DOMANDA DI MEDIAZIONE

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1 DOMANDA DI MEDIAZIONE Spett.le O.M.A. Organismo di Conciliazione dell'ordine degli A.P.P.C. della Provincia di Firenze Il/la sottoscritto/a..nato/a a il..residente in via..n.. CAP. città.... prov. tel.. fax cellulare (selezionare una delle seguenti opzioni): in proprio quale titolare o legale rappresentante di:.. con sede in via. n CAP città prov. tel fax. cellulare... quale rappresentante con mandato a conciliare per conto di:. nato/a a.. il.. residente in via.. n. CAP. città... prov. tel.. fax.. cellulare assistito dall avvocato:. nato/a a.. il.. con studio in via.. n. CAP. città... prov. tel.. fax.. cellulare CHIEDE 1

2 DI AVVIARE UN TENTATIVO DI MEDIAZIONE, PRESSO O.M.A. Organismo di Conciliazione dell'ordine degli A.P.P.C. di Firenze, NEI CONFRONTI DI. nato/a a.. il.. residente in via.. n. CAP. città... prov. tel.. fax.. cellulare e a tal fine DICHIARA che: OGGETTO DELLA CONTROVERSIA. SOMMARIA DESCRIZIONE DEI FATTI E DELLE RAGIONI DELLA PRETESA. MATERIA DELLA CONTROVERSIA. IL TENTATIVO DI MEDIAZIONE VIENE ATTIVATO IN QUANTO (selezionare una opzione): VOLONTARIA OBBLIGATORIA (indicare la materia ex art. 5 comma 1 bis Dlgs 28/2010) CLAUSOLA CONCILIATIVA DELEGATA SU PROVVEDIMENTO DELL'UFFICIO GIUDIZIARIO DI 2

3 IL VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA E' ED E' STATO DETERMINATO SECONDO I SEGUENTI CRITERI (indicare i criteri cfr. ART. 2 REGOLAMENTO OMA): LA PARTE ISTANTE DICHIARA CHE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE COMPARIRA': personalmente non personalmente in quanto (indicare i motivi cfr. ART. 2 REGOLAMENTO OMA): LA PARTE ISTANTE DESIDERA RICEVERE TUTTE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE AL SEGUENTE RECAPITO: indirizzo n CAP.. città.. prov... tel... fax.. cellulare.. mail PEC. (facoltativo) LA PARTE ISTANTE DICHIARA DI PROVVEDERE PERSONALMENTE ALLA COMUNICAZIONE DELLA PRESENTE DOMANDA E DELLA DATA DEL PRIMO INCONTRO ALLA/E ALTRA/E PARTE/I (facoltativo) LA PARTE ISTANTE E' DISPONIBILE AD ACCOLLARSI PER INTERO I COSTI DEL PROCEDIMENTO, SALVA LA POSSIBILITA' DI UNA DIVERSA RIPARTIZIONE DELLE SPESE PREDETTE NELL'EVENTUALE ACCORDO 3

4 SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI AUTORIZZANDONE LA COMUNICAZIONE ALLA/E PARTE/I INVITATA/E copia documento di identità in corso di validità (obbligatorio) attestazione versamento spese di avvio di euro 40,00 oltre IVA (obbligatorio)* visura camerale della impresa o società rappresentata (obbligatorio) mandato a conciliare copia del provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione copia della clausola conciliativa dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà del possesso dei requisiti per usufruire del patrocinio a spese dello Stato (art. 17 comma 5 bis D.Lgs. 28/2010 e art. 76 (L) D.P.R. 115/2002, art. 12 regolamento O.M.A.) ulteriori documenti presentati dalle parti (specificare): * Il pagamento delle spese di avvio di 40,00 (+ I.V.A.) dovrà essere eseguito con bonifico intestato a: OMA Banca di Credito Cooperativo di Cambiano, ag. 12 IBAN IT 85 R , allegando alla istanza di mediazione copia dell'avvenuto bonifico. In caso di istanza trasmessa a mezzo fax ovvero via (in mancanza di apposizione di firma digitale) o tramite compilazione del form disponibile sul sito dell Organismo, l'istante/i è/sono tenuto/i a depositare l'originale dell'istanza ovvero il riconoscimento espresso della sua sottoscrizione entro la data comunicata per il primo incontro. Dati per la fatturazione: nome.. cognome.... indirizzo.. n.. CAP. città prov.... 4

