale interessamento, che può presentarsi in seguito, in particolare nei casi di ARG poliarticolare, è spesso un componente di un decorso degenerativo funzionale (Fig ). La poliartrite (malattia poliarticolare) è generalmente caratterizzata dall interessamento di articolazioni piccole e grandi degli arti superiori e inferiori (Figg e 154-6). Sebbene per soddisfare i criteri per la classificazione di questo tipo di manifestazione sia sufficiente l infiammazione di 5 articolazioni, nei bambini più gravemente colpiti dalla malattia possono essere interessate dalle 20 alle 40 articolazioni. La malattia poliarticolare può rassomigliare alla manifestazione tipica dell artrite reumatoide nell adulto e il profilo HLA è spesso simile. La presenza di noduli reumatoidi sulle superfici estensorie dei gomiti e sui tendini di Achille, sebbene rara, si associa a un decorso più grave. La micrognazia riflette un interessamento cronico dell articolazione temporomandibolare. L interessamento delle articolazioni apofisarie del rachide cervicale (Fig ) si verifica spesso, con il rischio conseguente di sublussazione atlanto-occidentale e di potenziali conseguenze neurologiche. La malattia a insorgenza sistemica è caratterizzata dall artrite e da un coinvolgimento viscerale evidente, che comprende epatosplenomegalia, linfadenopatia e sierosite (per es. versamento pericardico). La malattia è caratterizzata da febbre giornaliera con temperatura di 39 C, seguita, a volte, da lieve ipotermia per almeno 2 settimane. Ogni episodio febbrile è spesso accompagnato da lievi eruzioni cutanee eritematomaculari; si tratta di lesioni evanescenti di color salmone, lineari o circolari, di Figura Artrite reumatoide giovanile oligoarticolare con interessamento del ginocchio sinistro e delle mani. (Ristampata da Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases; copyright 1991, 1995, Per gentile concessione dell American College of Rheumatology.)

3 1034 PARTE XV Malattie reumatiche dell infanzia (malattie del tessuto connettivo, malattie del collageno) Figura Grave lesione dell articolazione dell anca in un ragazzo di 13 anni con artrite reumatoide giovanile attiva a insorgenza sistemica. L esame radiologico mostra distruzione della testa del femore e dell acetabolo, restringimento dello spazio articolare e sublussazione dell anca sinistra. Il paziente era stato sottoposto a terapia con corticosteroidi per 9 anni. Figura Mani e polsi di una ragazza con artrite reumatoide giovanile, negativa per il fattore reumatoide. Si osservi l interessamento simmetrico delle articolazioni metacarpofalangee, interfalangee prossimali e distali. Le lesioni riguardano entrambi i polsi. Figura Progressione del processo degenerativo articolare in una ragazza con artrite reumatoide giovanile positiva per il fattore reumatoide, nonostante la somministrazione di dosi di corticosteroidi sufficienti a eliminare i sintomi nell intervallo fra A e B. A, Reperto radiologico della mano al momento dell insorgenza della malattia. B, Reperto radiologico a distanza di 4 anni, che evidenzia una perdita di cartilagine articolare accompagnata da alterazioni degenerative nelle articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali e distali, con distruzione e fusione delle ossa del polso. dimensioni variabili da 2 a 5 mm con frequente distribuzione in gruppi, disposti in modo lineare, più frequenti sul torace e sulle regioni prossimali degli arti (Fig ). Queste eruzioni non sono pruriginose. La loro caratteristica diagnostica più evidente è la transitorietà delle lesioni, che si presentano a gruppi e che, di solito, durano meno di un ora. Il fenomeno di Koebner, vale a dire un ipersensibilità cutanea ai traumi superficiali, con conseguente ricomparsa localizzata dell eruzione cutanea, depone per un interessamento sistemico; da solo, tuttavia, non ne consente la diagnosi. La ricomparsa dell eruzione cutanea può essere indotta anche dal calore; per esempio, a seguito di un bagno caldo. DIAGNOSI. Una diagnosi più accurata è possibile attraverso i criteri di classificazione ACR e la relativa sottoclassificazione del decorso della malattia; a ciò si affiancherà un meticoloso esame clinico, per escludere altre eventuali malattie articolari. Di solito non è presente alcun elemento patognomonico per questa forma. La classica febbre intermittente, in associazione con la tipica eruzione cutanea e con il reperto obiettivo di artrite, è assai indicativa di ARG sistemica. La diagnosi si fonda su un anamnesi compatibile con malattie infiammatorie articolari e su un esame obiettivo che confermi la presenza dell artrite (vedi Tab ). Alcuni bambini presentano artralgia persistente, nonostante i reperti normali di ripetuti esami obiettivi. In questi casi, non sono inizialmente soddisfatti i criteri diagnostici dell ARG, ma la diagnosi può diventare evidente perfino 2 anni dopo l esordio dei sintomi. Fra i reperti di laboratorio tipici dell infiammazione, che depongono per la diagnosi, figurano l elevata velocità di eritrosedimentazione (VES), l aumento di concentrazione della proteina C reattiva (PCR), la leucocitosi, la trombocitosi e l anemia da malattia cronica.

