DOMANDA PER OTTENERE IL CERTIFICATO DI AGIBILITA. (in caso di piu nominativi compilare la scheda allegata con i dati anagrafici e generalità)

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1 PROTOCOLLO Marca da bollo 16,00 AGIBILITA ALLO SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA del Comune di ARSAGO SEPRIO n... DOMANDA PER OTTENERE IL CERTIFICATO DI AGIBILITA Il/La Sottoscritto/a Nato/a a Codice fiscale/partita Iva Residente/con sede in Tel E il c.a.p. Il/La Sottoscritto/a Nato/a a Codice fiscale/partita Iva Residente/con sede in Tel il c.a.p. (in caso di piu nominativi compilare la scheda allegata con i dati anagrafici e generalità) IN QUALITA DI: SOGGETTO/I TITOLARE DEL PERMESSO DI COSTRUIRE N. DEL E SUCCESSIVE VARIANTI; SOGGETTO/I CHE HA/HANNO PRESENTATO LA DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITÀ N. DEL E SUCCESSIVE VARIANTI; SUCCESSORE/I O AVENTE/I CAUSA DEL TITOLARE DEL PERMESSO DI COSTRUIRE N. DEL O DEL SOGGETTO CHE HA PRESENTATO LA D.I.A. N. DEL, E SUCCESSIVE VARIANTI;

2 Ed in relazione alle opere eseguite, consistenti in: NUOVA COSTRUZIONE; RICOSTRUZIONE O SOPRAELEVAZIONE, TOTALE O PARZIALE; INTERVENTO SU EDIFICIO ESISTENTE CHE HA INFLUITO SULLE CONDIZIONI DI SICUREZZA, IGIENE, SALUBRITA, RISPARMIO ENERGETICO DELL EDIFICIO, IMPIANTI INSTALLATI, ECC. Nel fabbricato/unità immobiliare con destinazione sito/a in: N. Piano: Identificato al N.C.E.U. Foglio Mappale Sub. del Comune Censuario di Arsago Seprio e consapevole/i delle responsabilità derivanti in caso di false attestazioni, AVENDO GIÀ PROVVEDUTO A PRESENTARE: DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI; ASSEVERAZIONE DEL DIRETTORE LAVORI CIRCA LA CONFORMITÀ DELLE OPERE REALIZZATE RISPETTO AL PROGETTO ED ALLE SUE EVENTUALI VARIANTI, COMPRESO QUANTO DICHIARATO NELLA RELAZIONE TECNICA, DI CUI ALLA LEGGE 10/91; ASSEVERAZIONE DELL ATTESTATO DI QUALIFICAZIONE ENERGETICA OPPURE QUALORA L INTERVENTO RIENTRI FRA I CASI PREVISTI DALLA D.G.R E S.M.I. E/O DALL ART.2 COMMA 282 DELLA L.244/2007 L ATTESTATO DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA ; PRESENTANDO CONTESTUALMENTE ALLA PRESENTE: DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI; ASSEVERAZIONE DEL DIRETTORE LAVORI CIRCA LA CONFORMITÀ DELLE OPERE REALIZZATE RISPETTO AL PROGETTO ED ALLE SUE EVENTUALI VARIANTI, COMPRESO QUANTO DICHIARATO NELLA RELAZIONE TECNICA, DI CUI ALLA LEGGE 10/91; ASSEVERAZIONE DELL ATTESTATO DI QUALIFICAZIONE ENERGETICA OPPURE QUALORA L INTERVENTO RIENTRI FRA I CASI PREVISTI DALLA D.G.R E S.M.I. E/O DALL ART.2 COMMA 282 DELLA L.244/2007 L ATTESTATO DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA ; ed - AVENDO ULTIMATO I LAVORI, COMPRESI QUELLI DI FINITURA, IN DATA consapevole che la mancata presentazione della domanda di agibilità entro 15 giorni dall ultimazione dei lavori di finitura comporta l applicazione della sanzione amministrativa pecuniaria da 77 a 464 euro come previsto dall art. 24 del D.P.R. 380/01); - avendo provveduto al completo pagamento del Contributo di Costruzione in data ; RICHIEDE IL CERTIFICATO DI AGIBILITA per i suddetti interventi, ai sensi del D.P.R. 380/2001, nel fabbricato/unità immobiliare con destinazione sito/a in N. Piano, come di seguito identificato/a: FOGLIO N. MAPPALE N., SUB. ZONA URBANISTICA ;

