Le fratture ossee da fragilità. Le fratture di Femore - il punto di vista dell ortopedico -

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Battista Morelli
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1 Le fratture ossee da fragilità Le fratture di Femore - - Federico Valli Chirurgo Ortopedico - Istituto Ortopedico Galeazzi Milano >

4 DALL ESPERIENZA ALLA LETTERATURA SCIENTIFICA Federico Valli Chirurgo Ortopedico - Istituto Ortopedico Galeazzi Milano

5 Le fratture ossee da fragilità Le fratture di Femore - il punto di vista del PAZIENTE -

6 OSTEOPOROSI NEMICO REALE MA SILENTE

7 OSTEOPOROSI NEMICO REALE MA SILENTE Correlazione tra fratture di Femore ed Osteoporosi nelle ¹ età Incidenza fratture osteoporotiche maggiore con l età e raddoppia ogni 5 anni dopo i 65 anni

8 %popolazione residente 85+ M+F 1982 ITALIA 0.81 <= 5 <= 4 <= 3 <= 2 <= 1 No dati Min = 0

9 %popolazione residente 85+ M+F 1985 ITALIA 0.91 <= 5 <= 4 <= 3 <= 2 <= 1 No dati Min = 0

10 %popolazione residente 85+ M+F ITALIA 1.06 <= 5 <= 4 <= 3 <= 2 <= 1 No dati Min = 0

11 %popolazione residente 85+ M+F ITALIA 1.27 <= 5 <= 4 <= 3 <= 2 <= 1 No dati Min = 0

12 %popolazione residente 85+ M+F ITALIA 1.51 <= 5 <= 4 <= 3 <= 2 <= 1 No dati Min = 0

13 %popolazione residente 85+ M+F ITALIA 1.84 <= 5 <= 4 <= 3 <= 2 <= 1 No dati Min = 0

14 %popolazione residente 85+ M+F ITALIA 2.13 <= 5 <= 4 <= 3 <= 2 <= 1 No dati Min = 0

15 %popolazione residente 85+ M+F ITALIA 2.04 <= 5 <= 4 <= 3 <= 2 <= 1 No dati Min = 0

16 %popolazione residente 85+ M+F ITALIA 2.34 <= 5 <= 4 <= 3 <= 2 <= 1 No dati Min = 0

17 OSTEOPOROSI NEMICO REALE MA SILENTE

18 La manifestazione clinica è la sua COMPLICANZA Fratture Vertebrale Collo di femore Avambraccio distale

19 La manifestazione clinica è la sua COMPLICANZA Fratture Collo di femore Sottocapitata Pertrocanterica

20 Frattura Sottocapitata RICONOSCERLE!

21 Frattura Sottocapitata RICONOSCERLE!

22 Frattura Sottocapitata RICONOSCERLE!

23 Frattura Sottocapitata RICONOSCERLE!

24 Frattura Sottocapitata RICONOSCERLE!

25 ATTENZIONE!! - AL LUPO AL LUPO ANNOTAZIONE DOVERSOSA ANCHE SE «FUORI TEMA»

26 Anziani - Maggioranza (ottava decade) - Traumi a bassa energia - Osteoporosi Giovani - Minoranza - Traumi ad alta energia - Maschi

27 Vascolarizzazione Qualità osso Obliquità Comminuzione

28 Età Un paziente anziano ha Equilibrio precario Ridotte capacità cognitive Ridotta mobilità Abuso di sostanze (antidepressivi) Comorbidità Osteoporosi (qualità ossea) Microcircolazione (vascolarizzazione)

29 Osteoporosi (qualità ossea) Microcircolazione (vascolarizzazione) Sintesi alto tasso di complicanze Pseudoartrosi 38% (Karaeminogullari, Adv Ther 2014) Necrosi avascolare (AVN) 27% (Haidukewych, JBJS-A 2004) Perdita di riduzione / fallimento dei mezzi di sintesi

30 Classificazione AOTRAUMA B1 sottocapitata, lieve scomposizione B2 mediocervicale B3 sottocapitata, scomposta

31 B1 Sottocapitata, impattata in valgo Perfusione potenzialmente buona

32 B2 Fr. Scomposta transcervicale o basicervicale Perfusione potenzialmente buona

33 B3 Sottocapitata scomposta Perfusione molto a rischio

34 Obbiettivi della chirurgia 1. Riduzione anatomica o lieve valgo (MAI VARO) 2. Fissazione stabile 3. Preservare la vascolarizzazione 4. Mobilizzazione precoce e sicura

35 Scelta di trattamento Fissazione interna Viti cannulate Vite-Placca (dynamic hip screw-dhs) Altri Protesi Endoprotesi Protesi totale

36 Fratture composte o impattate in valgo Fissazione interna Prevenzione di scomposizione secondaria Facile e sicuro Viti cannulateè impianto di scelta

37 Fratture scomposte Dipende Fissazione interna Protesi Il paziente può sostenere una seconda chirurgia?

38 Indicazioni < 65 aa è intervento urgente (riduzione e sintesi) > 75 aa è Protesi aa èzona grigia

39 70 anni - donna

40 70 anni - donna B1 Sottocapitata Perfusione potenzialmente buona

42 6 MESI DOPO

45 Frattura Pertrocanterica PAZIENTE TIMING CLASSIFICAZIONE E BIOMECCANICA RIDUZIONE E SINTESI

46 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CLINICA: - Tipo di trauma - Comorbidità - EOL: impotenza funzionale arto accorciato + extraruotato ev. deficit VNP ev. lesioni associate RADIOGRAFICA: - RX Bacino in AP - RX Assiale di anca - RX Torace