4 Capitolo 154 Artrite reumatoide giovanile 1035 Figura Reperto radiografico del rachide cervicale di un paziente con artrite reumatoide giovanile in fase attiva, che mostra la fusione dell arco neurale fra C2 e C3, associata a stenosi ed erosione dei rimanenti archi neurali, con obliterazione dello spazio apofisario e perdita della normale lordosi. Figura Eruzione cutanea dell artrite reumatoide giovanile. L eruzione è color salmone, di tipo maculare e non pruriginoso. Le singole lesioni sono fugaci e si manifestano a gruppi sul tronco e sugli arti. (Ristampata da Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases; copyright 1991, 1995, Per gentile concessione dell American College of Rheumatology.) DIAGNOSI DIFFERENZIALE. L artrite può essere la manifestazione di esordio di qualsiasi malattia reumatica dell infanzia, tra cui il lupus eritematoso sistemico (LES) (vedi Capitolo 157), la dermatomiosite giovanile (vedi Capitolo 158), la sarcoidosi (vedi Capitolo 164) e le sindromi vasculitiche (vedi Capitolo 166). A tale proposito, si veda la Tabella Nel caso della sclerodermia, la tumefazione digitale nelle fasi precoci della malattia non è limitata alle articolazioni e il deficit di motilità può verificarsi anche in assenza di tumefazioni articolari. La febbre reumatica acuta è caratterizzata da intenso dolore articolare e da dolorabilità, da febbre remittente e da poliartrite (in genere, migrante). Un epatite autoimmune può associarsi all artrite acuta. La diagnosi di malattia di Lyme (vedi Capitolo 219) deve essere presa in considerazione nei bambini con oligoartrite che vivono o che hanno viaggiato in aree endemiche. I dati anamnestici di esposizione alla puntura di zecche, di sindrome influenzale e di una successiva eruzione cutanea devono essere ricercati, ma non sono sempre presenti. L artrite monoarticolare che non risponde al trattamento con antinfiammatori può derivare da infezione micobatterica o d altro genere; in questi casi, la diagnosi è spesso formulabile solo mediante una biopsia sinoviale. Il dolore articolare o la tumefazione di una singola articolazione depongono per traumi o infezioni; l inquadramento anamnestico, i dati di laboratorio e i reperti radiologici aiutano a escludere queste possibilità. I reperti obiettivi possono indicare altre diagnosi. L insorgenza acuta di un versamento sinoviale e l infiammazione di un articolazione indicano un infezione batterica. La condromalacia della rotula o sindromi femoropatellari correlate possono provocare dolore e instabilità del ginocchio. La dolorabilità in corrispondenza dei legamenti e dei tendini, in associazione ad artrite degli arti inferiori, soprattutto in soggetti di sesso maschile, è compatibile con una spondiloartropatia. L artrite psoriasica può manifestarsi con un interessamento articolare limitato e con una distribuzione inconsueta (per esempio, alle piccole articolazioni della mano e della caviglia) prima della comparsa delle lesioni cutanee. Fino al momento in cui si manifesta la psoriasi, il che può accadere anche anni dopo la comparsa dell artrite, la diagnosi può essere solamente presuntiva (soprattutto, quando è presente una positività anamnestica familiare). Il dolore isolato localizzato all anca e accompagnato da limitazione funzionale del movimento, è compatibile con un artrite suppurativa (vedi Capitolo 684) o con un osteomielite, ma anche con la malattia di Legg-Calvé-Perthes, con la lussazione della testa del femore o con la condrolisi dell anca (vedi Capitolo 677). Episodi ripetuti di dolore e di tumefazione articolare, soprattutto nelle articolazioni dell arto inferiore, con durata in genere inferiore a una settimana e completa risoluzione fra gli episodi, possono manifestarsi nell artrite giovanile episodica, spesso attribuita a ipermobilità. Le malattie infiammatorie dell intestino possono manifestarsi con oligoartrite, di solito a carico degli arti inferiori, e con anemia non spiegata. L artrite può essere anche una conseguenza di un infezione intestinale (vedi Capitolo 156). L artralgia non altrimenti inquadrabile dal punto di vista diagnostico e che sia accompagnata dal timore del ritorno a scuola, può segnalare l esistenza di una fobia scolastica all origine della sintomatologia articolare. Anche se meno spesso, altre malattie possono dar luogo a sintomi e segni articolari. I bambini con leucemia non diagnosticata possono presentare dolore articolare derivante dall espansione metafisaria di infiltrati neoplastici nel midollo osseo, talora con anticipo di mesi rispetto alla comparsa di linfoblasti nel sangue periferico. L esame di questi pazienti rivela, di solito, un dolore più profondo, evocato alla palpazione dell osso; l esame dell aspirato midollare confermerà la diagnosi. Anche altre malattie, quali la fibrosi cistica, il diabete mellito e le glicogenosi, possono presentare un quadro di artropatia (vedi Capitolo 168). La tumefazione che si estende oltre l articolazione può essere un segno di linfedema, che può coesistere, occasionalmente, con l ARG o con la porpora di Henoch-Schönlein. Un artrite periferica indistinguibile dall ARG si manifesta nei casi di deficit dell immunità umorale, come l immunodeficienza comune variabile e l agammaglobulinemia legata al cromosoma X. Le displasie scheletriche associate ad artropatia degenerativa sono