3 I sottoscritti eleggono inoltre domicilio speciale presso il Sig. Residente/con sede in Prov. c.a.p. chiedendo inoltre che qualsiasi comunicazione e/o notifica di provvedimento relativa alla presente pratica sia indirizzata al solo soggetto sopra indicato. Arsago Seprio, lì10/10/2014 Il/la richiedente/i... Allega alla presente, la seguente documentazione (senza la quale la domanda sarà da ritenersi IMPROCEDIBILE): Dichiarazione presentata per l'iscrizione al catasto dell'immobile (comprensiva di tutte le schede catastali), conforme al progetto approvato e restituita dagli uffici catastali con l'attestazione dell'avvenuta presentazione; Dichiarazione sottoscritta dallo stesso RICHIEDENTE il certificato di agibilità che deve dichiarare, sotto la propria responsabilità, la conformità dell opera rispetto al progetto approvato, l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti (vedere/compilare fac-simile di seguito riportato - Allegato A.1); Dichiarazione dell IMPRESA INSTALLATRICE (sia esecutrice delle opere di isolamento che degli impianti di riscaldamento) che attesta la conformità degli impianti installati negli edifici adibiti ad uso civile alle Norme per il contenimento del consumo di energia negli edifici, all art.1 della legge 9 gennaio 1991 n.10 (vedere/compilare fac-simile di seguito riportato Allegato B.1 e B.2) ovvero certificato di collaudo; Allega altresì la seguente documentazione: Certificato di collaudo statico o in alternativa dichiarazione di inesistenza di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica (vedere/compilare fac-simile di seguito riportato); Dichiarazione di conformità ai sensi del D.M. n. 37/08 ex L. 46/90 resa secondo i modelli previsti dallo stesso D.M. n. 37/08, correttamente compilata con tutte le voci e gli allegati obbligatori indicati in n.2 COPIE complete originali, (1:Schema degli impianti realizzati/progetto; 2:Relazione con tipologia dei materiali utilizzati; 3:Copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali in data non antecedente a sei mesi rispetto alla data della dichiarazione di conformità. Nel caso in cui lo stesso certificato sia in data antecedente ai sei mesi, allo stesso dovrà essere allegata una autocertificazione a firma del titolare dell impresa installatrice in cui si affermi che i requisiti tecnicoprofessionali già certificati non sono variati) una delle quali dovrà essere trasmessa dal Comune alle C.C.I.A.A.. In particolare per : a) impianti elettrici b) impianti radiotelevisivi ed elettronici c) impianti idrosanitari e riscaldamento d) impianti per il trasporto ed utilizzo del gas e) impianti di climatizzazione f) impianti di sollevamento g) impianti di protezione antincendio h) impianti di cancelli, porte, portoni motorizzati i) impianti per il trattamento dell'acqua potabile; Dichiarazione di rispondenza, per gli impianti eseguiti prima dell'entrata in vigore del D.M. n. 37/08, resa secondo quanto previsto dall art.7 del decreto stesso, nel caso in cui la

