Anatomia dell apparato cardiovascolare

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1 Corso di anatomia cardiovascolare Anatomia dell apparato cardiovascolare 1 1 tratto dalle lezioni del prof. Rodella dell Università di Brescia 1

2 Organizzazione generale dell apparato circolatorio. - Da queste reti nascono le venule, - Queste si riuniscono tra loro e costituiscono le vene, di calibro progressivamente maggiore. - Anche le vene e le venule, per la composizione della loro parete, sono impermeabili e rappresentano soltanto vasi di trasporto. Due distinte circolazioni L apparato circolatorio sanguigno è costituito da: - cuore - Vasi sanguigni: - Arterie - Vene - Capillari Questi organi formano un sistema chiuso completamente rivestito internamente da endotelio, la cui integrità è essenziale per il mantenimento del sangue allo stato fluido. Nell organismo, l apparato circolatorio sanguigno svolge numerose funzioni, che schematicamente si riducono a: - trasporto di sostanze nutritizie e di ossigeno a tutte le parti dell organismo - Allontanamento dei prodotti del catabolismo cellulare, in particolare CO₂, dalla loro sede di produzione. - Contributo al mantenimento di una temperatura corporea costante (termoregolazione) - Regolazione dell omeostasi dei fluidi corporei - Impegno nei processi immunitari mediante il trasporto di macrofagi, cellule immunocompetenti e anticorpi. Il cuore, organo muscolare, svolge una funzione di pompa, ed è provvisto di un sistema di valvole atte a indirizzare il flusso sanguigno nella direzione desiderata: - spinge il sangue nelle arterie - Le arterie si diramano in tutti i distretti, diminuendo progressivamente di calibro fino a formare le arteriole. - Sono impermeabili e svolgono soltanto funzione di trasporto - Dal segmento terminale delle arteriole nascono i capillari (diametro 10 µm), con parete costituita soltanto da endotelio, quindi permeabili a acqua e sostanze disciolte. Nei capillari il sangue modifica la propria composizione chimica, ricevendo gas e sostanze di scarto e donando ossigeno e nutrienti: - tendono a formare delle vere e proprie reti. Nell uomo, esiste una circolazione doppia e completa: - grande circolo: destinato all irrorazione di tutti i segmenti corporei (circolo nutritizio) - Piccolo circolo: ristabilisce nel sangue un contenuto adeguato di ossigeno e anidride carbonica. Entrambe le circolazioni iniziano e terminano a livello del cuore, nella cui particolare organizzazione, trovano la loro base organizzativa. Il cuore è costituito da 4 cavità, due posterosuperiori (atri) separate da un setto interatriale e due anteroinferiori (ventricoli), separate da un setto interventricolare: - ciascun atrio è connesso al sottostante ventricolo mediante l orifizio atrioventricolare (destro o sinistro) - Ciascun orifizio (detto anche ostio) è provvisto di un apparato valvolare, che impedisce il reflusso del sangue in senso opposto a quello atrio-ventricolare. - Ostio atrioventricolare destro è provvisto della valvola tricuspide. - Ostio atrioventricolare sinistro è provvisto della valvola bicuspide o mitrale. Negli atri sboccano le vene, e dai ventricoli partono le arterie: - all origine delle arterie esistono delle valvole semilunari (o arteriose) che permettono il passaggio del sangue soltanto dai ventricoli alle arterie, non viceversa. Il grande circolo. Il grande circolo origina dal ventricolo sinistro mediante un unico tronco arterioso, l aorta, che ramificandosi si distribuisce a tutto l organismo: - a livello dei capillari il sangue cede ossigeno e sostanze nutritizie ai tessuti circostanti, - Contemporaneamente si carica di anidride carbonica e cataboliti. - Tramite il sistema venoso, il sangue ritorna al cuore, a livello dell atrio destro, entrandovi mediante - Vena cava superiore - Vena cava inferiore - Seno coronario. - Dal seno coronario il sangue passa nel sottostante ventricolo (destro). 1