diagnosticate in base alle caratteristiche anomalie radiologiche. REPERTI DI LABORATORIO. Le alterazioni ematologiche, spesso, riflettono il grado di infiammazione sistemica o articolare, con leucocitosi e trombocitosi e con diminuzione dei valori dell emoglobinemia e del volume corpuscolare medio. I valori di VES e PCR, in genere, crescono parallelamente a tali reperti, insieme all ipergammaglobulinemia. Non è raro, tuttavia, che la VES risulti normale in alcuni bambini con artrite cronica. Poiché le piastrine sono un reattante della fase acuta, una VES elevata, associata a neutropenia e a trombocitopenia, può indicare una leucemia come causa della tumefazione e del dolore articolari. Titoli elevati di anticorpi antinucleo (AntiNuclear Antibody, ANA) sono presenti in almeno il 40-85% dei bambini con ARG

5 1036 PARTE XV Malattie reumatiche dell infanzia (malattie del tessuto connettivo, malattie del collageno) TABELLA Condizioni patologiche che provocano artrite o dolore agli arti MALATTIE REUMATICHE E INFIAMMATORIE Artrite reumatoide giovanile Lupus eritematoso sistemico Dermatomiosite giovanile Poliarterite Vasculite Sclerodermia Sindrome di Sjögren Malattia di Behçet Sindromi di sovrapposizione Granulomatosi di Wegener Sarcoidosi Sindrome di Kawasaki Porpora di Henoch-Schönlein Osteomielite multifocale ricorrente cronica SPONDILOARTROPATIE SIERONEGATIVE Spondilite anchilosante giovanile Malattia infiammatoria dell intestino Artrite psoriasica Artrite reattiva associata a uretrite, iridociclite e lesioni mucocutanee MALATTIE INFETTIVE Artrite batterica (artrite settica, da Staphylococcus aureus, da pneumococco, da gonococco, da H. influenzae) Malattia di Lyme Malattie virali (parvovirus, rosolia, parotite, virus di Epstein-Barr, epatite B) Artrite micotica Infezione da micobatteri Infezione da spirochete Endocardite ARTRITE REATTIVA Malattia reumatica acuta Artrite reattiva (dopo infezioni da Shigella, Salmonella, Yersinia, Chlamydia o meningococco) Malattia da siero Sinovite tossica dell anca Postvaccinale IMMUNODEFICIENZE Ipogammaglobulinemia Deficit di immunoglobuline A Infezioni da HIV DISTURBI CONGENITI E METABOLICI Gotta Pseudogotta Mucopolisaccaridosi Tireopatie (ipotiroidismo, ipertiroidismo) Iperparatiroidismo Deficit di vitamina C (scorbuto) Connettivopatie ereditarie (sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos) Malattia di Fabry Malattia di Farber Amiloidosi (febbre familiare mediterranea) ALTERAZIONI OSSEE E CARTILAGINEE Traumi Sindrome patellofemorale Sindrome da ipermobilità Osteocondrite dissecante Necrosi avascolare (compresa la malattia di Legg-Calvé-Perthes) Osteoartropatia ipertrofica Lussazione della testa del femore Osteolisi Tumori benigni dell osso (compreso l osteoma osteoide) Istiocitosi Rickettsiosi DISTURBI NEUROPATICI Neuropatie periferiche Sindrome del tunnel carpale Articolazioni di Charcot MALATTIE NEOPLASTICHE Leucemia Neuroblastoma Linfoma Tumori ossei (osteosarcoma, sarcoma di Ewing) Sindromi istiocitiche Tumori sinoviali MALATTIE EMATOLOGICHE Emofilia Emoglobinopatie (compresa l anemia a cellule falciformi) MISCELLANEA Sinovite villonodulare pigmentata Artrite da corpo estraneo Miosite ossificante Fascite eosinofila Tendinite (lesione da uso eccessivo) Fenomeno di Raynaud SINDROMI DOLOROSE Fibromialgia Dolori da accrescimento Depressione (con somatizzazione) Distrofia simpatico riflessa Sindromi dolorose miofasciali regionali oligoarticolare o pauciarticolare, ma sono rari nei bambini con malattia sistemica. La presenza di ANA si accompagna a un maggior rischio di uveite cronica nei bambini con interessamento articolare limitato. La positività del fattore reumatoide (Rheumatoid Factor, RF) può associarsi a interessamento poliarticolare nei bambini più grandi (in circa l 8% dei casi) e allo sviluppo di noduli reumatoidi, nonché a una prognosi più grave che conduce, alla fine, a deficit funzionale con disabilità. La positività di ANA e RF si manifesta nel bambino in associazione a episodi acuti transitori, quali le infezioni virali, soprattutto da virus di Epstein- Barr. La positività di ANA e RF deve essere titolata e riferita a controlli positivi e negativi accettati e al coefficiente di variazione definito per un determinato laboratorio. Nei bambini con ARG e con pregressa sinovite attiva, il metabolismo minerale osseo e la maturazione scheletrica sono spesso anomali, in modo relativamente indipendente dal sottotipo di insorgenza o dal decorso. È colpito in modo predominante l osso corticale dello scheletro delle estremità, con minori effetti sullo sviluppo dell osso trabecolare normale, in rapporto all età. L aumento delle concentrazioni di citochine quali l IL-6 può ridurre la formazione di osso (ciò è riflettuto da diminuite concentrazioni sieriche di osteocalcina e di fosfatasi alcalina osso-specifica) in misura maggiore rispetto al riassorbimento osseo (che può essere anche diminuito, come rilevabile in base alle concentrazioni di fosfatasi acida tartrato-resistente). Le anomalie della crescita scheletrica raggiungono la massima evidenza durante l accelerazione di crescita puberale e nel periodo postpuberale (stadi di Tanner IV-V), con conseguente incapacità del bambino di raggiungere un accettabile picco di massa ossea (osteopenia). Le alterazioni radiografiche precoci dell artrite consistono in tumefazione dei tessuti molli, osteoporosi regionale e nuova apposizione di osso in sede periostale, in prossimità delle articolazioni interessate (Fig ). Può risultare stimolata la saldatura dell epifisi regionale, con diminuzione della crescita locale di osso. Può essere accelerata la crescita lineare, a livello delle grandi articolazioni, con una discrepanza di lunghezza degli arti, specialmente quando è coinvolto un ginocchio. La persistenza dell attività della malattia può portare a erosioni subcondrali e al restringimento dello spazio cartilagineo, specialmente delle piccole ossa tubolari, con vari gradi di distruzione e, potenzialmente, di fusione dell osso. Le caratteristiche alterazioni del rachide cervicale, evidenziabili radiologicamente, soprattutto nelle