47 TIMING Indicatori di appropriatezza organizzativa Circolare ministeriale 2012 del Ministero della Salute M A

48 1. È un URGENZA non è un EMERGENZA 2. Il pz deve essere stabile (NO comorbidità) 3. Il nostro scopo: RIPRISTINARE LA STABILITA à Rapida mobilizzazione à Riduzione complicanze da allettamento Il pz INSTABILE ha un alto rischio di mortalità à va prima stabilizzato Ed il TRATTAMENTO CONSERVATIVO va considerato nei pz: Non deambulanti da diversi anni con scarso dolore Settici In stadi terminali di patologie tumorali ASA 4

49 CLASSIFICAZIONE

50 MEDIALMENTE: Il Piccolo Trocantere si oppone allo scivolamento distale LATERALMENTE Il Grande Trocantere si oppone allo scivolamento laterale

52 A1 Pertrocanterica semplice

53 supporto mediale

54 A2 Pertrocanterica multiframmentata

55 A2

57 A2

58 il tirante

59 A2 Parete laterale

60 A3 Intertrocanterica

61 A3

62 A3

64 PARAMETRI DI INSTABILITA - Rima verticale talvolta irradiata alla regione sottotrocanterica - Comminuzione mediale e postero-mediale - Distacco e scomposizione del piccolo trocantere

65 VARIABILI Qualità dell osso Rima di frattura NON MODIFICABILI Scelta dell impianto Riduzione Posizionamento MODIFICABILI

66 IMPIANTI üparacorticali (PLACCA E VITI) üchiodi ENDOMIDOLLARI NON ESISTE UN MDS UNIVERSALE

67 RIDUZIONE Riduzione a cielo chiuso - letto di trazione - manipolazione e flessione Senza riduzione non si contrastano le forze Riduzione a cielo aperto - Riduzione mini-invasiva

68 riprendendo il concetto che NON ESISTE UN MDS UNIVERSALE

69 SIAMO SEMPRE NECESSARI?

Nella forma classica sono considerate 19 condizioni mediche (16 malattie di cui 3 sono stratificate secondo la gravità) a cui viene attribuito un peso variabile da 1 a 6 con un punteggio finale da 0

70 Il CCI (Charlson Comorbity Index) o Indice di Comorbidità di Charlson è stato sviluppato per la prima volta nel 1987 dalla dott.ssa Mary E. Charlson allo scopo di classificare le comorbidità che potrebbero alterare il rischio di mortalità. Nella forma classica sono considerate 19 condizioni mediche (16 malattie di cui 3 sono stratificate secondo la gravità) a cui viene attribuito un peso variabile da 1 a 6 con un punteggio finale da 0 a 33. Il punteggio attribuito è correlato alla gravità della condizione, in particolare alla probabilità di morte entro un anno: la somma dei punteggi delle singole comorbidità permette di valutare l'impatto delle stesse sulla gravità della malattia. In seguito il CCI è stato aggiustato considerando anche l'età tra i fattori di rischio ottenendo così un indice combinato etàcomorbiditàda 0 a 37.

71 La diagnosi di osteoporosi severa coincide spesso con la comparsa di fratture da fragilità, ovvero fratture causate da traumi a bassa intensita (per bassa intensita si intende un trauma che in un individuo sano non avrebbe portato a nessun tipo di frattura, come puo accadere per una caduta da stazione eretta o dal letto) In questi pazienti i siti di frattura piu frequenti sono le vertebre, il femore prossimale e il polso La riduzione del BMD espone i pazienti ad un aumentata probabilita di fratture anche di altro genere, non catalogate come osteoporotiche, ma comunque correlate alla patologia L osso osteoporotico NON è solo quello fratturato MA ANCHE QUELLO CHE SI PUO FRATTURARE

80 Paziente 78 anni Luglio 2020

81 Luglio giorni

84 Settembre 2020 Novembre 2020

86 ALLORA CEMENTIAMO TUTTE LE ENDO/ARTROPROTESI NEI PAZIENTI ANZIANI??

OSTEOPOROSI=FRATTURA SEMPRE E COMUNQUE?? TUTELIAMO L OSSO PERIPROTESICO Quanta importanza alla tutela farmacologica dell osso periprotesico?

90 OSTEOPOROSI=FRATTURA SEMPRE E COMUNQUE?? TUTELIAMO L OSSO PERIPROTESICO Quanta importanza alla tutela farmacologica dell osso periprotesico? Questo è un tema molto attuale ed interessante poiché un aumento del tempo medio di sopravvivenza di un impianto protesico non cementato è realizzabile solo migliorando ancoraggio protesi-osso. Oltre a fattori tribologici, legati al materiale ed al design dei componenti protesici, un elemento fondamentale per integrazione della protesi è il bone stock dell osso spongioso all interfaccia, dove avviene il remodelling periprotesico. Numerosi studi hanno evidenziato che nell osso periprotesico avviene un inevitabile perdita di massa ossea nei primi 6 mesi dall intervento, legata ad insulto chirurgico nella preparazione dell alloggiamento delle componenti protesiche.

91 ATTENZIONE SIA ALLE FRATTURE DI FEMORE SIA AI QUADRI DI COXARTROS - SE POSSIBILE OPERARE LE FRATTURE ELLA SCELTA DELL IMPIANTO VALUTARE SEMPRE LA POSSIBILE COMPLICAN - APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE SIA IN FASE DI PREVENZIONE SIA DI GESTIONE POST-CHIRURGICA

92 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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