Chirurgia della tiroide: N uove tecniche chirurgiche

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Antonietta Perri
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1 Chirurgia della tiroide: N uove tecniche chirurgiche D ott. Aldo Cagnazzo, Osp. Evangelico Internazionale D ott. Michele Minuto, Università di Genova

2 La chirurgia della tiroide: Una breve storia.

3 La chirurgia della tiroide: Tiroidectomia 1.0: Theodore Kocher ( ) Primo periodo: 101 casi operati, mortalità 13% Al 1889: 202 casi, mortalità 2.4% Al 1917: >5000 casi, mortalità 0.5%

4 Tiroidectomia 2.0: Mini(?)-invasiva 1999 Miccoli central neck access 2000 Shimizu subclavicular access 2000 Ikeda axillary access 2000 Ohgami breast access 2001 Gagner supraclavicular access

5 Gagner CO2 (8 mm Hg) insufflation Central incision (5 mm trocar) 3 additional trocars: - mid line - mid border SCM - sup border SCM Shimizu External retraction (Kirschner) Lateral incision (SCM border) 5 cm subclavicular incision

- sup border SCM Shimizu External retraction (Kirschner)

6 Ikeda Ohgami 30 mm skin incision in the axilla CO2 insufflation (4 mm Hg) Flexible endoscope Three incisions: 1 additional trocar near the main incision CO2 insufflation 1 presternal 2 periareolar

7 una possibile classificazione Minimally Invasive Thyroidectomy performed from a cervical approach: Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy (MIVAT) (Miccoli P, 1999) Endoscopic thyroidectomy from a subclavear access (Gagner M, 2001) Endoscopic lobectomy through a lateral approach (Henry JF, 2006) Minimally Invasive Thyroidectomy performed from an extra-cervical approach: Endoscopic Thyroidectomy performed through the axillary approach (Ikeda, 2000) Endoscopic Thyroidectomy performed through the breast approach (ABBA) (Ohgami, 2000) Various combinations of the breast and axillary approaches (Choe, 2007, Barlehner 2008, Lee 2009)

Invasive Thyroidectomy performed from an extra-cervical approach: Endoscopic Thyroidectomy performed through the axillary approach (Ikeda, 2000) Endoscopic

8 MIVAT Unique central incision No insufflation Reusable instruments Energy

9 MIVAT: Indicazioni preoperatorie Patologia tiroidea di piccole dimensioni: Noduli benigni/indeterminati < 3.5 cm e Volume tiroideo stimato (ecografia) < 25 ml Carcinoma differenziato non midollare a basso rischio < 2 cm (senza evidenza di metastasi linfonodali) Altre indicazioni: Tiroidectomia profilattica in pazienti portatori di mutazione del gene RET, tiroidectomia in paziente con carcinoma del dotto tireoglosso

rischio < 2 cm (senza evidenza di metastasi linfonodali) Altre indicazioni: Tiroidectomia profilattica

10 Controindicazioni: all inizio dell esperienza Reintervento su pregressa cervicotomia Assolute Presenza di linfoadenopatia sospetta Carcinoma localmente infiltrante Pregressa irradiazione cervicale Relative Tiroidite Morbo di Basedow Collo corto in paziente obeso

sospetta Carcinoma localmente infiltrante Pregressa irradiazione

11 ma dalla revisione dei dati Number Male : Female PTC 629 (32.3%) Undetermined Mean (range) 108:521 age Estimated thyroid volume 39.6 (11-77) yrs 13.4 (4-50) cc Largest nodule size (cm) 1.7 ( ) 728 (37.4%) 111: (8-73) yrs 14.2 (4-42) cc 2.6 (0.5-3) Benign disease 544 (30%) 54: (10-85) yrs 18.2 (5-46) cc 2.6 (1-5) Other disease 45 (2.3%) 14:31 34 (8-61) yrs 10 (3-28) cc 1.3 (0.5-3) Overall : (8-85) yrs 15 (3-50) cc 2.3 (0.4-5) Risk DTC (n=412) Thyroiditis ITC+Undet (n=294) Low 235 (57%) 78 (33.2%) Intermediate High Overall Thyroiditis 244 (83.6%) 71 (29.1%) (31.1%) 157 (38.1%) 57 (36.3%) 48 (16.3%) 15 (31.2%) (35.1%) 20 (4.9%) 2 (0.7%) (9.1%) 3 (15%) Thyroiditis