6 Capitolo 154 Artrite reumatoide giovanile 1037 risposto alla terapia convenzionale. Infine, questi farmaci possono essere utili per controllare un eventuale uveite e, quando somministrati mediante infiltrazioni articolari, nei casi di malattia articolare persistente circoscritta. I corticosteroidi, pur essendo farmaci antinfiammatori efficaci, forse i più efficaci attualmente utilizzati nei casi di malattia sistemica, comportano, per il bambino, il rischio di gravi fenomeni tossici, fra cui la sindrome di Cushing, ritardi di accrescimento e osteopenia. Il metotrexato è considerato il farmaco più sicuro, più efficace e meno tossico fra quelli attualmente disponibili, come agenti di seconda scelta, per la terapia iniziale, in aggiunta a un FANS. Il metotrexato è somministrato sia per via orale, sia per via sottocutanea, una volta la settimana. Un programma di trattamento deve comprendere esami oculistici periodici con lampada a fessura in tutti i pazienti, allo scopo di controllare l eventuale insorgenza di uveite asintomatica. È necessaria, inoltre, una consulenza per la valutazione nutrizionale, allo scopo di garantire un adeguato apporto di calcio, di vitamina D, di proteine e di calorie. Il programma terapeutico comprenderà, inoltre, la terapia fisica e quella occupazionale. Gli operatori sociali e gli infermieri possono rappresentare risorse impareggiabili per le famiglie, per identificare lo stress che la malattia può comportare e le risorse sociali adeguate per fronteggiarlo, facilitando, così, l aderenza al protocollo di trattamento. Figura Alterazioni radiografiche precoci (6 mesi di durata) nell artrite reumatoide giovanile, con tumefazione dei tessuti molli e con formazione periostale di nuovo osso in sede adiacente alla seconda e alla quarta articolazione interfalangea prossimale. articolazioni dell arco neurale al livello di C2-3 (vedi Fig ), possono progredire fino a una sublussazione atlantoassiale. La risonanza magnetica può essere utile per valutare sia le articolazioni, sia i tessuti molli, con una maggiore sensibilità, rispetto all esame radiografico standard, riguardo a piccole alterazioni precoci (vedi Fig ). TRATTAMENTO. Il trattamento lungo termine dei bambini con ARG viene intrapreso (ed eventualmente, in seguito, modificato, secondo necessità) in base al sottotipo della malattia, alla sua gravità, alle manifestazioni specifiche e alla risposta alla terapia. L obiettivo del trattamento consiste nel raggiungere una modalità di adattamento quanto più vicina alla normalità, con il minor rischio possibile di effetti indesiderati (vedi Capitolo 153). La maggior parte dei bambini con oligoartrite risponde alla terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei ( FANS), i quali permettono di conseguire sollievo al dolore e miglioramento dei segni dell infiammazione. La maggior parte dei bambini con malattia oligoarticolare o con interessamento sistemico, tuttavia, necessita di una terapia antinfiammatoria addizionale. Un approccio consiste nell utilizzare una terapia di associazione, incominciando con la somministrazione dei farmaci meno tossici, per passare poi al metotrexato ed eventualmente all etanercept o all infliximab (Figg , e ). I farmaci che pongono la salute del bambino a maggior rischio, presente e futuro, quali l azatioprina e la ciclofosfamide, sono riservati a quei pochi casi in cui non si ha risposta ad una terapia meno aggressiva. I farmaci bloccanti di TNF- possono dimostrarsi più specifici per l infiammazione sinoviale e, potenzialmente, meno tossici, rispetto altri farmaci immunosoppressori. I corticosteroidi sono consigliati solamente per il trattamento di quadri infiammatori imponenti o di forme con interessamento sistemico, per la terapia aggiuntiva nelle fasi precoci della malattia, a dosi minori, in quei bambini che non abbiano ancora PROGNOSI. Sebbene non sia possibile prevedere il decorso di un ARG in un singolo bambino, sono possibili delle generalizzazioni diagnostiche in base al tipo di insorgenza e al sottotipo di decorso (Tab ). Studi effettuati negli Stati Uniti indicano che, a seguito delle terapie effettuate prima dell introduzione degli antagonisti del TNF-, circa il 45% dei pazienti con ARG va incontro a malattia attiva che persiste fino all età adulta, spesso con gravi limitazioni fisiche. I bambini con oligoartrite (in particolare le bambine, in cui la malattia insorge prima dei 6 anni) si trovano a rischio di uveite cronica. Non vi è associazione fra l attività o la gravità dell artrite e la comparsa dell uveite