Le reti integrate territorio-ospedale LA CASA DELLA SALUTE

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1 Le reti integrate territorio-ospedale La gestione integrata del paziente cronico LA CASA DELLA SALUTE Dott. Fabrizio Ciaralli Direttore III- IV Distretto ASL RomaB Congresso Co.Si.P.S. Roma 13 giugno 2015

2 CONTESTO Invecchiamento della popolazione Incremento delle malattie croniche Maggiore stabilizzazione delle patologie acute Comorbilità Incremento di costi per nuove tecnologie Sostenibilità economica Diseguaglianza sociale ed accesso ai servizi

3 La cronicità oggi assorbe l 80% delle risorse sanitarie onere economico difficilmente sostenibile con le risorse disponibili e con l attuale tasso di crescita economica della società Ricerca CENSIS giugno 2015: -spesa out of pocket pari a 33 mld nel 2014 (+ 2% rispetto al 2013). - il 54% degli italiani indica come priorità del welfare la riduzione delle liste di attesa Squilibrio domanda - offerta

4 Gran parte dei pazienti di età avanzata presenta piu patologie croniche e problematiche di tipo sociale Il sistema risponde con interventi parcellizzati spesso specialistici senza tener conto della multifattorialità della problematica Il sistema costruito sulla gestione dell acuzie spesso percepisce il paziente cronico soltanto nella fase di scompenso quindi in fase acuta E quindi necessario governare la domanda di prestazioni attraverso una razionalizzazione dell offerta ma soprattutto modificando la modalità di accesso al sistema

5 Il paradigma dell attesa è quello tipico delle malattie acute: attesa di un evento sul quale intervenire con l obiettivo della risoluzione del problema Applicare alle malattie croniche il paradigma assistenziale delle malattie acute è un errore metodologico severo Significa perdere di vista l intera problematica del paziente rinunciando: alla prevenzione alla rimozione dei fattori di rischio presa in carico al trattamento adeguato della malattia cronica di base

6 Nuovo ruolo ai servizi territoriali Modelli di cura sostenibili e basati su un approccio proattivo Gestione integrata per evitare: la frammentazione della cura Inappropriatezzanel trattamento (non corretta applicazione delle linee guida) Soluzioni di continuità nel processo

7 Parole chiave Analisi dei bisogni e dell offerta di servizi Attivazione di tutte le risorse disponibili Riprogettazione dei servizi orientati verso la cronicità e la multimorbilità Pianificazione di una reale presa in carico attraverso percorsi di diagnosi e cura Costruzione di una rete assistenziale in grado di modellarsi intorno al paziente (superando la dicotomia territorio-ospedale) Cultura organizzativa orientata al lavoro di èquipe Appropriatezza Equità Rendicontazione e trasparenza

8 MMG MMG Paziente Paziente Diagnostica Diagnostica

9 Medicina di iniziativa Un modello assistenziale per la presa in carico proattiva Una logica organizzativa che anticipa il bisogno di salute prima della fase di malattia pianificando le risposte assistenziali appropriate Chronic Care Model(CCM) affida alle cure primarie il compito di programmare e coordinare gli interventi favorendo l interazione tra il paziente reso esperto da opportuni interventi di formazione e di addestramento e il team multi professionale(mmg e Pls, Specialista e Case Manager)

10 PDTA contestualizzano le Linee Guida (L.G.) nella specifica realtà aziendale Rappresentano la migliore gestione sostenibile della patologia nello specifico contesto Le L.G. hanno un valore generale i PDTA hanno validità e significato esclusivamente locale in quanto tarati sulle risorse realmente disponibili Permettono la stima dello scostamento tra la migliore evidenza disponibile e la reale possibilità di gestione locale Permettono una stima dell impatto economico della patologia in ambito locale Permettono la riproducibilità e l uniformità delle azioni e delle prestazioni, riducendo gli eventi straordinari

