Il sottoscritto CHIEDE

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1 SCHEMA DI DOMANDA RISERVATA AGLI ASPIRANTI CHE CHIEDONO L INCLUSIONE NELLE GRADUATORIE PER L ATTRIBUZIONE DI SUPPLENZE TEMPORANEE DI SECONDA E TERZA FASCIA - SECONDO ANNO DI FUNZIONAMENTO PER IL TRIENNIO 2004/2006 (da redigersi in carta semplice) AL SIG. DIRIGENTE SCOLASTICO I.T.I.P. ENRICO FERMI Via Luosi, MODENA Il sottoscritto CHIEDE L INSERIMENTO NELLE GRADUATORIE PER L ATTRIBUZIONE DI SUPPLENZE TEMPORANEE PER LE SEGUENTI CLASSI DI CONCORSO (indicare i codici meccanografici delle classi di concorso interessate e relativa descrizione vedi elenco allegato all avviso -):

2 A tal fine, ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 nonché delle conseguenze di cui all art. 75 del suddetto decreto, nel caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero, sotto la propria responsabilità: DICHIARA (barrare tutte le dichiarazioni che si intendono rendere avendo cura di eliminare quelle non di interesse) - di essere nato a il ; - di essere residente/domiciliato in C.A.P. Via n. Tel. /, recapito al quale dovranno essere inviate tutte le comunicazioni relative alla selezione; - di essere cittadino italiano (o di uno Stato membro dell Unione Europea - specificare quale: ); - di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (ovvero per i cittadini degli Stati membri dell Unione Europea: di godere dei diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o di provenienza); - di essere in possesso dell idoneità fisica all impiego di cui trattasi; - di non aver riportato condanne penali che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni in materia, la costituzione del rapporto di impiego con la P. A. (in caso contrario, indicare le condanne penali riportate con specificazione del titolo di reato e dell entità della pena principale e di quelle accessorie e/o i procedimenti penali in corso: ); - di non essere stato destituito, oppure dispensato o licenziato dall impiego presso una Pubblica Amministrazione per incapacità o persistente insufficiente rendimento; - di non essere stato dichiarato decaduto o licenziato da un impiego pubblico per aver conseguito l impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile; - di non essere incorso nella radiazione dall albo professionale degli insegnanti; - di non essere incorso nella sanzione disciplinare dell esclusione definitiva dall insegnamento e di non essere sottoposto alla sanzione dell esclusione temporanea dall insegnamento; - di non trovarmi in una delle condizioni ostative alla costituzione del rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione; - (solo per i concorrenti di sesso maschile) di trovarsi, quanto agli obblighi militari, nella seguente posizione: ; - (Eventuale) di essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto alla preferenza (vedi elenco allegato all avviso) nella graduatoria ; - (solo per i cittadini degli Stati membri dell Unione Europea) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; - di essere in possesso dei seguenti titoli culturali: a) Titolo di Studio anno di conseguimento presso con voto ; b) Abilitazione/Idoneità a seguito di: [] abilitazione riservata [] concorso ordinario [] S.S.I.S. anno di conseguimento presso con voto ;

3 c) Altri titoli di studio di livello pari o superiore a quelli valutati al precedente punto a): _ ; d) Altre abilitazioni/idoneità non utilizzate ai sensi del precedente punto b): _ ; e) Altri titoli culturali e professionali previsti al punto D) dell allegato A del Regolamento adottato con D.M. 25 maggio 2000, n. 201: ; - di essere in possesso dei seguenti titoli di servizio:

4 Anno scolastico / - dal / al / - per complessivi giorni

5 Altre attività di insegnamento o comunque di natura prettamente didattica previste al punto E) dell allegato A del Regolamento adottato con D.M. 25 maggio 2000, n. 201: - (eventuale) di essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto alla preferenza (vedi elenco allegato all avviso) nella graduatoria: di avere, in relazione alla preferenza 17), a carico n. figli Luogo e data Firma (non autenticata) Si attesta che la presente istanza, previo accertamento dell identità personale mediante è stata sottoscritta alla mia presenza dal Sig./Sig.ra Luogo e data L addetto alla ricezione della domanda