5 LA PARTE ISTANTE DICHIARA INOLTRE 1) di avere preso visione del regolamento dell'o.m.a. Organismo di Conciliazione dell'ordine degli A.P.P.C. di Firenze e di accettarne il contenuto e le tariffe; 2) che non è stata avviata altra procedura di mediazione presso altro organismo per la medesima controversia; 3) di essere a conoscenza del fatto che l art. 4 comma 1 D.Lgs. 28/2010 dispone che la domanda di mediazione debba essere presentata mediante deposito di una istanza presso un organismo sito nel luogo del giudice territorialmente competente per la controversia; 4) di essere a conoscenza del fatto che è necessaria l assistenza di un avvocato nello svolgimento del tentativo di mediazione nei casi previsti dall art. 5 comma 1 bis e comma 2 Dlgs 28/2010; 5) di assumersi la responsabilità esclusiva riguardo al contenuto della domanda, con riferimento all'oggetto e alle ragioni della pretesa, alla qualificazione della natura della controversia, alla indicazione del valore della controversia, alla individuazione dei soggetti nei confronti dei quali viene presentata l'istanza, e ad ogni altra informazione in essa contenuta; 6) di assumere e rispettare l'obbligo di riservatezza riguardo al procedimento di mediazione; 7) di autorizzare il trattamento dei dati personali, anche sensibili e giudiziari, al fini dell'espletamento del servizio di mediazione. Luogo. data.. firma.. 5

6 Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 a) il trattamento dei dati personali richiesti da parte dell Organismo di Mediazione avviene secondo i principi di correttezza, liceità e trasparenza per la finalità istituzionale dell Organismo ovvero lo svolgimento dell attività di gestione della procedura di mediazione in ogni fase e aspetto di competenza dell Organismo, nonché per mettere a disposizione degli interessati materiale informativo, pubblicitario o promozionale; b) le modalità del trattamento dei dati personali possono essere cartacee e/o informatizzate e vengono effettuate dal personale della segreteria dell Organismo e dagli altri soggetti autorizzati all assolvimento di tali compiti e con l impiego di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza dei dati e ad evitare l accesso a personale o soggetti non autorizzati; c) il conferimento dei dati è facoltativo ma in caso di eventuale rifiuto a fornire le informazioni richieste, la domanda potrà subire richiesta di integrazione anche con dati eventualmente già resi pubblici e/o non potrà essere accolta ai sensi della normativa vigente; d) i dati raccolti nel procedimento di mediazione sono riservati, e possono essere comunicati a terzi, ivi compresi soggetti pubblici e autorità giudiziaria, solo con il consenso espresso dell interessato o per l adempimento di obblighi di legge; e) l interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all art. 7 del d.lgs 196/2003 ivi compreso il diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile, e il diritto di ottenere l indicazione dell origine dei dati personali, delle finalità e modalità del trattamento, della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2, dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati; f) l interessato ha diritto di ottenere l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati e l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; g) l interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, per motivi legittimi ed al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. TITOLARE dei trattamenti sopraindicati è l Organismo di Conciliazione dell Ordine degli A.P.P.C. di Firenze con sede in Piazza della Stazione, Firenze. RESPONSABILE dei trattamenti sopraindicati è: arch. Luca Franceschini La sottoscrizione in calce è apposta per consentire ed autorizzare espressamente il trattamento dei dati personali per gli scopi e con le modalità sopra indicate Firenze, lì (L interessato) 6