La malattia dolce del terzo millennio

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1 A cura di Michele D Ercole * MEDICINA La malattia dolce del terzo millennio Le complicanze della malattia diabetica IIIa Parte ella prima parte della nostra conversazione è stato detto che lo zucchero o glucosio è la fonte energetica più importante per l organismo, ossia lo zucchero è fonte di vita. Non potremmo vivere neanche pochi secondi con bassi livelli di zucchero nel sangue (ipoglicemia): la morte sarebbe inevitabile. Ma neppure sarebbe possibile avere un livello di zucchero superiore a quella stabilita (iperglicemia) senza incorrere in guai seri per l organismo. È proprio quello che succede in corso di malattia diabetica quando, per ridotta azione dell insulina, la glicemia aumenta oltre i valori consentiti. Per offrire al lettore un immagine semplice ma efficace potremmo paragonare la glicemia all acqua di un fiume. Questa infatti, se si mantiene entro livelli accettabili senza superare gli argini, è sinonimo di vita per gli uomini, gli animali e le piante che ne hanno bisogno. Ma se quella stessa acqua dovesse superare gli argini, come succede in corso di alluvione, diventerebbe fonte di distruzione e di morte per tutto ciò che circonda il fiume. Questo è quello che avviene in un soggetto diabetico in cui, per mancanza di insulina, la glicemia supera gli argini (iperglicemia) e straripando, determina danni incalcolabili a tutte le strutture dell organismo fino a compromettere la vita stessa della persona. Sono queste le Complicanze della Malattia Diabetica. La presenza di complicanze nel diabete è nota anche a chi non si interessa di tale problema. Purtroppo tali conoscenze sono spesso superficiali e comportano, di solito, l esistenza di pregiudizi. Oggi è possibile ritenere che un buon controllo della glicemia consenta di evitare le complicanze o di far sì che esse compaiano tardivamente e nelle forme più lievi, tanto da non incidere sulla durata e sulla qualità della vita del diabetico. Le complicanze della malattia diabetica si possono dividere in: acute croniche Complicanze acute Complicanze acute del diabete - chetoacidosi e coma chetoacidosico - coma iperosmolare non chetoacidosico - acidosi lattica e coma iperlattacidemico Complicanze acute della terapia antidiab. - ipoglicemia e coma ipoglicemico I quadri acuti tipici della malattia diabetica sono rappresentati dalla chetoacidosi e dalla sindrome iperglicemia iperosmolare, condizioni che, se gravi, possono sfociare nelle rispettive forme di coma. L acidosi lattica è invece una complicanza comune a molte altre condizioni. Anch essa, se grave, può sfociare nel coma. La ipoglicemia rappresenta, normalmente, una complicanza acuta della terapia antidiabetica ed è più frequente nel diabete di tipo 1 rispetto al tipo 2. Le cause sono descritte nella tabella 1a. I sintomi dell ipoglicemia, nella fase iniziale, sono rappresentati da sudorazione, cardiopalmo, ansia, tremore, irritabilità. In una fase più tardiva, se l ipoglicemia è più grave compaiono segni legati alla compromissione del sistema nervoso centrale (vertigini, parestesie, offuscamento della vista, astenia intensa, difficoltà nella parola e nella concentrazione. pugliasalute - ventotto - novembre 2005

2 Cause dell ipoglicemia Errore di prescrizione o di insulina o di antidiabetico orale Errore nel dosare le unità di insulina nella siringa o nella penna Irregolarità nell assorbimento dell insulina Assunzione di antidiabetici orali in dose eccessiva Alimentazione ritardata o inadeguata Esercizio fisico non programmato Assunzione di alcool In corso di diete ipocaloriche In corso della sospensione della terapia con cortisonici In presenza di epatopatia e/o nefropatia Dopo situazioni stressanti, tipo malattie e interventi chirurgici Al termine di una gravidanza (tab. 1a) Se la glicemia dovesse scendere ulteriormente si può arrivare al vero e proprio