Corso di formazione 2007 La gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti

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1 Corso di formazione 2007 La gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti IL LAVORO DI GRUPPO: 1 - analisi di casi e formulazione delle ipotesi di ; 2 - presentazione in plenaria dei risultati; 3 discussione. 1

2 Identificazione evento 1 caso 1) donna. 39 anni. Al PS per dolore precordiale da un ora. 2) Triage: nessun sintomo (non riferisce comparsa di dispnea). 3) APR: sindrome coronarica acuta. Terapìa attuale: diuretico, betabloccante, vasodilatatore 4) Codice giallo. 2

3 Identificazione evento 5) PS affollato. Attesa di un ora in area di triage. 6) Visita di uno specializzando: modesto dolore precordiale; assenza polsi pedidi e poplitei bilaterale 7) Infermiere area traige: PA 80/50 mmhg. Dato non comunicato al medico. Somministra NTG sublinguale (5 mg) come da protocollo 8) Annotazione dell infermiere: ha somministrato la NTG pur discordando dalla procedura perché la pz è ipotesa. 3

4 Identificazione evento 9) 35 dopo somministrazione di NTG: ancora dolore precordiale; aumento della dispnea. 10) Somministrazione di morfina (1f in 250 cc SF ev) e di NTG (1 f in 250 cc SF ev 11) Dopo 1 h il medico rileva l ipotensione e sospende la terapìa 12) Immediata richiesta di consulenza internistica (codice verde) 4

5 Identificazione evento 13) l internista giunge al PS dopo 90 14) Comparsa di bradiaritmìa marcata e shock 15) Si libera la sala rossa. Allertata squadra ACLS 16) Decesso (3 h dopo l accesso al PS) 5

6 QUESITI (1 CASO) 1 QUALI LE AZIONI CHE PORTANO ALL EVENTO AVVERSO? 2 QUALI LE CONDIZIONI CHE SPINGONO GLI OPERATORI A COMPORTARSI IN QUEL MODO? 3 QUALI FATTORI DELL EMERGENZA CONCORRONO AD AGGRAVARE LA SITUAZIONE? 6

7 Identificazione evento 2 CASO miglioramen to 1) maschio. Spagnolo trasferitosi in Italia. 74 anni. Da anni affetto da idronefrosi del rene sinistro. Seguito dalla Urologìa del locale ospedale. 2) APR: frequenti episodi febbrili, indicato intervento di nefrectomìa. Rifiuto del pz. 3) APP: ancora episodi febbrili. Il pz si rivolge ad una Clinica Universitaria. 4) Confermata l indicazione all intervento di nefrectomìa. Procedura chirurgica eseguita da specializzando sotto la supervisione del Professore 7

8 Identificazione evento 5) CC presente in sala, ma non consultata. 6) Nefrectomìa dx (per errore di compilazione della scheda l idronefrosi risultava dx) 7) Durante l intervento uno studente si accorge che la radiografìa è messa a rovescio sul visore. Avverte il Prof che non ascolta perché intento ad insegnare allo specializzando. 8) Nelle h successive individuazione dell errore. Dopo 3 gg nefrectomìa sn. 8

9 QUESITI 2 caso 1 perché la cartella clinica non viene controllata prima di iniziare l intervento chirurgico? 2 perché lo studente non insiste? 3- che tipo di errore è stato fatto? 9

10 Identificazione evento 3 caso 1) 38 anni. Politraumatizzato 2) Visita al PS: addome teso e contratto 3) Ecografia addome: assenza di liquido in addome 4) Eseguiti esami Rx e TC. Lesioni rilevate: lussazione anca dx con distacco parete postero-superiore dell acetabolo; frattura di 2 coste (5-6 ). 10

11 Identificazione evento 5) Telefonata tra medico di PS ed ortopedico. L ortopedico suggerisce trasferimento in altro PO per mancanza di posti 6) Telefonata tra ortopedici dei due PO: contrasto sulla necessità di ridurre la lussazione prima del trasferimento. 7) Trasferimento in ambulanza previa riduzione della lussazione. Pz. Giudicato stabile. Ambulanza senza medico. 8) Triage 2 PO: pallore; PA 90/50 mmhg; addome teso e timpanico. Falliment i 11

12 Identificazione evento 9) diagnosi: lacerazione epatica, ematoma renale, versamento pleurico bilaterale. 10) Trasferito immediatamente in Rianimazione. 12

13 QUESITI 3 caso 1 - quali fattori concorrono alla sottostima del pz? 2 2 quali sono i momenti critici nel trasferimento? 3 3 quali modifiche sono necessarie per la prevenzione di eventi analoghi? 13