3 between the blood and the tissue fluids by diffusion through the capillary walls. Extracellular fluid is transported through all parts of In the extracellular fluid are the ions and nutrients the body in two stages. The first stage is movement of needed by the cells to maintain cell life. Thus, all cells blood through the body in the blood vessels, and the Corso di anatomia cardiovascolare live in essentially the same environment the extracellular Unit IVfluid. The For Circulation this reason, the extracellular fluid is second is movement of fluid between the blood capillaries and the intercellular spaces between the tissue 162 also called the internal environment of the body, or the Pulmonary circulation 9% Schema della circolazione cells. milieu intérieur, a term introduced more than 100 years - la presenza dei setti interatriali e interventricolare impedisce la mescolanza tra sangue arterioso e Vessel Cross-Sectional Area (cm Figure 2 ) ago by the sanguigna, great 19th-century formata da French physiologist sangue 1 1 shows venoso. the overall circulation of blood. Claude Bernard. Aorta 2.5 All the blood in the circulation traverses the entire circulatory - Nel circuit feto, an a causa average del of non once funzionamento each minute when dei polmoni, il piccolo circolo riveste scarsa importanza, grande Small arteries e piccolo circolo. 20 Cells are capable Arterioles of living, growing, and performing 40 the body e is la at circolazione rest and as presenta many as six una times organizzazione each minutepeculiare, detta circolazione fetoplacentare. their special functions Capillariesas long as the proper concen-250trations of oxygen, glucose, different ions, amino acids, Venules 250 when a person is extremely active. Small veins 80 As blood passes through the blood capillaries, fatty Aorta substances, Venae and cavae other constituents are available 8 continual exchange of extracellular fluid also occurs Superior in this internal environment. vena cava between the plasma portion of the blood and the Inferior vena cava Veins, venules, and venous sinuses 64% Systemic vessels Note particularly the much larger cross-sectional Differences Heart 7% Between areas Extracellular of the veins and than Intracellular of the arteries, Fluids. averaging about The extracellular four fluid times contains those of the large corresponding amounts of arteries. This sodium, chloride, explains and bicarbonate the large storage ions plus of blood nutrients in the venous for the cells, such system as oxygen, in comparison glucose, with fatty the acids, arterial and system. amino acids. It also Because contains the same carbon volume dioxide of that blood is must flow being transported through from each the segment cells to of the the lungs circulation to be each minute, Arteries 13% the velocity of blood flow is inversely proportional to excreted, plus other cellular waste products that are vascular cross-sectional area. Thus, under resting conditions, to the the kidneys velocity for averages excretion. about 33 cm/sec in the being transported Arterioles The intracellular aorta but fluid only differs 1/1000 as significantly rapidly in the from and capillaries, about the capillaries 7% extracellular 0.3fluid; mm/sec. specifically, However, because it contains the capillaries large have a amounts of potassium, typical magnesium, length of only and 0.3 phosphate to 1 millimeter, ions the blood instead of the sodium remains and in the chloride capillaries ions for found only 1 in to the 3 seconds. This extracellular fluid. short Special time mechanisms surprising for because transporting ions through nutrient the cell food membranes substances maintain and electrolytes the ion that occurs all diffusion of concentration differences through the capillary between walls the must extracellular do so in this exceedingly short time. and intracellular fluids. These transport processes are discussed in Chapter Pressures 4. in the Various Portions of the Circulation. Because the heart pumps blood continually into the aorta, the mean pressure in the aorta is high, averaging about Figure mm Hg. Also, because heart pumping is pulsatile, Distribution of blood (in percentage of total blood) Homeostatic in the different the arterial Mechanisms pressure alternates of between a systolic pressure level of 120 mm Systems Hg and a diastolic pressure level parts of the circulatory system. Il piccolo circolo. the Major Functional of 80 mm Hg, as shown on the left side of Figure As the blood flows through the systemic circulation, Il piccolo circolo inizia dal ventricolo destro, mediante Homeostasis il tronco its polmonare, mean pressure che falls si biforca progressively nelle due to about 0 mm Hg arterie polmonari, che trasportano il sangue venoso ai polmoni: by the time it reaches the termination of the venae The term homeostasis cavae where is used they by physiologists empty into the to right mean atrium of the - queste arterie si risolvono in una rete di capillari maintenance addossati of alla heart. nearly parete constant degli alveoli conditions polmonari in the internal anidride environment. carbonica Essentially The e riceve pressure ossigeno, all in organs the systemic diventando capillaries tissues ofvaries from - A livello degli alveoli il sangue venoso cede sangue arterioso. the body perform as high functions as 35 mm that Hg help near maintain the arteriolar these ends to as low in major segments of the circulation. For constant instance, conditions. as 10 mm For Hg instance, near the the venous lungs ends, provide but their average - Ritorna about al cuore 84 per attraverso cent of the le entire quattro blood vene volume polmonari, of theche sboccano functional nell atrio pressure sinistro, most vascular da cui beds is about oxygen to the extracellular fluid to replenish the body is in the systemic circulation, and 16 per cent in 17 mm Hg, a pressure low enough that little of the inizia nuovamente il grande circolo. heart and lungs. Of the 84 per cent in the systemic oxygen circulation, grande 64 circolo per cent le arterie is in the contengono veins, 13 per sangue used by plasma the cells, leaks the through kidneys the minute maintain pores constant cent in ion of the capillary Mentre nel arterioso, the concentrations, walls, ricco even di ossigeno, though and nutrients the nel gastrointestinal piccolo can diffuse easily through circolo contengono arteries, and sangue 7 per cent venoso. in the systemic arterioles system and provides these nutrients. same pores to the outlying tissue cells. capillaries. The heart contains 7 per cent of the A large blood, segment Note of this at the text far right is concerned side of Figure with 14 2 the the respective each pressures organ sangue in or the tissue different venoso, contributes parts mentre of the to pulmonary La medesima and the cosa pulmonary avviene per vessels, le vene, 9 per che cent. nel grande manner circolo in which contengono nel piccolo circolo Most surprising contengono is the sangue low blood arterioso. volume homeostasis. in the capillaries. It is here, however, that the most functional importantsystems pulsatile, of the just body as in and the their aorta, contributions the pressure level is To circulation. begin this In discussion, the pulmonary the arteries, different the pressure is function of the circulation occurs, diffusion of substances back and forth between the blood and the about 25 mm Hg and diastolic pressure 8 mm Hg, with far less: pulmonary artery systolic pressure averages Interconnessioni. to homeostasis are outlined in this chapter; then we briefly outline the basic theory of the body s control tissues. This function is discussed in detail in Chapter a mean pulmonary arterial pressure of only 16 mm Hg. I due circoli sono intrecciati tra loro a formare una specie di 8, cui punto d incontro v è il cuore, che 16. systems that allow The the mean functional pulmonary systems capillary to operate pressure in averages only funge da pompa aspirante e premente: support of one another. 7 mm Hg. Yet the total blood flow through the lungs Cross-Sectional Areas and Velocities of Blood Flow. If all the each minute is the same as through the systemic circulation. The low pressures of the pulmonary system systemic vessels of each type were put side by side, their approximate total cross-sectional areas for the are in accord with the needs of the lungs, because average human being would be as follows: all that is required is to expose the blood in the Circulatory System Sistemi portali. Right heart pump Regulation of electrolytes Venous end Figure 1 1 Lungs O 2 CO 2 Gut Nutrition and excretion Capillaries Left heart pump Kidneys Excretion Arterial end General organization of the circulatory system. In determinate sedi si riscontrano circuiti vascolari che differiscono dalla organizzazione classica della formazione dei capillari, in relazione a particolari esigenze funzionali, costituendo i sistemi portali. Nel rene, si riscontra un sistema portale arterioso, formato da un arteriola interposta a due reti di capillari: -ciascuna arteriola afferente forma una rete di capillari, detta glomerulo, che riunendosi formano un arteriola efferente, la quale si ramifica in una seconda rete di capillari -Dalla seconda rete di capillari si ottiene una venula efferente. -A livello del glomerulo i capillari non hanno funzione nutritizia, ma sono sede di un processo di ultrafiltrazione. Nel fegato e nell ipofisi, si ha un sistema portale venoso, ovvero la presenza di una doppia rete di capillari a cui è interposta una venula. 2

4 Cuore Il cuore è l organo centrale dell apparato circolatorio sanguigno, situato nella cavità toracica: - lo spazio tra i due polmoni in cui è situato è detto mediastino. - È avvolto da un sacco fibrosieroso detto pericardio, che lo fissa al diaframma e lo isola dagli organi circostanti. I limiti con le strutture circostanti prevedono: - basso: poggia sulla cupola diaframmatica, la quale separa il cuore dai visceri addominali. - Alto: sporge verso l apertura superiore del torace con il peduncolo vascolare, struttura formata dai principali vasi che originano o terminano nel cuore - Aorta ascendente - Vena cava superiore - Tronco polmonare - Lateralmente: è adiacente ai polmoni. - Anteriormente: è protetto dallo sterno e dalle cartilagini costali (3-6) - Posteriormente: corrisponde alle vertebre toraciche da 5 a 8, dette vertebre cardiache di Giacomini. Il cuore ha una composizione prevalentemente muscolare, miocardio, che permette contrazioni ritmiche autonome assicurando la circolazione del sangue nei vasi: - sistole: fase di contrazione muscolare - Diastole; fase di rilasciamento. All interno presenta 4 cavità pari: - atri: posti posterosuperiormente - Ventricoli: posti anteroinferiormente. Visione anteriore del cuore, in situ. 3