coma ipoglicemico. La comparsa dei sintomi iniziali in un soggetto diabetico specie di tipo 1 deve far sospettare una ipoglicemia e, pertanto, è importante la diagnosi precoce di questa complicanza prima che la situazione clinica precipiti. L immediato controllo della glicemia a domicilio del paziente spesso permette di far diagnosi e di instaurare una terapia immediata, con risoluzione del quadro clinico. In caso di situazione clinica più grave, con comparsa dei segni di compromissione del sistema nervoso centrale, è sempre necessario ospedalizzare il paziente. La chetoacidosi è la conseguenza diretta della carenza di insulina per cui l organismo, nel tentativo di procurarsi ad ogni costo una quantità di energia necessaria ai propri fabbisogni, non riuscendo a sfruttare il glucosio presente anche in eccesso, per mancanza di insulina, attinge alle riserve energetiche costituite dal tessuto adiposo (grasso) trasformandolo prima in acidi grassi e poi in corpi chetonici il cui aumento nel sangue innesca il quadro classico della chetoacidosi diabetica. Questa complicanza acuta spesso si verifica nel diabete di tipo 1 al suo esordio, in quanto, proprio perché sconosciuto, non è stata ancora instaurata una terapia insulinica. A volte la causa dell insorgenza di questa complicanza è costituita da infezioni acute o da altre situazioni, sempre gravi, che rappresentano una situazione di stress per il paziente diabetico (ad esempio: febbre, infarto acuto del miocardio, interventi chirurgici, traumi gravi etc.), ragion per cui il fabbisogno insulinico aumenta. I sintomi più importanti sono riportati nella tabella 1b. La sindrome iperglicemica iperosmolare è, in genere, una complicanza del diabetico di tipo 2, quasi sempre anziano, che pur essendo caratterizzata dagli stessi sintomi della chetoacidosi diabetica si differenzia da questa per la mancanza della chetoacidosi (corpi chetonici nella norma). Sintomi della Chetoacidosi Sete intensa (polidipsia) Urinazione abbondante (poliuria) Nausea e vomito Astenia intensa Alito acetonemico Dolori addominali Disturbi visivi Disturbi della coscienza (fase più avanzata) Tachicardia (aumento della frequenza cardiaca) Ipotensione (pressione bassa) Disidratazione (tab. 1b) L acidosi lattica è, invece, una complicanza acuta non specifica della sola malattia diabetica ma di tutte quelle condizioni patologiche che portano ad una diminuita ossigenazione dei tessuti che rappresenta la causa di una iperproduzione di acido lattico da parte dell organismo. Nei soggetti diabetici questa complicanza acuta è più frequente in presenza di insufficienza renale e respiratoria e in corso di trattamento con un particolare tipo di antidiabetico orale: le biguanidi (in particolare la fenformina). I sintomi più importanti sono riportati nella tab. 1c. Sintomi dell Acidosi lattica Aumento della frequenza cardiaca Aumento del respiro Astenia intensa Ipotensione arteriosa Nausea e vomito Disturbi della coscienza fino al coma Assenza o lieve aumento dei chetoni nel sangue Oculari (tab. 2a) Complicanze croniche Renali e/o urogenitali (tab. 2b) Vascolari cardiache (tab. 2c) Vascolari arti inferiori (tab. 2d) Vascolari cerebrali (tab. 2e) Neurologiche sistema nervoso periferico (tab. 2f) Neurologiche sistema nervoso autonomoe (tab. 2g) Cutanee (tab. 2h) Piede diabetico (tab. 2i) (tab. 1c) (tab. 2) pugliasalute - ventinove - novembre 2005