11 CASA DELLA SALUTE Cosa non è Non è un piccolo ospedale OSPEDALE CASA DELLA SALUTE STRUTTURA STRUTTURA FISICA CHIUSA ENTITA FUNZIONALE APERTA MISSION GESTIONE DEL PAZIENTE ACUTO GESTIONE DELLA PRESA IN CARICO (CONTINUITA ASSISTENZIALE) LINEE DI ATTIVITA RAPPORTI PROFESSIONALI DOMANDA/ BISOGNI ALTO LIVELLO DI COMPLESSITA CLINICA ASSISTENZA INTENSIVA SANITARIA (MONOTEMATICA) OMOGENEI STRUTTURATI CONTESTUALE ALTO LIVELLI DI COMPLESSITA ORGANIZZATIVA ASSISTENZA ESTENSIVA SANITARIA/SOCIALE ETEROGENEI STRUTTURATI/CONVENZINATI/SPEC. AMBULATORIALI/ENTE LOCALE/IIISETTORE ATTIVITA DI COMMITTENZA TRADUZIONE BISOGNI/ DOMANDA (ESIGIBILITA, EQUITA, INCLUSIONE SOCIALE, EMPOWERMENT)

12 CASA DELLA SALUTE Cosa non è Non è un nuovo Poliambulatorio POLIAMBULATORIO CASA DELLA SALUTE LINEE DI ATTIVITÀ PREVALENTEMENTE SPECIALISTICA MULTIPROFESSIONALE E MULTIDISCIPLINATE CON UN RUOLO CENTRALE DELLA MEDICINA GENERALE MODALITA DI PER LINEA DI ATTIVITA LAVORO DI EQUIPE LAVORO MODALITA DI ACCESSO AL SISTEMA SISTEMA DI PRIORITA A DOMANDA DEL PAZIENTE (cup/recup) PRIORITA TEMPORALE ACCESSO PROGRAMMATO PRIORITA CLINICA RUOLO DEL PAZIENTE COSTRUTTORE DEL PERCORSO VEICOLATO NEL PERCORSO

13 Prima Visite specialistiche Rapporto medico-paziente Cartella clinica specialistica Prescrizione personale Rapporto con singolo MMG Controllo Amministrativo Dopo Prescrizioni secondo PDTA Rapporto medico-èquipe Cartella clinica condivisa Prescrizione secondo Linee Guida Rapporto con UCCP Verifica performance clinica

14 DCA n. U00428/13: Approvazione del documento Raccomandazioni per la stesura degli Atti aziendali di cui al D.C.A. n.206 del 2013, relativamente all'organizzazione delle Case della salute DCA n. U000040/14 Approvazione dei documenti relativi al Percorso attuativo, allo Schema di Intesa ed ai Requisiti minimi della "Casa della Salute". Necessità di trasferire dall ambito ospedaliero a quello territoriale un insieme di attività relative soprattutto alla gestione della patologia cronica e delle piccole urgenzeche attualmente trovano inappropriata risposta nell ospedale per acuti, distogliendo competenze e risorse al trattamento di condizioni di maggiore gravità e complessità clinica. le Case della salute, articolazioni del distretto, sono Strutture polivalenti e funzionali in grado di erogare materialmente l insieme delle cure primarie, di garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione; sedi pubbliche dove trovano allocazione, in uno stesso spazio fisico, i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie e sociali; luogo di prevenzione e promozione della salute e del benessere sociale (linee guida ministeriali del 2007)

15 La Casa della Salute è un contenitore fisico che accoglie nel suo contesto attività e prestazioni che sono spesso garantite in maniera dispersa nel contesto del Distretto. La riconduzione in un unico luogo fisico di funzioni fondamentali con la partecipazione di diverse figure professionali, rappresenta di fatto il cuore di questo modello organizzativo. Le CdS sono orientate alla gestione delle patologie croniche attraverso: lo sviluppo di strategie preventive e proattive (chronic care model) l attivazione di modelli organizzativi reticolari in grado di connettere diversi setting assistenziali (medicina generale, medicina specialistica, servizi sanitari e socio-sanitari, assistenza intermedia, assistenza ospedaliera, residenzialità, domicilio) a garanzia della continuità delle cure, soprattutto per quei soggetti complessi perché portatori di polipatologie cronico-degenerative e/o non autosufficienti.

