POST PRANDIUM STABIS, POST CENAM LENTO PEDE DEAMBULABIS EFFETTI BENEFICI DELLO SPORT

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1 Caserta novembre 2002 Convegno Arca Campania ATTIVITA FISICA, SPORT E PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE QUANDO ARITMIE ED ATTIVITA FISICA SONO INCOMPATIBILI Dr. Ciro Autiero Specialista Ambulatoriale POST PRANDIUM STABIS, POST CENAM LENTO PEDE DEAMBULABIS EFFETTI BENEFICI DELLO SPORT Divertimento Contatto con la natura Stimola i rapporti sociali Previene le malattie cardiovascolari e dismetaboliche Segno di civiltà Antistress

2 MORTE IMPROVVISA DA ECCESSIVO SFORZO (IN CUORE SANO) DA ANOMALIE CARDIACHE SUBSTRATI ANATOMOPATOLOGICI DELLA MORTE IMPROVVISA GIOVANILE 1. DI TIPO ARITMICO (circa 90%) DA: Coronaropatia aterosclerotica Displasia aritmogena del ventricolo destro Patologie sistema conduzione Anomalie congenite coronarie Prolasso mitrale Miocarditi Cardiomiopatia ipertrofica Cardiopatia dilatativa 2. DI TIPO MECCANICO (circa 10%) DA: Rottura aorta Embolia polmonare massiva

3 MORTI IMPROVVISE ARITMICHE MORTI CARDIACHE ARITMICHE DI ORIGINE GENETICA Da patologie organiche - circa 90 % - Sindrome del QT lungo Da patologie silenti (funzionali) circa 10% - Tachicardie ventricolari Sindrome di Brugada 1 ANAMNESI SOGGETTI CON ARITMIA Familiarità per morti improvvise Familiarità per cardiopatie aritmogene (WPW, displasia aritmogena del ventricolo destro) Dolore toracico Dispnea a riposo o durante esercizio fisico Palpitazioni Pre-sincope o sincope Uso di sostanze dopanti potenzialmente aritmogene (cocaina, stimolanti amfetaminici, steroidi anabolizzanti, EPO) Pregressi soffi cardiaci Febbre reumatica Interventi cardio-chirurgici 2. ESAME OBIETTIVO Valutazione dell habitus corporeo atipico (ad es. Marfan) Misurazione della pressione arteriosa Controllo del polso Presenza di soffi cardiaci

4 ESAMI STRUMENTALI DI 2 2 LIVELLO Elettrocardiogramma Ecocardiografia Test Ergometrico Monitoraggio Holter Dosaggio ormoni tiroidei, elettroliti ematici, test di attività reumatica e di infezione virale ESAMI STRUMENTALI DI 3 3 LIVELLO Studio Elettrofisiologico transesofageo e endocavitario Potenziali tardivi ventricolari Risonanza magnetica nucleare cardiaca Scintigrafia Miocardica Angiografia Coronarica Dottore, posso fare sport? CONCEDERE L IDONEITAL IDONEITA ALLA ATTIVITA FISICA, ANCHE DI TIPO LUDICO, NON E E SOLO UN PROBLEMA MEDICO O MEDICO- LEGALE, MA ANCHE E SOPRATTUTTO UN PROBLEMA MORALE

5 I CRITERI DI VALUTAZIONE ARITMOLOGICA DEVONO VARIARE: In rapporto all età del soggetto In rapporto allo sport praticato CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITA SPORTIVE IN 1. ATTIVITA SPORTIVE NON COMPETITIVE CON IMPEGNO CARDIO-CIRCOLATORIO MINIMO- MODERATO (caratterizzato da attività di pompa a ritmo costante, frequenze sottomassimali e cadute delle resistenze periferiche): podismo, footing, jogging, ciclismo in pianura, golf, caccia, pattinaggio. CLASSIFICAZIONE DELLE ATIVITA SPORTIVE IN 2. ATTIVITA SPORTIVE CON IMPEGNO CARDIO- CIRCOLATORIO DI TIPO NEUROGENO (caratterizzato da incrementi della Fc. e non della portata dovuti soprattutto nelle competizioni- ad importante impatto emotivo). Comprendono: a) Attività sportive con incrementi della Fc. da minimi a moderati (golf,bocce, bowling, pesca sportiva, tiro a segno, tiro con l arco, tiro a volo) b) Attività sportive con incrementi della Fc. da medi a elevati (tuffi,paracadutismo, motociclismo<velocità>, aviazione sportiva) CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITA SPORTIVE IN 3. ATTIVITA SPORTIVE CON IMPEGNO CARDIO-CIRCOLATORIO DI PRESSIONE (caratterizzato da portata cardiaca non massimale, Fc. da elevata a massimale e resistenze periferiche da medie a elevate): atletica leggera <velocità>, bob, slittino, ciclismo <velocità>, nuoto <50 metri>, sollevamento pesi, body building, tennis tavolo, sci, motocross,..