3 L e complicanze oculari sono rappresentate principalmente dalla retinopatia diabetica che colpisce più del 26% di tutti i soggetti diabetici (forma non profilerante: 24%; forma proliferante: 2%). Il tasso di prevalenza, comunque, è strettamente correlato alla durata del diabete, per cui dopo circa 20 anni di malattia oltre il 90% dei diabetici è portatore di retinopatia. La diagnosi viene fatta mediante l esame del fondo oculare e successivamente con fluoroangiografia. La prevenzione della retinopatia consiste essenzialmente nel controllo ottimale sia della glicemia che degli altri fattori di rischio concomitanti alla malattia diabetica (ipertensione, ipercolesterolemia). In alcuni casi si rende necessaria la fotocoagulazione con laser e altri interventi specialistici di tipo chirurgico. La retinopatia diabetica non controllata può portare frequentemente a cecità. Complicanze oculari del diabete Retinopatia - non proliferante - proliferante Cataratta Glaucoma Neuropatia oculare - nervo ottico - nervo oculomotore - nervo abducente (tab. 2a) Le complicanze renali sono rappresentate essenzialmente dalla nefropatia diabetica presente a vari stadi ( in base alla gravità si riconoscono 6 stadi fino allo stadio più grave che è costituito dalla insufficienza renale cronica) in circa il 27% dei pazienti diabetici. Anche questa complicanza è correlata al grado di compenso della malattia diabetica. L intervento farmacologico, che oggi, a dire il vero, viene consigliato dalle società scientifiche anche per la prevenzione primaria della nefropatia, riesce ad ottenere maggiori risultati nei primi stadi della malattia. L insufficienza renale cronica grave va trattata essenzialmente con la dialisi. Ove si ravvedano i requisiti anche con trapianto di rene a volte associato a quello di pancreas. La malattia diabetica può complicarsi con la cosiddetta uropatia diabetica costituita dalla vescica neurogena per alterazione del sistema nervoso che innerva la vescica e da disfunzione erettile (prevalentemente su base neuropatica) fino alla impotenza diabetica. Complicanze renali del diabete Nefropatia diabetica - stadi da 1 a 6 (a gravità crescente fino alla insufficienza renale cronica) Pielonefrite cronica Uropatia (vescica neurogena) Impotenza (da neuropatia) (tab. 2b) A determinare l impotenza nei soggetti diabetici spesso concorre anche una riduzione della produzione di ormone maschile (testosterone). Oggi è possibile trattare con farmaci adeguati questa complicanza. La terapia chirurgica viene riservata a rari casi. Le complicanze vascolari cardiache sono rappresentate dalla cardiopatia ischemica che costituisce il quadro più drammatico in quanto causa di morte in circa il 50% dei pazienti diabetici. Nello sviluppo della coronaropatia del soggetto diabetico spesso sono implicati più fattori di richio cardiovascolare (dislipidemia, ipertensione, alterazioni della coagulazione) che contribuiscono all aumento della frequenza di questa complicanza. La terapia può essere medica e/o chirurgica (interventi di rivascolarizzazione mediante angioplastica o bay-pass aorto coronarico). Complicanze cardiache del diabete Cardiopatia ischemica - infarto acuto del miocardio - angina pectoris Cardiomiopatia Cardiopatia da neuropatia autonomica (cuore denervato) La morte improvvisa (tab. 2c) Le complicanze vascolari degli arti inferiori sono rappresentate essenzialmente da: arteriopatia obliterante arteriopatia calcifica Esse sono la conseguenza dell interessamento arteriosclerotico, con stenosi od occlusione completa, delle arterie degli arti inferiori. Ne consegue una varietà di sintomi la cui severità dipende sia dall estensione della patologia che dalla presenza o meno di circoli collaterali. Si va dalla claudicatio intermittens al dolore a riposo, alla presenza di ulcere vascolari fino alla gangrena. La claudicatio intermittens consiste nella comparsa di crampi e dolori che interessano la parte distale dell arto colpito da occlusione, insorgono con uno sforzo e regrediscono col riposo. Gradi di arteriopatia più gravi spesso possono richiedere, Arteriopatia arti inferiori Arteriopatia obliterante Arteriopatia calcifica Sintomi: Sensazione di freddo arti inferiori, parestesie Dolore dopo sforzo (cludicatio intermittens) Dolore a riposo (specie notturno) Comparsa di lesioni trofiche arti inferiri (ulcere, cangrena) (tab. 2d) pugliasalute - trenta - novembre 2005