16 Le Case della salute dovranno essere realizzazione presso ciascun distretto, possono essere individuate come sede di Case della Salute poliambulatori pubblici o altre strutture territoriali. Alcune attività prestazionali possono anche essere allocate in poliambulatori o case di cura private accreditate da riconvertire, fermo restando la natura pubblica del servizio. Il Direttore del Distretto è responsabile della struttura e del suo complessivo funzionamento. Il Coordinatore Medico di medicina generale è responsabile dello svolgimento delle attività di assistenza primaria con particolare riferimento alla creazione e gestione di percorsi assistenziali legati alla cronicità.

17 La Casa della Salute ha il compito di: garantire una risposta ai bisogni sanitari afferenti all assistenza primaria per almeno 12 ore al giorno; facilitare, tramite il distretto, la formulazione di percorsi assistenziali condivisi tra ospedale e territorio; fornire attività specialistiche; assicurare un Punto Unico di Accesso;

18 costituire equipe multiprofessionali e multidisciplinari e realizzare concretamente l attività interdisciplinare tra medici, specialisti, infermieri, terapisti e di integrare operativamente le prestazioni sanitarie con quelle sociali; organizzare e coordinare le risposte nelle sedi più idonee, privilegiando il domicilio e il contesto sociale delle persone; sviluppare programmi di prevenzione per tutto l arco della vita, basati su conoscenze epidemiologiche e sulla partecipazione informata dei cittadini; favorire il controllo collegiale delle attività, e la valutazione di risultati interni ed esterni ai servizi; offrire occasioni di formazione permanente degli operatori, con particolare riguardo al lavoro di equipe.

19 Modello organizzativo Il modello organizzativo è di tipo modulare e prevede: Funzioni di base - attività indispensabili, che connotano la struttura Moduli funzionali aggiuntivi - ad eventuale completamento dell offerta di servizi Funzioni di base A) Area dell'assistenza primaria Assistenza primaria garantita dal MMG e PLS: i MMG ed i PLS, Continuità assistenziale. La presenza delle forme associative dei MMG potrà essere come locazione di ambienti all interno della struttura o come turnazione aggiuntiva (o completamento orario) delle UCP presenti nel territorio. L attività è erogata in orario diurno dalle ore 8.00 alle ore di tutti i giorni feriali.

20 Attività specialistiche: svolte sia da medici dipendenti sia da specialisti ambulatoriali convenzionati. Verranno attivate in un primo tempo le specialità di Cardiologia, Ginecologia, Pneumologia, Diabetologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria e Chirurgia generale. Successivamente all emanazione di una normativa ad hoc potranno essere erogati APA e PAC Le Case della Salute possono avvalersi anche di altre strutture accreditate del territorio e delle farmacie per tutte le prestazioni che non siano assicurate presso la struttura. Tra le attività ambulatoriali deve essere previsto il trattamento del dolore cronico non oncologico. Ambulatorio infermieristico: nell'ambito del PDTA, il personale infermieristico parteciperà, per la parte assistenziale, alla gestione delle patologie croniche e degenerative. Gli infermieri opereranno in collaborazione con i MMG, negli ambulatori, nelle attività specialistiche, nel punto prelievo, nei prelievi a domicilio e, se necessario, nelle cure domiciliari. Potranno essere altresì individuati come Case manager di patologia. Attività di diagnostica strumentale di primo livello: E previsto un punto prelievi e strumentazione di base.