6 CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITA SPORTIVE IN 4. ATTIVITA SPORTIVE CON IMPEGNO CARDIO-CIRCOLATORIO MEDIO E ELEVATO (caratterizzato da numerosi e rapidi incrementi, anche massimali, della Fc. e della portata cardiaca con aumento delle resistenze periferiche): calcio, calcetto, rugby, pallacanestro, pallavolo, pallamano, pallanuoto, baseball, tennis, tamburello, pugilato, arti marziali, hochey, ginnastica artistica, atletica leggera <400, 800, 1500, 3000, 5000, 10000>, canottaggio. CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITA SPORTIVE IN RISCHIO CARDIOVASCOLARE LIEVE 1. ATTIVITA SPORTIVE NON COMPETITIVE CON IMPEGNO CARDIO-CIRCOLATORIO MINIMO-MODERATO (caratterizzato da attività di pompa a ritmo costante, frequenze sottomassimali e cadute delle resistenze periferiche): podismo, footing, jogging, ciclismo in pianura, golf, caccia, pattinaggio. 2. ATTIVITA SPORTIVE CON IMPEGNO CARDIO- CIRCOLATORIO DI TIPO NEUROGENO (caratterizzato da incrementi della Fc. e non della portata dovuti soprattutto nelle competizioni- ad importante impatto emotivo). Comprendono: a) Attività sportive con incrementi della Fc. da minimi a moderati (golf,bocce, bowling, pesca sportiva, tiro a segno, tiro con l arco, tiro a volo, attività subacquea) CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITA SPORTIVE IN RISCHIO CARDIOVASCOLARE MODERATO 2. ATTIVITA SPORTIVE CON IMPEGNO CARDIO-CIRCOLATORIO DI TIPO NEUROGENO (caratterizzato da incrementi della Fc. e non della portata dovuti soprattutto nelle competizioni- ad importante impatto emotivo). b) Attività sportive con incrementi della Fc. da medi a elevati (tuffi, paracadutismo, motociclismo<velocità>, aviazione sportiva) CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITA SPORTIVE IN RISCHIO CARDIOVASCOLARE MEDIO - ELEVATO 3. ATTIVITA SPORTIVE CON IMPEGNO CARDIO- CIRCOLATORIO DI PRESSIONE (caratterizzato da portata cardiaca non massimale, Fc.. da elevata a massimale e resistenze periferiche da medie a elevate): atletica leggera <velocità>, bob, slittino, ciclismo <velocità>, nuoto <50 metri>, sollevamento pesi, body building, tennis tavolo, sci, motocross,.. ATTIVITA SPORTIVE CON IMPEGNO CARDIO- CIRCOLATORIO MEDIO E ELEVATO (caratterizzato da numerosi e rapidi incrementi, anche massimali, della Fc.. e della portata cardiaca con aumento delle resistenze periferiche): calcio, calcetto, rugby, pallacanestro, pallavolo, pallamano, pallanuoto, baseball, tennis, tamburello, pugilato, arti marziali, hochey,, ginnastica artistica, atletica leggera, canottaggio.

7 assolutamente necessario non dimenticare di considerare altri elementi che contribuiscono, anche in misura non inferiore al carico emodinamico,, a determinare il profilo di rischio cardiovascolare in conseguenza dello svolgimento di attività sportive. NELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE CONSIDERARE: IL RISCHIO INTRINSECO (attività ad alta quota, subacquee, deltaplano, pilotaggio) ENTITA E TIPO DI SOLLECITAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO I protocolli cardiologici elaborati dal COCIS nel 1995 in ambito aritmico hanno l obiettivo l di stabilire criteri di valutazione medico-sportiva del soggetto con aritmie o con condizioni elettrofisiologiche ad esse predisponenti. i criteri di valutazione aritmologica possono variare a seconda che il giudizio di idoneità riguardi l inizio l dell attivit attività sportiva o il suo proseguimento; i criteri devono variare in rapporto all et età del soggetto in quanto il giudizio di idoneità può interessare sia oggetti molto giovani sia individui di età più avanzata; i criteri possono variare in rapporto allo sport praticato, in base al diverso impegno cardiocircolatorio e all entit entità del rischio intrinseco di ciascuna attività sportiva; per alcuni quadri aritmici non esistono ancora esperienze cliniche totalmente idonee ad identificare in maniera sicura il rischio potenziale.