5 Morfologia esterna. Il cuore ha forma di cono appiattito in senso anteroposteriore con: - base del cuore: la base è nella porzione atriale, rivolta in alto e a destra. - Punta del cuore: la componente ventricolare costituisce l apice, diretto in basso, a sinistra e anteriormente. Rispetto al piano sagittale mediano è situato per 1/3 a destra e per circa 2/3 a sinistra. L asse maggiore (diametro longitudinale), congiunge il centro della base con la punta: - misura in media 13 cm - Diretto obliquamente a sinistra, in basso e anteriormente. Il diametro trasversale, perpendicolare a quello longitudinale, è calcolato in corrispondenza della base: - misura in media 10 cm Il diametro anteroposteriore, corrispondente allo spessore del cuore, raggiunge circa i 5-6 cm. La morfologia del cuore può variare a seconda della costituzione fisica dei soggetti: - nei soggetti longilinei il cuore assume una posizione più verticale, con la configurazione di cuore a goccia. - Nei brevitipi e negli obesi il cuore ha spesso una posizione tendente all orizzontale. Rispetto all asse longitudinale, il cuore risulta leggermente ruotato in senso orario, se osservato dalla punta: - la porzione più posteriore della base del cuore risulta essere la parte sinistra corrispondente all atrio sinistro - Questo assume stretto rapporto con gli organi situati nel mediastino posteriore, in particolare con l esofago All apparenza il cuore presenta un colorito rossastro simile a quello dei muscoli scheletrici, ma presenta macchie giallastre di grandezza variabile: - dovute ad accumuli di grasso, - localizzate prevalentemente lungo il decorso dei vasi coronarici. - Aumentano di dimensione con il progredire dell età. La grandezza e il peso variano in funzione di: - sesso - Età - Condizioni del soggetto Normalmente è almeno pari alla grandezza del pugno del soggetto a cui appartiene, se non di dimensioni maggiori. La superficie esterna del cuore è rivestita dal foglietto viscerale della sierosa cardiaca, l epicardio, e offre a considerare: - faccia anteriore o sternocostale - Faccia posteroinferiore o diaframmatica - Base - Punta o apice - Due margini - Margine acuto, quello destro - Margine ottuso, quello sinistro Faccia anteriore o sternocostale. La faccia sternocostale è rivolta in avanti, in alto e a sinistra: - è moderatamente convessa - Si estende - Dal margine acuto, che la divide dalla faccia diaframmatica. - Al margine ottuso, in cui le due facce si continuano senza limiti netti. La faccia è percorsa interamente da un solco, il solco longitudinale (interventricolare) anteriore, che segna sulla superficie esterna il setto interventricolare. - inizia in alto nei pressi del margine ottuso - Scende in basso con decorso quasi verticale - Interseca il margine acuto, a destra della punta del cuore, delimitando una incisura cardiaca. Tale solco è percorso dai vasi coronarici, i quali sono sovente circondati da accumuli di grasso. Nella porzione appartenente al ventricolo destro, è presente una sporgenza conica detta cono arterioso o polmonare, che prosegue nel tronco polmonare: - il tronco si porta in alto e a sinistra, nascondendo il tratto iniziare dell aorta. - L aorta nasce dalla base del ventricolo sinistro, si porta in alto, a sinistra e posteriormente, per poi piegare verso il basso formando l arco aortico. - Il tronco polmonare, situato anteriormente all aorta, si porta in alto e a sinistra avvolgendo a spirale l aorta - Posteriormente, incrocia l aorta discendente, biforcandosi nelle due arterie polmonari, destra e sinistra. - Tra la biforcazione del tronco polmonare e l aorta è teso il sottile legamento arterioso di Botallo, residuo dell omonimo dotto. 4

6 - auricola sinistra: è più lunga e più stretta. Incurvata a S e con il suo margine dx abbraccia l origine del tronco polmonare. Tra le auricole e i ventricoli è presente il solco atrioventricolare o coronario, il quale prosegue oltre i margini acuto e ottuso nella faccia diaframmatica: - in tale solco passano i maggiori rami coronarici. Faccia posteroinferiore o diaframmatica. La faccia diaframmatica è rivolta nettamente in basso e risulta pianeggiante: - è percorsa interamente dal solco atrioventricolare o coronario, che si continua con quello presente sulla faccia sternocostale. - Segna il limite tra la porzione più estesa, quella ventricolare e la più ristretta, quella atriale. Dal solco atrioventricolare si distacca ad angolo retto, leggermente a destra rispetto al punto centrale, il solco interventricolare o longitudinale posteriore: - di porta con decorso rettilineo all incisura cardiaca, ove si congiunge con l omonimo solco anteriore. - In profondità, vi corrisponde il setto interventricolare. Aorta, tronco polmonare e vena cava superiore, costituiscono il peduncolo vascolare del cuore, il quale nasconde la faccia anteriore dei due atri: - gli atri e il peduncolo sono separati da un solco rivestito dalla sierosa cardiaca, detto seno trasverso. Lateralmente al complesso aorticopolmonare compaiono i prolungamenti anteriori degli atri, auricole, che hanno un contorno dentellato: - auricola destra: forma conica con apice anteriore e circonda con il suo margine sinistro (concavo) l origine dell aorta. Data la disposizione dei solchi interventricolari, anteriormente e posteriormente, risulta che il ventricolo sinistro ha la massima espressione nella faccia diaframmatica. 5