21 B) Area pubblica Area dell accoglienza:, dovrà costituire il punto d incontro più prossimo tra il cittadino e il sistema organizzato del servizio sanitario e dei servizi socio-sanitari. Sportello CUP: Le attività consistono in funzioni di segretariato, prenotazioni, raccolta di dati, archiviazione delle informazioni. Lo Sportello è collegato con le strutture ospedaliere vicine e con altre strutture anche accreditate per la gestione delle richieste di prestazioni. Punto Unico di Accesso: finalizzato a garantire l accesso integrato ai servizi sociosanitari si compone di un front office, dedicato all accoglienza e all orientamento dell utenza e di un back office destinato valutazione/risoluzione dei bisogni complessi (in continuità operativa con l unità di valutazione multidimensionale distrettuale)

22 Area di sorveglianza temporanea: A disposizione dei medici di famiglia e degli specialisti per una sorveglianza breve di persone con patologie che non richiedano ricovero ospedaliero, ma necessitino di prestazioni non erogabili a domicilio. Area del volontariato e della mutualità: Potranno svolgere attività di informazione ai cittadini le organizzazioni di tipo mutualistico che operano nella sanità e nel sociale. Emergenza-urgenza e Punto di Primo Intervento (PPI): Presso la Casa della Salute è prevista la presenza ovvero uno stretto raccordo funzionale con la postazione più vicina del punto di soccorso mobile 118, dotato di personale medico a bordo presente 24 ore su 24. Per le Case della Salute di maggiori dimensioni, con moduli funzionali aggiuntivi, nelle aree non metropolitane, può essere previsto un punto di primo intervento in collegamento con i più vicini Pronto Soccorso e DEA.

23 C) Moduli funzionali aggiuntivi Area delle cure intermedie a gestione infermieristica (Unità Degenza Infermieristica UDI - ai sensi del PSR ) Può essere prevista all interno della struttura un area di cure intermedie con posti letto territoriali (extra ospedalieri), che non rientrano nel novero regionale dei posti letto per acuti, nei quali accogliere: Pazienti, senza limiti di età, caratterizzati da non autosufficienza, anche temporanea, nella fase della malattia in cui non sono richiesti un elevato impegno tecnologico e la presenza/assistenza medica continuativa come nell ospedale per acuti. Pazienti con patologie tali da non potere essere seguiti adeguatamente in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) o nel caso in cui non possa essere organizzata. Pazienti dimissibili dall ospedale per acuti ma non adeguatamente assistibili a domicilio per la complessità clinico-assistenziale richiesta o per ragioni di tipo sociale nei casi in cui la famiglia o una struttura sociale non riescono comunque a supportare il paziente nella malattia. Pazienti che per la particolare situazione socio-sanitaria necessitano di un percorso diagnostico, terapeutico e di monitoraggio difficilmente gestibile a domicilio.

24 La permanenza non deve superare i 20 giorni, se il quadro clinico si risolve prima dei termini massimi stabiliti, il paziente viene dimesso, in caso contrario viene indirizzato in idonee strutture: ospedale per acuti, strutture sanitarie per lungo degenza, residenze sanitarie assistenziali, hospice. Le Modalità di accesso sono su proposta del medico della Casa della Salute che definisce l accettazione con il responsabile medico dell ospedale di riferimento o del CAD, concordando con il referente infermieristico l iter assistenziale in base alla tipologia dei pazienti. L assistenza nelle 24 ore è erogata da personale infermieristico specializzato che, insieme ai medici, predispone i piani assistenziali individuali

25 Centri territoriali per le demenze, secondo le nuove indicazioni regionali. Centri antiviolenza, da collocare preferibilmente nelle aree caratterizzate da maggiore rischio di aggressione e stalking. Assistenza farmaceutica: assistenza farmaceutica mediante la distribuzione diretta di farmaci e dispositivi medici per l'utilizzo interno e per il territorio, nonché mediante l'espletamento di altri compiti specificamente attribuiti. Attività Fisica Adattata: attivazione di programmi di attività motoria per la popolazione fragile da attuarsi in gruppo ed erogati in forma ciclica, rivolti a soggetti con ridotta capacità motoria legata all età o in condizioni cliniche stabilizzate negli esiti, finalizzati al mantenimento delle autonomie e al miglioramento della qualità della vita.