8 Le aritmie si dividono in: BATTITI PREMATURI E TACHICARDIE (CLINICA) 1. TACHICARDIE 2. BRADICARDIE 3. BATTITI PREMATURI MANIFESTAZIONE SINTOMATICA: con irregolarità o accellerazione improvvisa del battito (ed eventualmente lipotimia, sincope, dispnea, angina). MANIFESTAZIONE ASINTOMATICA: extrasistolia e/o accessi tachiaritmici che intervengono durante sforzo con ritmo regolare e con Fc.. uguale o di poco superiore a quella sinusale al momento dell insorgenza dell aritmia. Battiti prematuri e Tachicardie Sopraventricolari BATTITI ECTOPICI SOPRAVENTRICOLARI (BESV) Battiti ectopici sopraventricolari (BESV) Tachicardia atriale o giunzionale Tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV) da rientro in assenza di W.P.W. Preeccitazione cardiaca (W.P.W.) Fibrillazione atriale parossistica Fibrillazione atriale persistente 1. NESSUNA CONTROINDICAZIONE ALL ATTIVITA FISICA SE: Sporadici, monomorfi, non ripetitivi, che non aumentano durante sforzo, in cuore normale all es. obiettivo 2. MAGGIORE ATTENZIONE SE: Frequenti e/o complessi (coppie, brevi salve, ecc ), che aumentano durante sforzo, anche in assenza di cardiopatia organica dimostrabile

9 TACHICARDIE PAROSSISTICHE SOPRAVENTRICOLARI DA RIENTRO (IN ASSENZA DI W.P.W.) Sono determinate da: Rientro giunzionale Presenza di via anomala occulta Rientro atriale TPSV DA RIENTRO (IN ASSENZA DI W.P.W.) PUO ESSERE CONCESSA L IDONEITAL IDONEITA : Quando possa essere esclusa una cardiopatia sottostante Quando possa essere eliminata una eventuale causa scatenante (ipertiroidismo, farmaci, alcool, sostanze aritmogene Quando non vi è un rapporto costante di causaeffetto tra l attività sportiva e l aritmia Quando l attacco aritmico non induca sintomi soggettivi di allarme (vertigini, lipotimie, sincope) Quando abbia una durata spontanea limitata e una frequenza non superiore a quella massimale Quando non sia dimotrabile una aritmia ipocinetica associata Quando non siano dimostrabili vie anomale di conduzione A-V percorribili in senso anterogrado PREECCITAZIONE CARDIACA (W.P.W.) PRICIPALI COMPLICANZE ARITMICHE DEL W.P.W. Tachicardia da rientro atrio-ventricolare (ortodromica 99% dei casi; antidromica 1% dei casi). La fibrillazione atriale che può essere in parte o totalmente preeccitata e condiziona in modo determinante la prognosi del W.P.W dato il pericolo dell induzione di arresto di circolo da fibrillazione ventricolare

10 PREECCITAZIONE VENTRICOLARE (W.P.W.) SARANNO CONSIDERATI NON IDONEI I SOGGETTI CON: PREECCITAZIONE VENTRICOLARE W.P.W. STUDIO ELETTROFISIOLOGICO: NON IDONEI: (almeno 2 criteri) Cardiopatia sottostante; FA e/o tachicardie sopraventricolari sostenute spontanee (maggiore o uguale a 30 sec.); Documentata funzione scatenante del gesto atletico sulle tachiaritmie anche non sostenute (< 30 sec.); FA indotta con R-R minimo tra battiti preeccitati uguale o inferiore a 240 msec. a riposo e 200 msec. durante sforzo; FA indotta sostenuta (maggiore o uguale a 30 sec.); Alta irritabilità atriale (facile induzione di FA soprattutto con protocollo di studio non aggressivo); Un criterio aggiuntivo di notevole importanza è la possibilità di induzione di una tachicardia da rientro A- V (espressione della esistenza di una conduzione retrograda della via anomala) PREECCITAZIONE VENTRICOLARE W.P.W. IDONEI: STUDIO ELETTROFISIOLOGICO FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA PUO ESSERE DETERMINATA DA: Assenza di inducibilità basale e da sforzo di FA preeccitata e/o tachicardia da rientro A-V; Inducibilità con estrema difficoltà di FA preeccitata con R-R minimo maggiore di 240 msec. di base e 200 msec. durante sforzo; Cardiopatia organica Ipertiroidismo Preeccitazione cardiaca Idiopatica Durata delle tachiaritmie indotte inferiore ai 30 sec.