7 Il punto nel quale il solco interventricolare posteriore lascia il solco atrioventricolare corrisponde al punto in cui la linea di divisione tra i due atri incrocia il solco atrioventricolare: - tale linea non è sempre marcata in superficie, se non da un leggero solco - Corrisponde internamente al setto interatriale, - Tale punto d incrocio è denominato crux cordis. Sulla faccia diaframmatica, la porzione atriale è rappresentata da una esigua striscia della parete degli atri, compresa tra: - solco coronario - Sbocchi della vena cava inferiore a destra e delle vene polmonari a sinistra. La superficie a sinistra del solco interatriale corrisponde all atrio sinistro, la più posteriore delle cavità cardiache: - medialmente presenta lo sbocco delle due vene polmonari destre (superiore e inferiore) - Più lateralmente lo sbocco delle due vene polmonari sinistre (superiore e inferiore) Il territorio compreso tra gli sbocchi delle coppie di vene polmonari è definito tetto o vestibolo dell atrio sinistro: - ha il medesimo significato del seno delle vene cave. Lateralmente al vestibolo, l atrio sinistro si spinge in avanti mediante l auricola sinistra, per abbracciarsi al tronco polmonare. Base del cuore La base del cuore è a forma di cupola con la convessità rivolta in alto, a destra e all indietro: - caratterizzata dallo sbocco delle grandi vene - Costituita dalla parete posterosuperiore degli atri. - Prosegue senza un limite netto nella faccia diaframmatica. La maggior parte della parete anteriore degli atri, incavata a doccia, appartiene alla faccia sternocostale del cuore: - non risulta visibile in quanto coperta dal complesso aorticopolmonare - Compaiono soltanto le due auricole disposte ad abbracciare il tronco polmonare e l aorta. Il pavimento degli atri è situato all interno del cuore, e corrisponde alla base dei ventricoli e mostra gli orifizi atrioventricolari. In definitiva, la superficie esterna degli atri ha la sua massima estensione in corrispondenza della base cardiaca: - sulla superficie non è sempre facile reperire un solco curvilineo, il solco interatriale, (poco profondo e concavo a Dx) che parte dal solco coronario e sale in alto: - È coperto per la maggior parte dalle arterie polmonari di destra A destra del solco interatriale (atrio destro) si trovano gli sbocchi delle vene: - Vena cava superiore, dall alto - Vena cava inferiore, dal basso, sullo stesso asse della vena cava superiore - Seno coronarico. A destra dell apertura della vena cava superiore, si trova il solco terminale, che prosegue verso il basso fino a raggiungere il contorno dello sbocco della vena cava inferiore: - segna il limite nell atrio destro tra due porzioni - Mediale: seno delle vene cave, ovvero la zona in cui sboccano i seni, situata tra il solco interatriale e il solco terminale - Laterale: atrio propriamente detto, che si estende in avanti per circondare il margine destro dell aorta. - È il punto di repere per il nodo senatoriale, localizzato nello spessore della parete atriale. Punta del cuore. La punta del cuore è formata esclusivamente dal ventricolo sinistro: - rivolta in avanti, in basso e a sinistra - Rappresenta la parte del cuore in più stretto rapporto con la parete toracica - Situata normalmente nel 5 spazio intercostale a sinistra, 1 cm all interno della linea emiclaveare. Nota pratica. La punta, a causa delle contrazioni sistoliche del cuore solleva ritmicamente la parete anteriore del torace, in corrispondenza dell itto della punta: - può essere apprezzato all ispezione e alla palpazione poggiando una mano sulla parete toracica. - Può non riscontrarsi - qualora la punta si trovi dietro ad una costa Base del cuore 6

8 - In caso di soggetti obesi o con pettorali molto sviluppati, nonché in tipe con tette grosse. La posizione dell itto della punta varia in relazione alle fasi della respirazione a causa dei movimenti del diaframma, e in relazione alla posizione assunta dal soggetto. Variazioni dell itto dipendono anche dalla costituzione fisica del soggetto interessato: - soggetto brevilineo: si sposta in alto e lateralmente - Soggetto longilineo: si sposta in basso e medialmente. Margini. Margine ottuso. Il margine ottuso segna il graduale passaggio tra la faccia sternocostale e quella diaframmatica: - appartiene al ventricolo sinistro, al quale si affaccia l auricola sinistra - È diretto in basso, in avanti e a sinistra, con andamento convesso, sino alla punta del cuore - Per i rapporti con il polmone sinistro è detto margine polmonare. È percorso in tutta la sua lunghezza da un ramo dell arteria coronaria sinistra (ramo marginale sinistro). Margine acuto. Il margine acuto separa la faccia sternocostale da quella diaframmatica a destra: - è sottile e quasi orizzontale - Diretto da dietro in avanti e verso sinistra. - Costituito dal ventricolo destro e dall auricola destra. Tale margine è solcato dall incisura cardiaca in prossimità della punta del cuore. È percorso in tutta la sua lunghezza da un ramo dell arteria coronaria destra (ramo marginale destro). Cuore umano. Vista dopo asportazione e resezione. 7

9 Rapporti. I rapporti del cuore con gli organi vicini dipendono dalla sua collocazione nel mediastino anteriore: - sono mediati dal sacco fibroso pericardio che lo avvolge - è inserito sul diaframma in basso - Si estende sul peduncolo vascolare in alto, a cui aderisce. La faccia sternocostale corrisponde alla superficie posteriore del corpo dello sterno e alle cartilagini costali 3-6: - è coperta dai seni costomediastinici della pleura (destro e sinistro) in cui si spingono i polmoni durante l inspirazione. - Una piccola zona triangolare corrispondente al ventricolo destro è a contatto diretto con le cartilagini costali: la aia di ottusità assoluta. La faccia diaframmatica poggia sulla cupola diaframmatica (centro frenico) attraverso la quale contrae rapporto con gli organi della cavità addominale, che da destra a sinistra sono: - fegato - Fondo dello stomaco: il rapporto con tale organo è importante, in quanto una sua eccessiva distensione può spostare il diaframma, quindi il cuore. La base del cuore prosegue in alto con il peduncolo vascolare: - costituito da (dx sx): - Vena cava superiore - Aorta ascendente - Tronco polmonare - Si spinge verso l apertura superiore del torace, occupando la porzione più alta del mediastino anteriore. - A destra prende rapporto con la faccia mediale del polmone destro e con: - nervo frenico destro - Vasi compresi nello spazio tra pleura e pericardio - A sinistra e indietro contrae rapporti con - Linfonodi mediastini - Esofago - Nervi vaghi (particolarmente quello di sinistra) La punta del cuore ha rapporto con la parete anteriore del torace e appare quasi circondata dall incisura cardiaca del margine anteriore del polmone sinistro: - dalla parete toracica è separata da: - Pericardio - Seno pleurico costomediastinico sinistro. - Sulla parete toracica corrisponde in media al 5 spazio intercostale, 1 cm internamente alla linea emiclaveare. Il margine ottuso è in rapporto attraverso la pleura mediastini, con la faccia mediale del polmone sinistro, che lo accoglie nella fossa cardiaca (depressione nel parenchima polmonare): - tra pericardio e pleura, in questa sede, decorrono il nervo frenico e i vasi pericardiofrenici. Visione posteriore, dopo rimozione del cuore 8