cronica. L uveite anteriore persistente non controllata (Fig ) può dar luogo a sinechie posteriori, a cataratta e a cheratopatia a banda, con possibile cecità. Attualmente, tuttavia, molti di questi pazienti vanno incontro a un decorso più favorevole, se sottoposti ad adeguate terapie oculistiche da parte di specialisti esperti. Il bambino con malattia poliarticolare presenta, spesso, un decorso più prolungato dell infiammazione articolare attiva. Un rischio funzionale è stato messo in relazione con un insorgenza più tardiva, con la positività del fattore reumatoide, con la presenza di noduli reumatoidi e con lo sviluppo precoce di erosioni o di interessamento del rachide cervicale o delle articolazioni coxo-femorali. Il bambino con una malattia a insorgenza sistemica è spesso più difficile da controllare, sia quanto all infiammazione articolare, sia quanto alle manifestazioni sistemiche. Un interessamento sistemico pronunciato è presente, in genere, solo durante i primi anni dopo l esordio e tende a regredire nel corso del tempo. La prognosi dipende dal numero delle articolazioni coinvolte, dalla durata dell infiammazione attiva e dalla gravità dell artrite. Nelle forme croniche l anemia, frequente nella fase attiva o nei casi di decorso prolungato, non risponde alla somministrazione di ferro per via orale. L anemia può essere aggravata dal sanguinamento gastrointestinale associato alla somministrazione di FANS. Un anemia che si accompagna a diminuzione delle altre linee cellulari evoca il dubbio di neoplasie maligne. Raramente è il risultato di emolisi acuta. La comparsa acuta di una grave anemia accompagnata da trombocitopenia o da leucopenia, da febbre elevata, con punte, linfadenopatia ed epatosplenomegalia, si verifica nella sindrome da attivazione macrofagica, una rara complicanza, talora letale, della ARG sistemica (Tab ). Questa diagnosi, ipotizzabile in base a criteri clinici, è confermata dalla biopsia del midollo

7 1038 PARTE XV Malattie reumatiche dell infanzia (malattie del tessuto connettivo, malattie del collageno) Paziente con oligoartrite (artrite giovanile idiopatica) Farmaci antinfiammatori non steroidei per 4-6 settimane e/o triamcinolone esacetonide per via endoarticolare (Intra-Articular Triamcinolone Hexacetonide, IATH)* assente o di breve durata Remissione Riesacerbazione della malattia Oligoartrite persistente IATH (ripetere) Progressione della malattia Poliartrite (oligoartrite estesa) Oligoartrite persistente Trattare come poliartrite nel quadro di un artrite giovanile idiopatica (vedi Fig ) IATH intermittente associata o meno con metotrexato e sulfasalazina In assenza di risposta, procedere alla terapia con farmaci anti-tnf *Preferire la somministrazione endoarticolare di triamcinolone esacetonide se il paziente non presenta complicanze locali, differente lunghezza degli arti inferiori, atrofia muscolare significativa. Figura Algoritmo per il trattamento medico dell oligoartrite nei casi di artrite reumatoide giovanile (ARG). (Da Hashkes PJ, Laxer RM: Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. JAMA 2005;294: ) osseo, che dimostra la presenza di emofagocitosi. Questa può rappresentare una causa secondaria di linfoistiocitosi emofagocitica (vedi Capitolo 507). Il trattamento di emergenza, con la somministrazione a bolo per via endovenosa di alte dosi di metilprednisolone, ciclosporina e, se necessario, etanercept, si è dimostrato, in genere, efficace. I casi gravi possono richiedere una terapia simile a quella della linfoistiocitosi emofagocitica, sebbene non sia necessario il trapianto di midollo osseo (vedi Capitolo 507). L insorgenza delle manifestazioni cliniche di malattie reumatiche differenti indica che la diagnosi iniziale deve essere rivista, per prendere in considerazione una sindrome da sovrapposizione o un altra malattia specifica, come il LES o la dermatomiosite. Le complicanze ortopediche comprendono le differenze di lunghezza degli arti inferiori, trattabili mediante apposite solette per prevenire l insorgenza della scoliosi; le cisti poplitee, che non necessitano di trattamento se sono piccole e, infine, le contratture da flessione, soprattutto delle ginocchia, delle anche e dei polsi. Le contratture necessitano di un controllo medico incisivo dell artrite, spesso associato a iniezione endoarticolare di steroidi, di steccaggi appropriati e di un programma di terapia fisica, mirante a permettere l allungamento dei tendini interessati. La malattia può incidere negativamente sull adattamento piscosociale in misura moderata o grave. Studi svolti nei Paesi scandinavi e negli Stati Uniti indicano che, rispetto ai soggetti di controllo, un numero rilevante di bambini con artrite presenta, nel corso della vita, problemi di adattamento e di impiego lavorativo. La disabilità non direttamente associata all artrite può proseguire fino alla prima età adulta nel 20% dei pazienti, insieme a sindromi dolorose croniche che compaiono con una frequenza simile. Le complicanze psicologiche, fra cui problemi riguardanti la frequenza scolastica e la socializzazione, possono essere efficacemente affrontate attraverso la consulenza di operatori psicologici o psichiatrici. La grave disabilità piscosociale e le conseguenze negative sull unione familiare sono probabilmente meno frequenti di quanto non si ritenesse in passato.