11 FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA IDONEI : Sia esclusa una cardiopatia organica, valvolare o miocardica; siano escluse affezioni sistemiche o eventuali cause scatenanti (ipertiroidismo, alcool, farmaci, sostanze aritmogene; sia esclusa la presenza di una via accessoria A-V sia escluso un costante rapporto di causa-effetto con lo sforzo fisico; non provochi sintomi soggettivi di allarme (vertigini, lipotimie, sincope, angor,, ecc..) abbia una frequenza non superiore a quella massimale e una durata spontanea limitata; FIBRILLAZIONE ATRIALE PERSISTENTE IDONEI : se può essere esclusa una genesi organica; se non induce sintomi soggettivi; se la Fc. non supera i 200 bpm; se non realizza importanti fenomeni di bradiaritmia ventricolare (Fc < 40 bpm); se non sono dimostrabili vie anomale di conduzione; RISCHIO CARDIOVASCOLARE LIEVE ATTIVITA SPORTIVE NON COMPETITIVE CON IMPEGNO CARDIO-CIRCOLATORIO MINIMO- MODERATO (caratterizzato da attività di pompa a ritmo costante, frequenze sottomassimali e cadute delle resistenze periferiche): podismo, footing, jogging, ciclismo in pianura, golf, caccia, pattinaggio. BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI (BEV) ATTIVITA SPORTIVE CON IMPEGNO CARDIO- CIRCOLATORIO DI TIPO NEUROGENO (caratterizzato da incrementi della Fc. e non della portata dovuti soprattutto nelle competizioni- ad importante impatto emotivo). Comprendono: Attività sportive con incrementi della Fc. da minimi a moderati (golf, bocce, bowling, pesca sportiva, tiro a segno, tiro con l arco, tiro a volo ) NESSUNA CONTROINDICAZIONE ALL ATTIVITA FISICA SE: Sporadici, monomorfi, asintomatici, non ripetitivi, non precoci, non attivati dallo sforzo, in assenza di cardiopatia o situazioni aritmogene identificabili.

12 BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI (BEV) DA CONSIDERARE NON IDONEI: RITMO IDIOVENTRICOLARE ACCELLERATO cardiopatia sottostante aspetti elettrofisiologici a rischio (R/T, coppie e triplette strette <400 msec. e frequenti, tachicardia ventricolare con Fc > 120 bpm) GENERALMENTE NON RAPPRESENTA UNA CONTROINDICAZIONE ALL ATTIVITA SPORTIVA IN ASSENZA DI CARDIOPATIA relazione dell aritmia con lo sforzo fisico e/o attività sportiva SINDROME del QT LUNGO E PER CONCLUDERE E CONTROINDICATA OGNI TIPO DI ATTIVITA SPORTIVA ANCHE IN ASSENZA DI ARITMIE VENTRICOLARI MAGGIORI DOCUMENTATE Nei casi dubbi studio cardioaritmologico di 3 livello Cerchiamo Relatori

13 Controindicazioni cardiologiche assolute allo sport agonistico: Cardiopatie congenite cianogine e complesse con significativo impegno emodinamico,, anche dopo correzione chirurgica. Ipertensione polmonare primitiva e secondaria. Cardiomiopatie. Cardiopatia reumatica attiva, miocardite e/o pericardite acuta. Vizi valvolari con ridotta riserva cardiaca. Cardiopatia ischemica attiva. Ipertensione arteriosa secondaria, ipertensione essenziale complicata da danni d organo. Aritmie sopraventricolari e ventricolari complesse, indotte o aggravate dallo sforzo, emodinamicamente mal tollerate, sindrome di preeccitazione cardiaca a rischio. Sincopi a riposo e/o da sforzo ad etiologia non definita. Si tratta di indicazioni a carattere generale. In alcuni gruppi di patologie, possono essere osservati casi limite di gravità ridotta per i quali può essere presa in considerazione l idoneità agonistica (in genere per sport ad impegno minimo moderato)