10 Morfologia interna. Le quattro cavità che compongono il cuore, atri e ventricoli, separati dai rispettivi setti, presentano caratteristiche della superficie interna particolari in relazione alla funzione che svolgono: - gli atri e i ventricoli hanno rispettivamente un organizzazione strutturale comune, ma vedono differenze tra le cavità destre e quelle sinistre. - Le medesime considerazioni valgono per l apparato valvolare. Atri: caratteri generali. La superficie interna degli atri è liscia e regolare a livello della porzione compresa tra lo sbocco delle grosse vene, mentre lateralmente e anteriormente assume un aspetto trabecolato, con massima espressione nelle auricole. Sono di forma grossolanamente globosa, con parete di spessore medio di 1 mm. Nel pavimento presentano entrambi l orifizio atrioventricolare, dotato di valvola atrioventricolare, attraverso cui comunica con il sottostante ventricolo. Setto interatriale. Il setto interatriale è la parete che divide i due atri e presenta caratteristiche peculiari, date dalla sua complessa morfogenesi: - è disposto su un piano obliquo da dietro in avanti e da destra a sinistra. Sulla faccia destra presenta: - fossa ovale: depressione allungata in senso verticale, che rappresenta il residuo del forame ovale di Botallo, che nella vita fetale permette il passaggio del sangue fortemente ossigenato tra i due atri. - Lembo della fossa ovale: rilevo semilunare che delimita la fossa ovale superiormente e inferiormente. La faccia sinistra del setto interatriale mostra una depressione di modesta entità, delimitata anteriormente dalla plica semilunare, residuo della valvola del forame ovale: - può darsi che tale valvola del forame ovale non sia completamente saldata, - Tuttavia non causa alcun deflusso sanguigno, causa della maggiore pressione nell atrio sinistro. Atrio destro. La cavità dell atrio destro ha uno sviluppo prevalentemente verticale e presenta: - parete posteriore - Parete anteriore - Parete settale - Tetto - Pavimento corrispondente all orifizio atrioventricolare destro, fornito della valvola tricuspide. Nell atrio destro, si possono distinguere due porzioni, delimitate esternamente dal solco terminale e internamente dalla cresta terminale, una sporgenza interna tra i due settori: - seno delle vene cave: porzione posteriore, a superficie liscia, in cui sboccano le vene cave e il seno coronario - Atrio propriamente detto: porzione trabecolata, anteriore alla cresta terminale. La cresta terminale origina in alto davanti allo sbocco della vena cava superiore, ovvero in vicinanza della parete del setto interatriale e scende in basso verso il margine laterale dell orifizio della vena cava inferiore: - dalla cresta originano ad angolo retto dei muscoli disposti parallelamente, i muscoli pettinati, che si spingono verso l auricola Medialmente alla cresta terminale, nel seno delle vene cave, si hanno gli sbocchi delle grosse vene: - vena cava superiore: scende verticalmente nella parte superiore del mediastino anteriore e si apre all interno del tetto dell atrio. - Vena cava inferiore: presenta un orifizio che si trova in asse con quello della vena cava superiore, situato nella parete posteriore al limite con il pavimento dell atrio. - È circondato anteroinferiormente da una piega semilunare, la valvola della vena cava inferiore (di Eustachio). Tale valvola è importante nella vita prenatale, poiché indirizza verso il forame ovale il sangue fortemente ossigenato proveniente dalla vena cava inferiore. - A sinistra, un poco anteriormente dell orifizio della vena cava inferiore, si trova lo sbocco del seno coronario, che trasporta all atrio destro la maggior parte del sangue refluo delle pareti del cuore. - Presenta la valvola del seno venoso di Tebesio, che ha il compito di impedire il reflusso nel seno coronario nella sistole atriale. Le valvole di Eustachio e di Tebesio hanno la medesima origine embriologica: - dalla commissura tra i due lembi valvolari esiste un cordone fibroso, il tendine di Todaro, che decorre fino al setto interatriale 2 Nella parete dell atrio destro vi sono anche fori di minori dimensioni, che rappresentano lo sbocco di: - vene cardiache anteriori - Vene minime di Tebesio. 2 tale tendine forma assieme alla linea di inserzione del lembo della valvola tricuspide, il vertice del triangolo di Koch. Questo vertice è un punto di repere per il nodo atrioventricolare. 9

11 Atrio destro, visione laterale Atrio sinistro. L atrio sinistro ha uno sviluppo prevalentemente trasversale e rappresenta la cavità cardiaca posteriore. Presenta: - tetto - Pavimento - Parete posteriore - Parete anteriore - Parete settale. Il tetto è la porzione di parete compresa tra gli sbocchi delle vene polmonari e continua con la parete posteriore. Il pavimento corrisponde all orifizio atrioventricolare sinistro, provvisto della valvola mitrale. La parete anteriore, in rapporto con l aorta, lateralmente prosegue con l auricola: - non esiste nell atrio sinistro un limite netto tra porzione a superficie liscia e porzione trabecolata. - La porzione trabecolata comprende parte della parete anteriore e la cavità dell auricola - Le trabecole sono meno pronunciate rispetto a quelle dell atrio destro e hanno decorso più regolare. Nella porzione a superficie liscia sboccano le vene polmonari, superiori e inferiori (destra e sinistra): - i quattro orifizi di tali vene sono privi di strutture valvolari Anche nelle pareti dell atrio sinistro sono presenti minuscoli forellini che rappresentano lo sbocco delle vene minime di Tebesio. Atrio sinistro, visione mediale. Si nota la parete liscia e il foro ovale. A destra un auricola vista internamente. 10