4 inevitabilmente, amputazioni. Alla diagnosi concorrono, oltre all esame clinico, anche la diagnostica strumentale con eco-color-doppler. La terapia può essere medica e/o chirurgica (interventi di rivascolarizzazione). Gradi di arteriopatia più gravi spesso possono richiedere, inevitabilmente, amputazioni. Complicanze vascolari cerebrali (vasculopatia cerebrale): si presentano con una frequenza circa doppia nei diabetici rispetto ai non diabetici. Oltre al diabete, altro fattore di rischio concomitante importante è la ipertensione arteriosa. L Ictus cerebrale è la forma più classica con cui si manifesta una lesione cerebrale (ischemica o emorragica). Alcune volte il disturbo cerebrale è transitorio (Attacco Ischemico Transitorio) e pertanto regredisce in pochi giorni senza reliquati. Spesso l evento vascolare cerebrale può portare alla morte. Altre volte possono residuare esiti invalidanti. La terapia può essere medica e più raramente chirurgica. Importante ai fini del recupero funzionale è la terapia riabilitativa precoce e costante nel tempo. Vasculopatia Cerebrale nel Diabetico Trombosi cerebrale Infarto cerebrale - ischemico - emorragico Attacco ischemico transitorio (TIA) Involuzione cerebrale con sintomi e segni di compromissione psico-organica (tab. 2e) Le complicanze neurologiche del sistema nervoso periferico della malattia diabetica (tab. 2f e 2g) possono colpire contemporaneamente più nervi periferici, sensitivi e/o motori, della parte distale degli arti (polineuropatia diabetica distale) oppure prossimale (neuropatia prossimale o amiotrofia diabetica). Possono essere compromessi singoli nervi sia a carico dei nervi cranici che a carico dei nervi del tronco e degli arti. La neuropatia autonomica colpisce il sistema nervoso involontario, ossia non controllabile con la nostra volontà. La sintomatologia può essere la più varia possibile (tab. 2g). In particolare, secondo il distretto colpito, il paziente diabetico può non essere in grado di riconoscere e avvertire i sintomi innescati dalla ipoglicemia, può avere disturbi di accomodazione della pupilla e disturbi della salivazione con secchezza della bocca, può andare incontro a episodi di ipotensione posturale (abbassamento della pressione nel passaggio da supino alla stazione eretta), alterazione della frequenza cardiaca e della frequenza del respiro, può avvertire eccessiva sudorazione (iperidrosi) o scarso adattamento alle variazioni di temperatura. Altri disturbi sono legati alla compromissione del sistema nervoso autonomo che innerva esofago, stomaco, duodeno, colecisti e colon. Tipica è la diarrea improvvisa dopo i pasti. Dei disturbi che colpiscono la vescica e l attività sessuale ne abbiamo già accennato sopra. La neuropatia diabetica polineuropatia distale - sensitivo-motoria - prevalentemente sensitiva - prevalentemente motoria neuropatia prossimale - amiotrofia diabetica neuropatie focali - a carico dei nervi cranici - a carico dei nervi del tronco e degli arti La neuropatia autonomica La terapia più efficace è il buon controllo glicometabolico, non esistendo a tutt oggi farmaci validi per contrastare la progressione di questa complicanza. Alcuni farmaci riescono a migliorare la disfunzione erettile (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafin). Nei soggetti non responders si può ricorrere alla iniezione intracavernosa di Prostaglandine. La terapia chirurgica e quella protesica trovano sempre più rare applicazioni. Le alterazioni cutanee in corso di diabete possono essere distinte in: Dermatosi del diabetico Dermatosi nel diabetico Dermatosi farmacologicamente indotte (tab. 2f) Assenza di sintomi di ipoglicemia Disfunzione della pupilla e ghiandola lacrimale Disturbi cardio-vascolari e polmonari Disturbi della termoregolazione Disturbi gastrointestinali Disturbi genito-urinari (tab. 2g) Le Dermatosi del diabetico sono specifiche della malattia diabetica. Attraverso queste lesioni cutanee il medico attento, riesce a far diagnosi di diabete sconosciuto. Queste lesioni sono la diretta conseguenza di un cattivo compenso glicometabolico. Le dermatosi nel diabetico sono, invece, lesioni che possono comparire durante la malattia diabetica ma non Complicanze cutanee del diabetico Rubeosi diabetica Rubeosi simmetrica palmare Dermatite atrofica pigmentata Xantoma dei diabetici Necrobiosi lipidica dei diabetici Xantocromia Granuloma anulare Bollosi dei diabetici Necrosi diabetica (tab. 2h) pugliasalute - trentuno - novembre 2005