4 dichiarazione di conformità prevista non sia stata prodotta o non sia più reperibile; Copia della ricevuta del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in merito alla presentazione di segnalazione certificata di inizio attività (e sua completezza formale) per gli interventi compresi in categoria A, B e C di cui all Allegato I del D.P.R. 151/2011 oppure Certificato di Prevenzione Incendi; Certificato di collaudo degli ascensori e degli impianti di sollevamento o copia della richiesta di sopralluogo di controllo per il rilascio del Certificato di collaudo presentata all I.S.P.E.S.L. o ancora copia della comunicazione del Comando di Polizia Locale relativa all assegnazione del numero di matricola dell ascensore e copia della dichiarazione di conformità dell impianto ai sensi dell articolo 6, comma cinque, lettera a) del D.P.R. 30 aprile 1999, n. 162; Dichiarazione (timbrata e firmata) in cui il Direttore Lavori (o tecnico abilitato) certifica il rispetto della normativa vigente in materia edilizia, igienico-sanitaria e di sicurezza Allegato A.2) Dichiarazione in merito all esecuzione delle opere di fognatura (vedere/compilare facsimile di seguito riportato Allegato A.2); Atto notarile di cessione delle aree esterne (come da impegnativa presentata); Attestazione di pagamento degli oneri di urbanizzazione e costo di costruzione. Documentazione prevista dall art.8 del D.lgs 192/05 e s.m.i (per D.I.A./Permessi di Costruire presentati dopo l 8/10/2005 o nel caso in cui l intervento non sia soggetto alla presentazione di Attestato di Certificazione Energetica) - vedere/compilare, se non ancora presentato con la dichiarazione di fine lavori, il fac-simile di seguito riportato Allegato C; Asseverazione del Direttore dei Lavori con la quale si dichiara la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto ed alle sue eventuali varianti ed alla relazione tecnica di cui alla L. 10/91 e s.m.i.; Attestato di qualificazione energetica (A.Q.E.) dell edificio come realizzato, asseverato dal Direttore Lavori o professionista abilitato redatto secondo quanto previsto dall allegato A comma 2 del D.lgs 192/05; Documentazione prevista della D.G.R. n. 8/8745 e s.m.i. (trattandosi di edifici: a) per i quali a decorrere dal 1 settembre 2007, è stata presentata la denuncia di inizio attività o la domanda finalizzata ad ottenere il permesso di costruire per interventi di nuova costruzione, demolizione e ricostruzione in ristrutturazione, ristrutturazione edilizia che coinvolga più del 25% della superficie disperdente dell edificio cui l impianto di climatizzazione invernale o di riscaldamento è asservito; b) per gli edifici - a decorrere dal 1 settembre sottoposti ad ampliamento volumetrico, il cui volume lordo a temperatura controllata o climatizzato risulti superiore al 20% dell esistente, nonché nei casi di recupero a fini abitativi di sottotetti esistenti (art Allegato Tecnico del Regolamento Edilizio); c) per le nuove costruzioni che rientrano fra gli edifici di cui al decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 192 domanda presentata dopo l 8/10/ laddove il rilascio del certificato di agibilità al permesso di costruire è subordinato alla presentazione della certificazione energetica dell'edificio) - vedere/compilare, se non ancora presentato con la dichiarazione di fine lavori, il fac-simile di seguito riportato Allegato C; Asseverazione del Direttore dei Lavori con la quale si dichiara la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto ed alle sue eventuali varianti di cui alla L. 10/91 e s.m.i.; Attestato di Certificazione Energetica (A.C.E.) dell edificio realizzato, redatto dal soggetto certificatore accreditato e iscritto nell elenco dei Soggetti certificatori abilitati alla certificazione presso l Organismo regionale di accreditamento;

5 PARTE RISERVATA ALL UFFICIO TECNICO COMUNALE Essendosi verificata la condizione prevista dal comma 4 dell art. 25 del D.P.R. 380/2001, l'agibilità dell'immobile di cui sopra s'intende attestata con parere ASL trascorsi 30 gg. dalla data del : con dichiarazione entro 60 gg. dalla data del : NOTE:

6 DATI ANAGRAFICI DEI SOGGETTI INTERESSATI DALLA DOMANDA PER OTTENERE IL CERTIFICATO DI AGIBILITA Il/La Sottoscritto/a Nato/a a Codice fiscale/partita Iva Residente/con sede in Tel il c.a.p. AVENTE/I TITOLO AI SENSI DEL ART. 11 DEL D.P.R. 380/2001, IN QUALITA DI PROPRIETARIO/A Il/La Sottoscritto/a Nato/a a Codice fiscale/partita Iva Residente/con sede in Tel il c.a.p. AVENTE/I TITOLO AI SENSI DEL ART. 11 DEL D.P.R. 380/2001, IN QUALITA DI PROPRIETARIO/A Il/La Sottoscritto/a Nato/a a Codice fiscale/partita Iva Residente/con sede in Tel il c.a.p. AVENTE/I TITOLO AI SENSI DEL ART. 11 DEL D.P.R. 380/2001, IN QUALITA DI PROPRIETARIO/A Il/La Sottoscritto/a Nato/a a Codice fiscale/partita Iva Residente/con sede in Tel il c.a.p. AVENTE/I TITOLO AI SENSI DEL ART. 11 DEL D.P.R. 380/2001, IN QUALITA DI PROPRIETARIO/A Il/La Sottoscritto/a Nato/a a Codice fiscale/partita Iva Residente/con sede in Tel il c.a.p.

7 AVENTE/I TITOLO AI SENSI DEL ART. 11 DEL D.P.R. 380/2001, IN QUALITA DI PROPRIETARIO/A ALLEGATO A.1 CONFORMITÀ DEL PROGETTO RISPETTO AL PROGETTO APPROVATO, NONCHÉ IN ORDINE ALLA AVVENUTA PROSCIUGATURA DEI MURI E DELLA SALUBRITÀ DEGLI AMBIENTI IL SOTTOSCRITTO Cognome e Nome Residente in Codice fiscale c.a.p. In qualità di RICHIEDENTE L AGIBILITA DELL IMMOBILE Ed in relazione al progetto trasmesso allo Sportello Unico per l Edilizia del Comune di Arsago Seprio per la realizzazione di interventi di in località: n. Int. Identificata/o al Foglio Mappale Sub. DICHIARA Ai sensi dell art. 5 comma 3 lettera a e dell art. 25 comma 1 lettera b del D.P.R. n. 380/01: - che gli interventi nell immobile indicato in premessa SONO CONFORMI ALLE VIGENTI NORME IGIENICO- SANITARIE E DI SICUREZZA; - L OPERA REALIZZATA È CONFORME AL PROGETTO APPROVATO con SELEZIONARE IL CASO CHE RICORRE e successive eventuali varianti; - CHE I MURI SONO CONVENIENTEMENTE PROSCIUGATI E CHE NON SUSSISTONO ALTRE CAUSE DI INSALUBRITÀ DEGLI AMBIENTI E PERTANTO GLI STESSI SONO AGIBILI. Letto, confermato e sottoscritto ARSAGO SEPRIO Lì, IL DICHIARANTE

8 ALLEGATO A.2 DICHIARAZIONI DI CONFORMITA DEL PROFESSIONISTA ABILITATO Il/la sottoscritto/a nato a Prov. in data (Cod. fisc. ) iscritto all'ordine professionale dei/gli della Provincia di al n. residente a in, con studio in Tel. su incarico di Ed in qualità di: direttore dei lavori - professionista incaricato diverso dal direttore dei lavori DICHIARO e CERTIFICO sotto la mia personale responsabilità ed ai sensi dell art.25 del D.P.R. 380/2001, la conformità del progetto: - agli strumenti urbanistici approvati ed adottati; - ai regolamenti edilizi vigenti e alle altre normative di settore aventi incidenza sulla disciplina dell'attivita' edilizia; - alle norme antisismiche e di compatibilita idraulica; - alle norme igienico-sanitarie, antincendio e di sicurezza; - alle norme relative all efficienza energetica ed al superamento delle barriere architettoniche; - alle norme in materia di acustica e rispetto dei requisiti acustici; e che: la costruzione è stata realizzata in e quindi NON RIENTRA TRA LE OPERE DA DENUNCIARE AL GENIO CIVILE (L. n 1086 e Capo II del D.P.R. 380/2001), ma le strutture impiegate sono staticamente idonee a sopportare tutti i carichi agenti; E stata effettuata una ricognizione generale delle opere con i necessari rilevamenti ai fini della verifica di eventuali segni di dissesto e si è constatato che l immobile: possiede fondazioni in grado di sopportare i carichi ed i sovraccarichi in relazione alla caratteristiche fisiche e meccaniche del terreno; possiede strutture in elevazione in grado di reggere i carichi ed i sovraccarichi previsti dalle normative di settore; possiede orizzontamenti in grado di reggere i carichi ed i sovraccarichi previsti dalla normativa di settore; è staticamente idoneo per l uso al quale è destinato. è stato depositato CERTIFICATO DI COLLAUDO delle opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; le opere eseguite sono conformi alla normativa ed ai criteri tecnici di prevenzione incendi ed ai sensi del D.P.R. 151/2011 (e s.m.i) le attività eseguite: non sono individuate nell Allegato I dello stesso D.P.R. 151/2011;