8 Capitolo 154 Artrite reumatoide giovanile 1039 Paziente con poliartrite in un quadro di ARG Positività per il fattore reumatoide Negatività per il fattore reumatoide Trattare come nei casi di artrite reumatoide dell adulto Somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei protratta fino a 6 settimane Prendere in considerazione la somministrazione endoarticolare di triamcinolone esacetonide per alcune articolazioni selezionate Prendere in considerazione la somministrazione orale di corticosteroidi come terapia aggiuntiva o durante gravi esacerbazioni della malattia protratto o remissione Riesacerbazione della malattia Metotrexato per via orale alla dose di 10 mg/m 2 /settimana; in alternativa, sulfasalazina o leflunomide Prendere in considerazione la somministrazione orale di corticosteroidi come terapia aggiuntiva o durante gravi esacerbazioni della malattia dopo 6 mesi Metotrexato parenterale alla dose di 15 mg/m 2 /settimana Prendere in considerazione la somministrazione orale di corticosteroidi come terapia aggiuntiva o durante gravi esacerbazioni della malattia Farmaci anti-tnf Prendere in considerazione la somministrazione orale di corticosteroidi come terapia aggiuntiva o durante gravi esacerbazioni della malattia Per i pazienti con ARG a insorgenza sistemica prendere in considerazione l antagonista del recettore della IL-1 Figura Algoritmo per il trattamento medico della poliartrite nei casi di artrite reumatoide giovanile (ARG). (Da Hashkes PJ, Laxer RM: Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. JAMA 2005;294: )

9 1040 PARTE XV Malattie reumatiche dell infanzia (malattie del tessuto connettivo, malattie del collageno) Paziente con ARG sistemica Febbre e altra sintomatologia sistemica Artrite Farmaci antinfiammatori non steroidei per 1-2 settimane Trattare come artrite oligoarticolare o poliarticolare* e andamento assai grave Corticosteroidi per via sistemica Prendere in considerazione la somministrazione di corticosteroidi per via endovenosa nella prima settimana o somministrazioni endovenose intermittenti di corticosteroidi Prendere in considerazione il trapianto autologo di cellule staminali Terapia farmacologica senza corticosteroidi Immunoglobuline per via endovenosa, farmaci anti fattore di necrosi tumorale, antagonista del recettore per l interleuchina 1, ciclosporina A, talidomide, anticorpi anti recettore per l interleuchina 6 A Terapia con corticosteroidi Assenza di recidiva Recidiva Aumentare le dosi di corticosteroidi per via sistemica Aggiungere o cambiare farmaci che consentono dosi minori di corticosteroidi Andare al punto A *Metotrexato, corticosteroidi per via endoarticolare e farmaci anti-tnf sono meno efficaci che nell artrite sistemica. Figura Algoritmo per il trattamento medico dell artrite sistemica nei casi di artrite reumatoide giovanile (ARG). (Da Hashkes PJ, Laxer RM: Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. JAMA 2005;294: )

10 Capitolo 154 Artrite reumatoide giovanile 1041 TABELLA Profilo caratteristico e prognosi di 250 bambini con artrite reumatoide giovanile, secondo il tipo di insorgenza e il sottotipo di decorso TIPO DI INSORGENZA (N) SOTTOTIPO DI DECORSO (N) PROFILO PROGNOSI CLINICA Poliartrite (78) Sieropositività per il FR (16) Sesso femminile Sfavorevole Età avanzata Interessamento di polso-mani Erosioni Noduli Assenza di remissioni Sieropositività per gli Sesso femminile Buona ANA (38) Età giovanile Oligoartrite (121) Malattia con interessamento sistemico (51) Sieronegatività (24) Variabile Buona Sieropositività per gli ANA Sesso femminile (66) Età giovanile Uveite cronica (iridociclite) Sieropositività per il FR (8) Poliartrite Infausta Erosioni Assenza di remissione Positività per HLA-B27 (12) Sesso maschile Buona Età avanzata Sieronegatività (35) Variabile Eccellente Oligoartrite (30) Variabile Buona Poliartrite (21) Erosioni Sfavorevole Eccellente (con l esclusione degli occhi) ANA, anticorpi antinucleari (antinuclear antibody); RF, fattore reumatoide (rheumatoid factor). Da Cassidy JT, Levinson JE, Bass JC, et al: A study of classification criteria for a diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1986;29: Ristampata per gentile concessione di Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley & Sons, Inc. TABELLA Linee guida diagnostiche preliminari relative alla sindrome da attivazione macrofagica (Macrophage Activation Syndrome, MAS) che complica l artrite idiopatica giovanile sistemica (S-ARG) CRITERI DI LABORATORIO 1. Trombocitopenia ( 262 x 10 9 /L) 2. Elevate concentrazioni di aspartato aminotransferasi ( 59 U/L) 3. Leucopenia ( 4,0 x 10 9 /L) 4. Ipofibrinogenemia ( 2,5g/L) CRITERI CLINICI 1. Disturbi del sistema nervoso centrale (irritabilità, disorientamento, letargia, cefalea, convulsioni, coma) 2. Emorragie (porpora, facilità alle ecchimosi, emorragie mucose) 3. Epatomegalia (almeno 3 cm al di sotto dell arco costale) CRITERIO ISTOPATOLOGICO Segni di emofagocitosi macrofagica nell aspirato midollare REGOLA DIAGNOSTICA La diagnosi di MAS richiede la presenza di 2 o più criteri di laboratorio o di almeno 2 o 3 criteri clinici e/o di laboratorio. Nei casi dubbi può essere necessario un aspirato midollare per documentare l emofagocitosi. RACCOMANDAZIONI I criteri sopramenzionati hanno valore solo nei pazienti con S-ARG in fase attiva. Le soglie relative ai dati di laboratorio sono fornite a mero titolo esemplificativo. COMMENTI 1. I criteri clinici sono, probabilmente, più utili come criteri di classificazione anziché come criteri diagnostici, poiché essi si evidenziano, spesso, in una fase tardiva del decorso della MAS e possono essere, quindi, di valore limitato per far sorgere precocemente un sospetto diagnostico. 