5 sono assolutamente specifiche. Rappresentano solo una possibile spia. Queste lesioni sono la diretta conseguenza di un cattivo compenso glico-metabolico. I quadri dermatologici farmacologicamente indotti sono rappresentati dalla lipodistrofia cutanea nella sede di inoculo della insulina e dalle dermatiti allergiche da antidiabetici orali. Il piede diabetico è una temibile complicanza della malattia diabetica. Consegue alla compromissione neurologica e/o vascolare determinata da uno scompenso glico-metabolico cronico. Alla manifestazione clinica di tale complicanza concorrono, pertanto (tab. 2i): neuropatia diabetica vasculopatia diabetica deformazioni strutturali del piede infezioni Fattori di rischio del Piede Diabetico Neuropatia diabetica - disturbi della sensibilità - ulcera Vasculopatia diabetica - ulcera - gangrena Deformazioni strutturali - osteoartropatia di Charcot - dita ad artiglio - dita ad uncino - alterazioni della volta plantare Infezioni (tab. 2i) Cosa fare ispezionare con cura ogni giorno i piedi lavare i piedi con acqua tiepida ogni giorno asciugare accuratamente i piedi anche fra le dita usare una crema idratante per la cute secca utilizzare una lima per le unghie utilizzare la pietra pomice per le callosità usare scarpe chiuse, a pianta larga e comode usare calze di cotone o di lana senza rammendi ispezionare le scarpe prima di indossarle rivolgersi immediatamente dal diabetologo in caso di lesioni Cosa non fare camminare scalzi usare forbici o mezzi taglienti per unghie e calli usare scaldini o bottiglie di acqua troppo calda per i piedi calzare scarpe nuove per più ore di seguito far uso di cerotti o medicazioni ingombranti far uso di tinture di iodio o alcol per ferite lavare i piedi con acqua troppo calda fumare usare sandali o zoccoli camminare a piedi nudi sulla sabbia Qui di seguito sono riportate alcune misure preventive per il piede diabetico. Si manifesta, in genere, dopo anni di malattia, e colpisce in prevalenza soggetti maschi di età avanzata. È responsabile di ospedalizzazioni lunghe e ricorrenti e del 50-70% delle amputazioni non traumatiche. Normalmente la neuropatia costituisce il più importante fattore di rischio di ulcerazione a livello del piede, mentre la vasculopatia rappresenta il più importante fattore di rischio di amputazione. Infatti, in base a le due principali cause si distingue il piede diabetico neuropatico dal piede diabetico ischemico-vascolare, anche se i quadri più frequenti sono quelli misti. È evidente che la prevenzione primaria costituisce la terapia migliore di queste lesioni. Importante è il compenso metabolico. In caso di complicanze in atto, la diagnosi precoce costituisce la difesa migliore in quanto permette di instaurare, dopo un preciso inquadramento diagnostico, una terapia farmacologica e/o chirurgica di rivascolarizzazione prima di raggiungere stadi avanzati ed irreversibili che richiedono interventi demolitivi ed invalidanti. A volte la gravità della situazione clinica è causa di morte del paziente. Importanza fondamentale acquistano alcuni presidi di prevenzione e cura costituiti da supporti tecnici correttivi di anomalia del piano di appoggio della volta plantare. * Specialista in Medicina Interna Diabetologia e Mal. Metaboliche - Endocrinologia Struttura complessa di Medicina interna Presidio Ospedaliero di Putignano - Noci - Gioia del Colle pugliasalute - trentadue - novembre 2005