9 sono individuate nella categoria A (es. Autorimesse pubbliche e private con superficie coperta superiori a 300 mq ed inferiori a 1000 mq., Impianti per la produzione di calore con potenzialità superiore a 116 kw ed inferiore a 350 kw, etc.); sono individuate nella categoria B (Autorimesse pubbliche e private con superficie coperta oltre a 1000 mq ed inferiori a 3000mq, Impianti per la produzione di calore con potenzialità superiore a 350 kw ed inferiore a 700 kw, etc.); sono individuate nella categoria C - (Autorimesse pubbliche e private con superficie coperta oltre a 3000 mq, Impianti per la produzione di calore con potenzialità superiore a 700 kw, etc.); ed è stata presentata in data con protocollo n., segnalazione certificata di inizio attività al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, in merito agli interventi compresi in categoria A, B e C di cui all Allegato I del D.P.R. 151/2011, come da ricevuta allegata del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco; è stato stipulato atto registrato e trascritto nei registri immobiliari (che si allega in copia) - in caso di recupero ai fini abitativi dei sottotetti ai sensi della L.R. 12/ impegnativo per sé e per i propri successori o aventi causa a qualsiasi titolo, al fine di garantire il rapporto di PERTINENZA TRA LA NUOVE UNITÀ IMMOBILIARI ED I SINGOLI PARCHEGGI; il relativo ALLACCIAMENTO IN FOGNATURA COMUNALE è stato realizzato in data secondo la domanda presentata all Ufficio Lavori Pubblici oppure a I.A.N.O.M.I. in data n / oppure è pre-esistente; Le opere di fognatura sono state eseguite in conformità al progetto allegato alla pratica edilizia ed alla pratica presentata all Ufficio Lavori Pubblici oppure a I.A.N.O.M.I. in data n e secondo quanto previsto dalla normativa vigente nonché dal Regolamento Locale d Igiene, dalle circolari U.S.S.L. n 34 prot. N 2798 del 18/04/95 e n 7425 del 03/10/95 e s.m.i. (per quanto compatibili con le norme e disposizioni sopravvenute) ; ARSAGO SEPRIO Lì IL SELEZIONARE CASO (Timbro e Firma)

10 ALLEGATO B.1 DICHIARAZIONE RIGUARDANTE LE NORME PER IL CONTENIMENTO DEL CONSUMO DI ENERGIA NEGLI EDIFICI, ALL ART.1 DELLA LEGGE 9 GENNAIO 1991 N.10 AI SENSI DELL ART. 25 DEL D.P.R. N. 380/2001. Il sottoscritto nato a Prov. in data (Cod. fisc. ), residente a in, su incarico di in qualità di titolare dell IMPRESA: con sede in Tel. COSTRUTTRICE delle opere effettuate nell immobile di proprietà di: Ubicato in via: n. Consistenti in : a seguito del completamento dei lavori di isolamento termico pertinenti alle opere su indicate, per gli obblighi di competenza e con il presente atto CERTIFICA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ CHE I LAVORI REALIZZATI NONCHÉ QUELLI DI ISOLAMENTO TERMICO SONO STATI ESEGUITI IN CONFORMITÀ AL PROGETTO E ALLA RELAZIONE TECNICA SUL CONTENIMENTO DEL CONSUMO ENERGETICO DEGLI EDIFICI DI CUI ALL'ART.125 DEL D.P.R. 6/6/2001 N.380 (L. 9/1/1991 N. 10 -DLGS 19/8/2005 N. 192 D.G.R. N.8/8745 E S.M.I.) ED IN PARTICOLARE ALLA DOCUMENTAZIONE DEPOSITATA PRESSO IL COMUNE DI ARSAGO SEPRIO E SUE VARIANTI; In fede ARSAGO SEPRIO, Lì IL COSTRUTTORE Timbro e Firma...