12 Ventricoli. Caratteri generali. I due ventricoli (destro e sinistro) sono separati tra loro dal setto interventricolare e presentano un organizzazione strutturale di base comune. Hanno forma conica pressappoco, con base posterosuperiore e apice anteroinferiori. La superficie interna è caratterizzata da rilievi miocardici disposti in varie maniere, le trabecole carnee, classificabili in tre ordini: - 1 ordine: sono i muscoli papillari, trabecole impiantate sulla parete ventricolare e con l estremità rimanente emanano un tendine (corda tendinea) che si proietta nella cavità andando ad inserirsi sul margine libero delle valvole atrioventricolari. - 2 ordine: sono fissate alla parete solamente con l estremità e sono libere a guisa di ponte per il resto dell estensione. - 3 ordine: aderiscono per tutta al loro estensione alla parete del ventricolo. Muscoli papillari e corde tendine costituiscono l apparato di tensione valvolare: - impedisce alle valvole di ribaltarsi verso la cavità atriale. La base di ciascun ventricolo presenta due orifizi, forniti di valvole: - orifizio atrioventricolare: situato posteriormente, comunica con l atrio corrispondente. - Orifizio arterioso: situato anteriormente, comunica con la relativa arteria (polmonare a destra e aorta a sinistra). Ogni ventricolo, in relazione ai propri orifizi, è caratterizzato da due porzioni: - porzione di afflusso: prospiciente l orifizio atrioventricolare, in cui il sangue viene ricevuto dall atrio - Porzione di efflusso: sospinge il sangue nella relativa arteria. È caratterizzata da una superficie liscia per assenza di trabecole carnee. Queste due porzioni, separate in maniera differente nei rispettivi ventricoli, comunicano ampiamente tra loro a livello della parte centrale e apicale dei ventricoli: - il sangue li vi compie una sorta di inversione di marcia, per essere sospinto dalla porzione di afflusso a quella di efflusso, poi nella relativa arteria. - Questa parte è detta parte trabecolata, in quanto sono numerose le trabecole carnee. Apparati valvolari annessi ai ventricoli. Sia gli orifizi atrioventricolari che quelli arteriosi sono dotati di valvole, necessarie per indirizzare il flusso sanguigno nella direzione corretta: - orifizi atrioventricolari: valvole a cuspidi - Orifizi arteriosi: valvole semilunari. Le quattro valvole del cuore sono situate su uno stesso piano, obliquo da sinistra a destra e dall alto in basso: - corrisponde alla giunzione atrioventricolare espressa sulla superficie esterna del cuore e al solco coronario - Su tale piano, che comprende lo scheletro fibroso del cuore, sono situate in senso anteroposteriore: - Valvola polmonare - Valvola aortica - Valvola atrioventricolare destra - Valvola atrioventricolare sinistra. Corde tendinee e muscoli papillari. Vista interna ai ventricoli. 11

13 Valvole atrioventricolari Le valvole atrioventricolari sono dette valvole a lembi o a cuspidi in quanto son costituite da lamine di forma pressappoco triangolare che: - originano dal contorno dell orifizio - si proiettano nella cavità ventricolare. Le due valvole dei rispettivi ventricoli differiscono per il numero di cuspidi: - valvola atrioventricolare destra (tricuspide): possiede due cuspidi - Valvola atrioventricolare sinistra (bicuspide o mitrale): possiede soltanto due lembi. Ciascuna cuspide contiene una lamina fibrosa in posizione centrale in continuità con l anello fibroso che circonda ciascun orifizio atrioventricolare: - è rivestita da endocardio - Ha due facce - Faccia atriale: liscia e orientata verso l asse dell orifizio - Faccia ventricolare: rivolta verso la parete ventricolare. Sulla superficie ventricolare e sul margine libero prendono attacco le corde tendine, con componente collagena in continuità con quella della lamina fibrosa che costituisce la cuspide stessa. Le cuspidi non sono vascolarizzate: - si nutrono per diffusione direttamente dal sangue in cui sono immerse. Quando la pressione ventricolare aumenta per la contrazione del miocardio (sistole ventricolare) le cuspidi si sollevano avvicinandosi l una all altra: - si determina la chiusura del rispettivo orifizio atrioventricolare. - Un ulteriore sollevamento è impedito dalle corde tendine e dai muscoli papillari - Non si affrontano con il loro margine libero, ma a livello della linea di chiusura, situata a qualche mm dal margine libero, sulla faccia assiale. In presenza di sistole atriale, invece, la pressione maggiore del sangue sulla faccia assiale della valvola ne determina l apertura. Valvole cardiache. Visione durante la diastole (alto) e la sistole (basso). 12

14 Valvole arteriose. Le valvole arteriose sono dette valvole semilunari e hanno un organizzazione più semplice rispetto alle valvole atrioventricolari: - costituite da tre pieghe membranose a tasca situate in corrispondenza della giunzione tra porzione di efflusso del ventricolo e origine dell arteria. - Nella porzione di aggancio è presente un anello fibroso che circonda l origine dell arteria, su cui si inseriscono le semilune. Ogni semiluna presenta: - margine aderente: si impianta sull anello fibroso. - Margine libero: sporge nel lume del vaso - Faccia superiore: rivolta verso l arteria, concava. - Faccia inferiore: convessa, rivolta verso la porzione di efflusso del ventricolo corrispondente. Ogni valvola semilunare è costituita da uno strato esterno di endocardio e una porzione fibrosa in profondità: - presenta un ispessimento nodulare nel punto medio del margine libero, - nodulo di Morgagni per la valvola polmonare - Nodulo di Aranzio per la valvola aortica. - Quando la valvola si chiude i noduli delle tre tasche si incontrano, perfezionando la chiusura della valvola. - Anche le valvole semilunari presentano una linea di chiusura che non corrisponde al margine libero, ma è situato sulla superficie convessa (faccia ventricolare). Anche le valvole semilunari non sono vascolarizzate e si nutrono direttamente dal sangue. Nota pratica In seguito a processi infiammatori o degenerativi possono insorgere: - restringimenti delle aperture valvolari, dette stenosi valvolari, che ostacolano il deflusso del sangue dagli atri ai ventricoli o dai ventricoli alle grosse arterie. - insufficienze valvolari, condizioni in cui le cuspidi o le semilune si deformano e non aderiscono perfettamente tra loro in fase di chiusura, non occludendo completamente l orifizio. - Queste possono essere causate anche da una esagerata dilatazione del cuore, ipotonia del miocardio (cadriomiopatia dilatativa), che allontana i muscoli papillari con le loro corde tendinee talmente tanto da non permettere l ulteriore chiusura delle valvole. Sia le stenosi che le insufficienze valvolari possono essere rilevate all auscultazione come soffi cardiaci patologici. Dal punto di vista funzionale: - sistole ventricolare: il gradiente pressorio maggiore del ventricolo spinge il sangue contro le superfici convesse delle semilune, permettendone l apertura. - Diastole ventricolare: quando non persiste più il gradiente di pressione le tasche si dispiegano e la valvola si chiude impedendo il riflusso: - La robustezza delle fibre presenti nelle semilune rende superfluo il sistema di ancoraggio, come nel caso delle cuspidi. Setto interventricolare. Il setto interventricolare separa i due ventricoli l uno dall altro e si estende per tutta l altezza dei ventricoli: - in superficie corrisponde ai solchi interventricolari anteriore e posteriore. Poiché i due ventricoli sono leggermente sfasati rispetto agli atri, essendo l atrio destro più basso di quello sinistro, una sottile striscia superiore del setto interventricolare, detta setto atrioventricolare, separa: - atrio destro - Ventricolo sinistro. La faccia destra è convessa e sporge nella cavità ventricolare destra: - presenta in alto l attacco della cuspide settale della valvola atrioventricolare destra. - Più inferiormente, vi è il muscolo papillare settale. - È percorsa per tutta l estensione da una trabecola carnea di 2 ordine, che contiene la branca destra del fascio atrioventricolare. La faccia sinistra del setto è concava e appare liscia per la maggior parte della sua estensione: - solo nella porzione più apicale mostra un aspetto trabecolato per la presenza di trabecole carnee di 3 ordine Il setto interventricolare è in massima parte di natura muscolare, con uno spessore pari alla parete del ventricolo sinistro (1 cm): - nella parte superiore è completato da una piccola porzione fibrosa di forma triangolare di spessore 1-2 mm, l setto membranoso - Parte integrante dello scheletro fibroso Valvole semilunari. Visione reale delle valvole. 13