2. Altre caratteristiche cliniche anomale della MAS, associate alla S-ARG non menzionate sopra, consistono in febbre elevata non remittente, splenomegalia, linfadenopatia generalizzata e miglioramento paradosso dei segni e dei sintomi dell artrite. 3. Altri reperti anomali di laboratorio nella MAS associata alla S-ARG, non menzionati sopra, possono consistere in anemia, diminuzione della velocità di eritrosedimentazione, elevate concentrazioni di alanina aminotransferasi e di bilirubina, presenza di prodotti di degradazione della fibrina, innalzamento delle concentrazioni di lattico deidrogenasi, ipertrigliceridemia, iposodiemia, ipoalbuminemia e iperferritinemia. Da Ravelli A, Magni-Manzoni S, Pistorio A, et al: Preliminary diagnostic guidelines for macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. J Pediatr 2005;146: Figura Uveite cronica anteriore, o iridociclite, nell artrite reumatoide giovanile. Estese sinechie posteriori hanno dato luogo a una pupilla piccola e irregolare. È possibile rilevare una cataratta ben sviluppata e una precoce cheratopatia a banda ai margini laterali e mediali della cornea. Avon T, Tse SML, Schneider R, et al: Macrophage activation syndrome as the presenting manifestation of rheumatic diseases in childhood. J Pediatr 2006;148: Edwards JCW, Szczepanski L, Szechinski J, et al: Efficacy of B-cell targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350: Genovese MC, Becker JC, Schiff M, et al: Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor inhibition. N Engl J Med 2005;353: Hashkes PJ, Laxer RM: Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. JAMA 2005;294: Ilowite NT: Current treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 2002;109: Klareskog L, van der Heijde D, de Jager JP: Therapeutic effect of the combination of etanercept and methotrexate compared with each treatment alone in patients with pheumatoid arthritis: Double-blind randomized controlled trial. Lancet 2004;363: Kremer JM, Westhovens R, Leon M, et al: Treatment of rheumatoid arthritis by selective inhibition of T-cell activation with fusion protein CTLA4Ig. N Engl J Med 2003;149: Lahdenne P, Vahasalo P, Honkanen V: Infliximab or etanercept in the treatment of children with refractory juvenile idiopathic arthritis: An open label study. Ann Rheum Dis 2003;62: LeBovidge JS, Lavigne JV, Donenberg GR, et al: Psychological adjustment of children and adolescents with chronic arthritis: A meta-analytic review. J Pediatric Psychol 2003;28: LeBovidge JS, Lavigne JV, Miller ML: Adjustment to chronic arthritis of childhood: The roles of illness-related stress and attitude toward illness. J Pediatric Psychol 2005; 30: Lehman TJA: Juvenile idiopathic arthritis and HSP60 vaccination: Selective down-regulation? Lancet 2005;366:9-10. Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, et al: Etanercept in children with polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. N Engl J Med 2000;342: Lovell DJ, Reiff A, Jones OY, et al: Long-term safety and efficacy of etanercept in children with polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis. Arth Rheumatol 2006;54: Manners PJ, Diepeveen DA: Prevalence of juvenile chronic arthritis in a population of 12-year-old children in urban Australia. Pediatrics 1996;98: Mason T, Reed AM, Nelson AM, Thomas KB: Radiographic progression in children with polyarticular juvenile rheumatoid arthritis: A pilot study. Ann Rheum Dis 64: The Medical Letter: Rituximab (Rituxan) for rheumatoid arthritis. Med Lett 2006;48: Modesto C, Woo P, Garcia-Consuegra J, et al: Systemic onset juvenile chronic arthritis, polyarticular pattern and hip involvement as markers for a bad prognosis. Clin Exp Rheumatol 2001;19: Mouy R, Stephan JL, Pillet P, et al: Efficacy of cyclosporin A in the treatment of macrophage activation syndrome in juvenile arthritis: Report of five cases. J Pediatr 1996;129:

11 1042 PARTE XV Malattie reumatiche dell infanzia (malattie del tessuto connettivo, malattie del collageno) O Dell JR: Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350: Olson JC: Juvenile idiopathic arthritis: An update. Wisc Med J 2003;102: Packham JC, Hall MA: Long-term follow-up of 246 adults with juvenile idiopathic arthritis: Functional outcome. Rheumatology 2002;41: Pepmueller PH, Cassidy JT, Allen SH, et al: Bone mineralization and bone mineral metabolism in children with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996;39: Peterson LS, Mason T, Nelson AM, et al: Psychosocial outcomes and health status of adults who have had juvenile rheumatoid arthritis: A controlled, population-based study. Arthritis Rheum 1997;40: Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al: International League of Associations for Rheumatology (ILAR) Classification of Juvenile Idiopathic Arthritis: Second revision, Edmonton, J Rheumatol 2004;31: Prahalad S, Ryan MH, Shear ES, et al: Twins concordant for juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000;43: Ramanan