6 (1-5) Other disease 45 (2.3%) 14:31 34 (8-61) yrs 10 (3-28) cc 1.3 (0.5-3) Overall 1945 287:1658 40.2 (8-85) yrs 15 (3-50) cc 2.3 (0.4-5) Risk DTC (n=412) Thyroiditis ITC+Undet (n=294) Low 235 (57%) 78 (33.

12 Controindicazioni oggi Presenza di linfonodi latero-cervicali sospetti Assolute Re-intervento su pregressa cervicotomia Carcinoma localmente infiltrante Relative Presenza di linfonodi sospetti nel compartimento centrale Collo corto in paziente obeso

Carcinoma localmente infiltrante Relative Presenza di

13 Tiroidectomia 3.0: Tiroidectomia Robot-Assistita La Repubblica 24 Novembre 2010

14 Robot-Assisted Thyroidectomy?

15 Accesso ascellare: una breve storia Nel 2000 Ikeda ha per primo descritto l accesso alla loggia tiroidea tramite approccio ascellare Nel 2007 W.Y. Chung ha per primo descritto la tiroidectomia totale tramite l uso del robot DaVinci, eseguito attraverso un accesso ascellare bilaterale Nel 2009, ha descritto lo stesso intervento eseguito da un unico accesso ascellare

Chung ha per primo descritto la tiroidectomia totale tramite l uso del robot DaVinci,

16 Indicazioni: Volume tiroideo stimato < 20 cc Nodulo benigno < 35 mm Carcinoma < 20 mm Controindicazioni: Tiroidite di Hashimoto Carcinoma differenziato non infiltrante Obesità grave

17 Tiroidectomia totale Robot-Assistita (RATS) Pisa, 20/11/10 11/05/10

18 RATS Vantaggi Assenza di cicatrice sul collo Visione eccellente (magnificazione endoscopica ed immagine 3D) La precisione della dissezione (robot-assistita) permette un intervento oncologicamente radicale A lungo termine: outcome migliore per il distress postoperatorio (deglutizione, toni alti della voce )? Indicata per i professional speakers (cantanti, insegnanti, avvocati ) ed i pazienti pediatrici?

radicale A lungo termine: outcome migliore per il distress postoperatorio (deglutizione, toni alti

19 RATS Svantaggi Necessaria una curva di apprendimento adeguata! (anche se la tecnica è intuitiva ) Tempi operatori più lunghi (almeno all inizio dell esperienza) Morbidità specifica inedita per la chirurgia della tiroide (lesioni vascolari e nervose, del plesso brachiale) nelle popolazioni occidentali Costi giustificabili?

dell esperienza) Morbidità specifica inedita per la chirurgia della tiroide

20 Conclusioni Al momento attuale, solo due tecniche mini-invasive si sono dimostrate fattibili ed oncologicamente adeguate ad eseguire una tiroidectomia totale : la MIVAT e la Robot-Assistita La MIVAT risulta attualmente la tecnica più diffusa nel mondo occidentale La tecnica robot-assistita ha prodotto (in oriente) una casistica con risultati convincenti l occidente, per ora, procede con cautela 11/05/10

MIVAT risulta attualmente la tecnica più diffusa nel mondo occidentale La tecnica robot-assistita ha

21 MIVAT Vs. RATS o Metodo #1: Elegante ed eroico senza dubbio Metodo #2: Più veloce e con meno rischi ma terribilmente diretto la bella donzella è però sana e salva in entrambi i casi!

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