15 - A questo livello si localizzano la maggior parte delle malformazioni congenite della parete ventricolare. - È importante anche perché è in stretto rapporto con il fascio atrioventricolare del sistema di conduzione del cuore. Base del cuore. Vista di un cuore dopo asportazione degli atri e dei grossi vasi. Ventricolo destro. La cavità del ventricolo destro è di forma piramidale triangolare, con base posterosuperiore e apice anteroinferiore: 14

16 - parete spessa circa 3 mm (1/3 rispetto al ventricolo sinistro) - Le facce (pareti) sono: - Faccia anteriore: corrisponde alla maggior parte della faccia sternocostale del cuore - Faccia posteroinferiore: è appiattita e costituisce la porzione destra (meno estesa) della faccia diaframmatica. - Le due facce si incontrano a livello del margine acuto. - Parete mediale o settale: è convessa, quindi in sezione trasversale ha forma semilunare disposta ad abbracciare il ventricolo sinistro. La superficie della cavità ventricolare ha un aspetto molto trabecolato nella porzione centroapicale (inferiormente), con numerose trabecole di 3 ordine intrecciate: - minor numero di trabecole nella porzione di afflusso (sotto la valvola tricuspide) - Completamente liscia nella porzione di efflusso (in corrispondenza dello sbocco del tronco polmonare) A livello del tetto della cavità del ventricolo destro sono presenti i due orifizi: - orifizio atrioventricolare destro: posteriormente e leggermente a destra, con la valvola tricuspide. - Orifizio polmonare: posto anteriormente e a sinistra, provvisto della sua valvola semilunare Tra i due orifizi è presente un rilievo muscolare denominato cresta sopraventricolare, che separa la porzione di afflusso da quella di efflusso: - si solleva dalla parete del ventricolo e si porta medialmente verso il setto interventricolare - Prosegue con la trabecola settomarginale. - È una tipica trabecola di 2 ordine che percorre tutta la superficie destra del setto - Giunge sino alla porzione apicale, in corrispondenza dell origine del muscolo papillare anteriore. Nel ventricolo destro la porzione di afflusso e quella di efflusso (cono arterioso) sono separate da una sorta di anello muscolare dato da: - cresta sopraventricolare - Trabecola settomarginale - Muscolo papillare anteriore. Tuttavia, a causa della distanza presente tra i due orifizi del ventricolo destro, l inversione di marcia compiuta dal sangue presenta un raggio di curvatura parecchio ampio. Valvola polmonare. La valvola polmonare, situata in corrispondenza dell orifizio dell arteria del tronco polmonare, presenta l organizzazione caratteristica delle valvole semilunari: - tre tasche di uguali dimensioni - Semiluna anteriore - Semilune posteriori desta e sinistra - Ciascuna semiluna possiede sul margine libero il relativo nodulo di Morgagni. - Le semilune posteriori destra e sinistra sono in contatto con le relative semilune della valvola aortica, poiché possiedono gli anelli tendinei a contatto. Valvola atrioventricolare destra o tricuspide. La valvola atrioventricolare destra prende il nome di valvola tricuspide, in quanto è costituita da 3 lembi, parzialmente fusi a livello della loro base d impianto: - cuspide anteriore - Cuspide posteriore - Cuspide mediale o settale. Ventricolo destro. Vista laterale da destra, con ventricolo aperto. Con una certa frequenza nelle commessure tra una cuspide e l altra possono essere presenti piccole cuspidi accessorie che non compromettono la funzionalità della valvola. 15