26 Aspetti strutturali generali La sede è unica, potranno essere utilizzate le strutture sanitarie fin da oggi disponibili per riconversione di strutture ospedaliere e poliambulatori, gli edifici messi a disposizione dai comuni, sedi specificamente progettate ed edificate Nelle strutture lavorano in équipe: medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS); medici di continuità assistenziale. medici della medicina dei servizi; dirigenti medici - organizzazione dei servizi sanitari territoriali; specialisti di aziende sanitarie (convenzionati interni o dipendenti ospedalieri), in relazione a percorsi concordati, delle aree individuate; assistenti sociali (in relazione funzionale con gli enti gestori dei servizi socioassistenziali); infermieri, tecnici sanitari, operatori socio sanitari; personale amministrativo; personale tecnico non sanitario (autisti, centralinisti, portieri )

27 I raccordi funzionali delle case della salute Rapporti con gli ospedali di riferimento ed i servizi aziendali: istituzione di gruppi intersettoriali multidisciplinari per la condivisione di percorsi clinico assistenziali tra l ospedale ed il territorio con riferimento alle patologie croniche Di particolare interesse può essere la destinazione di quote delle agende per i pazienti provenienti dalla Casa della Salute per la gestione dei casi più complessi. Rapporti con i nuclei dei medici di medicina generale non aderenti alle iniziative delle case della salute ma comunque associati, anche attraverso la condivisione dei database clinici dei pazienti. Rapporti con Case di cura private, laboratori analisi, Case di riposo, RSA, hospice Rapporti con Dipartimento Salute Mentale e Dipartimento di Prevenzione Rapporti con i comuni di afferenza per protocolli operativi per la gestione del PUA Rapporti con il volontariato e le associazioni dei cittadini l Ente Locale

28 Accesso da parte dell utenza alla Casa della Salute A) diretto L accesso diretto è consentito per le seguenti attività: - Punto prelievi -PUA - Accoglienza - Funzioni amministrative collegate alla gestione della posizione degli assistiti, se presente -CUP - Centro antiviolenza - Piccole urgenze (ad esempio punture di insetti, disturbi muscolo scheletrici quali contusioni, lombalgie, dolori articolari acuti; problemi dermatologici come piccole ustioni, abrasioni, rimozione punti di sutura; febbre; problemi otorinolaringoiatrici come otite, faringite, vertigini; coliche addominali; instabilità critica dei valori della pressione arteriosa).

29 B) regolato tramite prescrizione/invio L accesso tramite prescrizione/invio da parte del medico di medicina generale o di altro medico del SSR è relativo alle problematiche clinico assistenziali derivanti da patologie croniche gestibili con modalità programmabili quali diabete, cardiopatie, BPCO ed altre condizioni morbose, nell ambito di definiti percorsi diagnostico terapeutico assistenziali(pdta). L accesso indiretto e guidato si realizza attraverso l interlocuzione tra il Medico di medicina generale inviante ed il collega presente nella CdS ed è finalizzato alla gestione di casi di media complessità che necessitano dell intervento di specialisti e dell area della diagnostica.

30 PERCORSI ASSISTENZIALI Devono essere attivi almeno i percorsi per i pazienti diabetici, cardiopatici, portatori di Broncopneumopatia cronico ostruttiva(bpco). I PDTA della Casa della Salute presuppongono la presa in carico proattiva secondo il Chronic Care Model, con la partecipazione del team multidisciplinare e multiprofessionale (Medico di medicina generale, medico specialista territoriale e ospedaliero, infermiere e le altre eventuali figure professionali del caso). CASE MANAGEMENT 1. Identificazione e selezione dell utente 2. Identificazione e valutazione del problema/opportunità 3. Sviluppo del piano di assistenza individuale (PAI): 4. Sviluppo e coordinamento delle attività di cura: attuazione del PAI. 5. Valutazione del PAI e follow-up Le figure chiamate a svolgere la funzione di Case management sono identificate nel medico di medicina generale, nel pediatra di libera scelta e nell infermiere.

31 E prevista l attivazione su tutto il territorio regionale di n.48 Case della Salute Sul territorio Regionale sono attualmente attive le Case della Salute di: Magliano Sabina (RI) Pontecorvo (FR) Sezze(LT) Prati-Trionfale Rocca Priora Ostia Torrenova-TorVergata