AV, Rosenblum ND, Feldman BM, et al: Favorable outcome in patients with renal involvement complicating macrophage activation syndrome in systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31: Ravelli A: Macrophage activation syndrome. Curr Opin Rheumatol 2002;14: Ravelli A, Magni-Manizoni S, Pistorio A, et al: Preliminary diagnostic guidelines for macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. J Pediatr 2005;146: Ravelli A, Martini A: Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007;369: Reiff A: The use of anakinra in juvenile arthritis. Curr Rheum Reports 2005; Schwartz MM, Simpson P, Kerr KL, et al: Juvenile rheumatoid arthritis in African Americans. J Rheumatol 1997;24: Silverman E, Mouy R, Spiegel L, et al: Leflunomide or methotrexate for juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2005;352: Spiegel LR, Schneider R, Lang BA, et al: Early predictors of poor functional outcome in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis: A multicenter cohort study. Arthritis Rheum 2000;43: Villanueva J, Lee S, Giannini EH, et al: Natural killer cell dysfunction is a distinguishing feature of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis and macrophage activation syndrome. Arthritis Res Ther 2005;7:R30-R37. Walco GA, Varni JW, Ilowite NT: Cognitive-behavioral pain management in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 1992;89: Wedderburn LR, Abinun M, Palmer P, et al: Autologous haematopietic stem cell transplantation in juvenile idiopathic arthritis. Arch Dis Child 2003;88: Wilkinson N, Jackson G, Gardner-Medwin J: Biologic therapies for juvenile arthritis. Arch Dis Child 2003;88: Yamazawa K, Kodo K, Maeda J, et al: Hyponatremia, hypophosphatemia, and hypouricemia in a girl with macrophage activation syndrome. Pediatrics 2006;118: adolescenti e nei giovani adulti. Questi disturbi spesso sono di origine familiare; l antigene leucocitico umano HLA-B27 è associato alla JAS ( 90%) e si registra sempre più in soggetti affetti da spondiloartropatie con infiammazione dello scheletro assiale. L artrite psoriasica è particolarmente diffusa nelle giovani donne. Le artropatie delle malattie intestinali infiammatorie e l artrite reattiva sono molto meno frequenti nell infanzia, ma possono colpire bambini di ogni età e sono leggermente più comuni nei ragazzi. PATOGENESI. L aspetto istologico della sinovia nelle spondiloartropatie non è distinguibile da quello di altre artriti croniche idiopatiche. Può essere presente la tenosinovite e può subentrare la periostite. L entesite (infiammazione nei punti di inserzione alle ossa di legamenti, tendini, fasce e capsule) è caratterizzata da infiammazione cronica e, negli stadi avanzati della malattia che solitamente interessano gli adulti, da calcificazione dei legamenti e fusione delle articolazioni. L artrite reattiva cronica può subentrare a infezione enterica da Salmonella non tifoidee, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Cryptosporidium parvum o Giardia intestinalis, oppure con l infezione delle vie genitourinarie da Chlamydia trachomatis. Resta sconosciuta la causa delle altre spondiloartropatie, sebbene si supponga che il mimetismo molecolare, ovvero la somiglianza tra autoantigeni e antigeni batterici, consenta lo sviluppo di un processo autoimmunitario in individui predisposti geneticamente. MANIFESTAZIONI CLINICHE. Le spondiloartropatie sono caratterizzate da infiammazione delle articolazioni dello scheletro assile oltre che degli arti, dalla presenza di entesite e dall assenza del fattore reumatoide. Spondilite anchilosante giovanile. La JAS precoce è caratterizzata il più delle volte da oligoartrite ed entesite. Le articolazioni degli arti inferiori sono colpite più di frequente di quelle degli arti superiori. Solitamente non si riscontrano anomalie dello scheletro assiale e delle articolazioni sacroiliache fino a uno stadio avanzato della malattia, sebbene possa manifestarsi una perdita della flessibilità spinale (Fig ). Quando sono colpite alcune articolazioni durante i primi 6 mesi della malattia, l artrite a carico dell articolazione dell anca è indicativa di una JAS precoce. L entesite, che si presenta come indolenzimento localizzato in particolari punti del piede e del ginocchio, è una patologia mol- Capitolo 155 Spondilite anchilosante e altre spondiloartropatie Michael L. Miller e Ross E. Petty Le malattie definite collettivamente spondiloartropatie comprendono la spondilite anchilosante, le artropatie psoriasiche, le malattie infiammatorie intestinali associate ad artrite e artrite reattiva cronica causata da infezioni delle vie genitourinarie o enteriche. Il termine artrite associata a entesite viene impiegato per definire ciò che è stata tradizionalmente chiamata spondilite anchilosante giovanile, mentre l artrite psoriasica è considerata una patologia distinta. EPIDEMIOLOGIA. Le stime sulla prevalenza della spondilite anchilosante giovanile (JAS, Juvenile Ankylosing Spondylitis) si attestano da 11 a 86 bambini su e per quanto riguarda l artrite psoriasica da 10 a 15 bambini su La JAS si manifesta con maggiore frequenza nei ragazzi più grandi, negli Figura Perdita di mobilità della colonna lombodorsale in un ragazzo affetto da spondilite anchilosante: la parte inferiore della colonna vertebrale resta dritta mentre il paziente si piega in avanti.