17 Sul margine libero e sulla faccia parietale delle cuspidi prendono attacco le corde tendinee che originano dai muscoli papillari 3. Nel ventricolo destro si distinguono 4 : - Muscolo papillare anteriore: voluminoso e costante, originato dalla estremità inferiore della trabecola settomarginale e dalla porzione apicale del ventricolo. - Le corde tendinee che vi originano si fissano sulle cuspidi anteriore e posteriore. - Muscolo papillare posteriore: spesso è costituito da duo o tre piccoli fasci che si sollevano dalla parete posteroinferiore del setto interventricolare. - Le corde tendinee si fissano sulle cuspidi posteriori e mediali. - Muscolo papillare mediale o settale: origina dalla parete settale, spesso multiplo. - Fornisce corde tendinee prevalentemente alla cuspide mediale. Ventricolo sinistro. Il ventricolo sinistro è di forma conoide a base posterosuperiore e apice anteroinferiore, corrispondente alla punta del cuore: - ha parete dello spessore medio di 1 cm - Tende ad assottigliarsi soltanto in direzione apicale. - La sezione della cavità ha contorno prevalentemente circolare A livello del tetto presenta due orifizi, dotati d valvole, in stretta continuità l uno con l altro: - orifizio aortico: posto anteriormente e più a destra. - Circonferenza di circa 7 cm - Provvisto della valvola semilunare aortica. - Orifizio atrioventricolare sinistro: posto indietro e spostato a sinistra - Ha contorno circolare e circonferenza di cm - Fornito della valvola bicuspide o mitrale. Come per il ventricolo destro, si individuano tre porzioni: - porzione centroapicale: posta inferiormente, finemente trabecolata. - Porzione di efflusso: sottostante alla valvola aortica, detta vestibolo aortico. - Porzione di afflusso: presenta la valvola mitrale e il suo apparato tensivo. La valvola semilunare aortica e la valvola mitrale sono molto vicine, quindi nel ventricolo sinistro non è presente una netta divisione tra le due porzioni (efflusso e afflusso) come nel ventricolo destro: - non sono presenti strutture simili alla cresta sopraventricolare, alla trabecola settomarginale. - Solamente la cuspide anteriore della valvola mitrale costituisce una sorta di separazione tra le due porzioni (funzionali!!!) Nel ventricolo sinistro, la inversione di marcia del flusso ematico ha un raggio di curvatura molto minore rispetto al ventricolo destro. Valvola aortica. La valvola aortica presenta tre tasche semilunari dotate del nodulo di Aranzio, come quelle del ventricolo destro: - due anteriori (destra e sinistra) - Una posteriore Le semilune destra e sinistra: - si interfacciano con lo scheletro fibroso con le omonime semilune del ventricolo destro. - Sono dette semilune coronariche, in quanto sopra di esse originano i seni aortici che danno luogo alle arterie coronarie destra e sinistra. Valvola atrioventricolare sinistra o mitrale. La valvola mitrale presenta soltanto 2 cuspidi, collegate in corrispondenza del loro margine aderente da delle commessure.: - cuspide anteriore (o aortica): altezza notevole, ma più stretta - Cuspide posteriore: più larga e più bassa. Ventricolo sinistro. Vista mediale da sinistra, con ventricolo aperto. La cuspide anteriore assume stretti rapporti di contiguità con la valvola aortica, in quanto i due anelli fibrosi da cui traggono origine a livello degli orifizi, sono fusi. Le corde tendinee che si inseriscono sul margine libero delle cuspidi originano dai due muscoli papillari: 3 può darsi che le corde tendinee originino direttamente dalle pareti ventricolari, specialmente da quella settale. 4 La variabilità individuale dei muscoli papillari è altissima. Quello descritto è solo uno schema. 16

18 - muscolo papillare anteriore: anterolaterale. - Muscolo papillare posteriore: posteromediale. Nonostante possano esistere notevoli variazioni individuali, ciascun muscolo papillare invia corde tendinee a entrambi i lembi della valvola. Talvolta i muscoli possono essere costituiti da due o più fascetti, specialmente il posteriore. Ventricolo sinistro. Muscolo papillare e corda tendinea. Ventricolo sinistro. Sezione trasversale e resezione della valvola mitrale. Valvole semilunari aperte. 17

19 Proiezione del cuore sulla parete toracica. Per valutare le reali dimensioni e la posizione topografica del cuore in toto è necessario delimitare sul torace l aia cardiaca, servendosi delle strutture ossee e delle linee topografiche tradizionali. La delimitazione dell aia cardiaca può essere eseguita mediante: - pratiche semeiologiche come la percussione, - Metodiche strumentali, tra cui le più comuni sono - Teleradiogramma: radiografia in proiezione posteroanteriore. - Ecocardiogramma: indagine ecografica (ultrasuoni). L aia cardiaca presenta un contorno trapezoidale, detto silhouette cardiaca, con: - base maggiore inferiore - Base minore superiore - Un lato o margine destro - Un lato o margine sinistro. La base maggiore è data da una linea quasi orizzontale che si estende da: - 5 spazio intercostale sinistro, 1 cm all interno della linea emiclaveare (punta del cuore) - 6 cartilagine costale destra, 1 cm lateralmente alla linea marginosternale. Il margine destro inizia da dove finisce la base maggiore: - sale in alto con una lieve curva convessa a destra - Raggiunge la 3 cartilagine costale destra nei pressi dell articolazione con lo sterno. Il margine sinistro è dato da una linea obliqua, leggermente convessa a sinistra: - dal 5 spazio intercostale sinistro, 1 cm medialmente alla linea emiclaveare. - Al 2 spazio intercostale sinistro a 1-2 cm dalla linea marginosternale. La base minore congiunge le estremità superiori dei due margini: - situata in massima parte in corrispondenza del limite tra corpo e manubrio dello sterno - Non è definibile, poiché superiormente il cuore continua con il peduncolo vascolare. In relazione alle varie componenti del cuore, confrontate con l aia cardiaca, risulta che: - base maggiore: costituita in buona parte dal margine acuto del cuore, appartenente al ventricolo destro. In prossimità dell estremità sinistra si affaccia il ventricolo sinistro, a livello della punta del cuore - Margine destro: corrisponde all atrio destro. - L estremità superiore corrisponde allo sbocco della vena cava superiore. - L estremità inferiore corrisponde a quello della vena cava inferiore. - Margine sinistro: costituito dal margine ottuso del ventricolo sinistro. - Solo in alto, in un piccolo tratto, corrisponde all auricola sinistra. - Base minore: corrisponde al peduncolo vascolare, formato (dx sx) da: - Vena cava superiore - Aorta - Tronco polmonare. All interno dell aia cardiaca si possono collocare le 4 valvole cardiache, che sono collocate in linea di massima su una linea obliqua, il piano valvolare: - dall estremità sternale della 3 cartilagine costale o del 2 spazio intercostale sinistro - 6 articolazione condrosternale destra. La proiezione delle valvole sulla parete toracica è rappresentata dai focolai anatomici: - valvola polmonare: è la superiore, si proietta sul margine superiore della 3 cartilagine costale di sinistra, vicino alla linea marginosternale. - Valvola aortica: subito al di sotto e poco a destra rispetto alla valvola polmonare. Corrisponde alla 3 cartilagine costale sinistra e alla faccia posteriore dello sterno. - Valvola tricuspide: linea obliqua tra il 5 spazio intercostale destro e il corpo dello sterno, fino all altezza della 4 cartilagine costale a sinistra della linea mediosternale. - Valvola mitrale: situata posteriormente rispetto alle altre valvole. Si proietta: - partendo dallo sterno a livello della 4 cartilagine costale - per raggiungere il margine inferiore della 3 cartilagine costale sinistra, a circa 1 cm dalla linea marginosternale. 18