DOMANDA DI INSERIMENTO PRESSO CENTRO SOCIALE POLIVALENTE. Il/La sottoscritto/a. residente nel Comune di alla Via Nr. Tel. (casa) (Cell.

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1 Al Responsabile dell Ufficio di Piano dell Ambito Territoriale Sociale di Lecce - SEDE - DOMANDA DI INSERIMENTO PRESSO CENTRO SOCIALE POLIVALENTE Il/La sottoscritto/a Nato/a a ( ) il / /19 residente nel Comune di alla Via Nr. domiciliato/a nel Comune di alla Via Nr. Tel. (casa) (Cell.) Codice Fiscale per se stesso C H I E D E in qualità di del sig./sig.ra (specificare parentela) nato/a a ( ) il / /19 residente nel Comune di alla Via Nr. domiciliato/a nel Comune di alla Via Nr. Tel. (casa) (Cell.) Codice Fiscale l inserimento c/o il CENTRO SOCIALE POLIVALENTE la prosecuzione dell inserimento c/o il CENTRO SOCIALE POLIVALENTE con la seguente modalità di frequenza: tempo pieno: part-time antimeridiano: part-time pomeridiano:

2 con i seguenti servizi aggiuntivi: servizio mensa; servizio trasporto. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, D I C H I A R A che il/la Sig./Sig.ra per il/la quale si richiede l inserimento 1. ha età pari a anni; 2. è in possesso del Verbale di Invalidità Civile rilasciato in data dalla competente Commissione Medica, dal quale si evince che il beneficiario è riconosciuto 3. convive con il nucleo familiare così composto: Cognome e nome Comune di Data di Grado Disabilità fisica/psichica nascita nascita Parent. 1) si 2) si 3) si 4) si 5) si 6) si 7) si 4. ha un ISEE del nucleo familiare, in corso di vigenza, pari ad Euro ; 5. ha conseguito nel corso dell anno, i seguenti redditi ad ogni titolo percepiti: redditi non esenti ai fini IRPEF redditi esenti ai fini IRPEF TOTALE redditi percepiti ad ogni titolo 2

3 6. fruisce di altri servizi garantiti dall Ambito Territoriale Sociale di Lecce: ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) SAD (Assistenza Domiciliare Sociale) altro 7. è a conoscenza che la compartecipazione al costo del servizio è calcolata sulla base del valore ISEE, in corso di vigenza, del nucleo familiare della persona diversamente abile, secondo le seguenti fasce: ISEE da 0,00 a 7,500,00 da 7.501,00 ad ,00 COMPARTECIPAZIONE (per accesso giornaliero) Tempo pieno Part time antimeridiano Part time pomeridiano accesso accesso accesso gratuito gratuito gratuito 9,62 4,28 3,21 da ,00 ad 19,25 8,56 6, ,00 da ,00 ad 28,87 12,84 9, ,00 superiore ad ,00 38,50 17,12 12,84 8. è a conoscenza di dover comunicare tempestivamente a questo Ambito Territoriale Sociale ogni variazione del nucleo familiare o della situazione economica del nucleo; C H I E D E, altresì che venga compilata dal Servizio Sociale Professionale di Ambito la S.V.A.M.A. sociale relativa al beneficiario del servizio di cui alla presente. A L L E G A ISEE del nucleo familiare della persona diversamente abile, in corso di vigenza, rilasciato da soggetto abilitato; fotocopia di un valido documento d identità e del codice fiscale del destinatario del servizio; fotocopia di un valido documento d identità e del codice fiscale del richiedente, se diverso dal destinatario; S.VA.M.A.- Valutazione Sanitaria redatta a cura del medico di medicina generale; 3

4 eventuale copia del Verbale di Invalidità Civile rilasciato dalla competente Commissione Medica in possesso dell interessato già autodichiarato nella presente domanda ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000; copia del Verbale di Invalidità Civile rilasciato dalla competente Commissione Medica o relativa autocertificazione, redatta ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, riferita ad altre persone disabili presenti nel nucleo familiare; altra documentazione medica ritenuta utile ai fini della valutazione (es. Legge n.104/92, verbale di riconoscimento dell indennità di accompagnamento); eventuale provvedimento di nomina di tutore/amministratore di sostegno/curatore a cura del Giudice tutelare; permesso di soggiorno o permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (ex carta di soggiorno) per i cittadini appartenenti a Stati non aderenti all Unione Europea. Luogo e data, Firma A U T O R I Z Z A L Ambito Territoriale Sociale di Lecce al trattamento dei dati rilasciati per l espletamento della procedura di attivazione del servizio in questione, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali e successive integrazioni. Luogo e data, Firma 4

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