11 ALLEGATO B.2 DICHIARAZIONE RIGUARDANTE LE NORME PER IL CONTENIMENTO DEL CONSUMO DI ENERGIA NEGLI EDIFICI, ALL ART.1 DELLA LEGGE 9 GENNAIO 1991 N.10 AI SENSI DELL ART. 25 DEL D.P.R. N. 380/2001. Il sottoscritto nato a Prov. in data (Cod. fisc. ), residente a in, su incarico di in qualità di titolare dell IMPRESA: con sede in Tel. INSTALLATRICE DELL IMPIANTO TERMICO nell immobile di proprietà di: Ubicato in via: n. Consistenti in : CERTIFICA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ CHE I LAVORI DI INSTALLAZIONE DELL IMPIANTO TERMICO DELL EDIFICIO STESSO RISPONDONO PERFETTAMENTE AL PROGETTO E ALLA RELAZIONE TECNICA SUL CONTENIMENTO DEL CONSUMO ENERGETICO DEGLI EDIFICI DI CUI ALL'ART.125 DEL D.P.R. 6/6/2001 N.380 (L. 9/1/1991 N. 10 -DLGS 19/8/2005 N. 192 D.G.R. N.8/8745 E S.M.I.) ED IN PARTICOLARE ALLA DOCUMENTAZIONE DEPOSITATA PRESSO IL COMUNE DI ARSAGO SEPRIO E SUE VARIANTI; In fede ARSAGO SEPRIO. Lì L IMPRESA INSTALLATRICE Timbro e Firma...

12 ALLEGATO C ASSEVERAZIONE OBBLIGATORIA ALLEGATA ALLA DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI Il/La sottoscritto/a codice fiscale/partita IVA con studio in tel. Posta Elettronica Certificata in qualità di Direttore dei Lavori iscritto all'ordine professionale: di n con riferimento al Permesso di Costruire n relativo all immobile ubicato in ASSEVERA LA CONFORMITÀ DELLE OPERE REALIZZATE RISPETTO AL PROGETTO E ALLA RELAZIONE TECNICA SUL CONTENIMENTO DEL CONSUMO ENERGETICO DEGLI EDIFICI DI CUI ALL'ART. 125 DEL D.P.R. 6/6/2001 N.380 (L. 9/1/1991 N. 10 -DLGS 19/8/2005 N. 192 D.G.R. N. 8/8745 e s.m.i.); E ASSEVERA L ATTESTATO DI QUALIFICAZIONE ENERGETICA ALLEGATO ALLA PRESENTE (trattandosi di D.I.A. o Permesso di Costruire presentato dopo l 8/10/2005 o comunque nel caso in cui l intervento non sia soggetto alla presentazione di attestato di certificazione energetica); DEPOSITA SECONDO QUANTO PREVISTO DALLA D.G.R. DELLA REGIONE LOMBARDIA N. 8/8745 E S.M.I., L ATTESTATO DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA (trattandosi di edifici per i quali, a decorrere dal 1 settembre 2007, è stata presentata la denuncia di inizio attività o la domanda finalizzata ad ottenere il permesso di costruire per interventi di nuova costruzione, demolizione e ricostruzione in ristrutturazione, ristrutturazione edilizia che coinvolga più del 25% della superficie disperdente dell edificio cui l impianto di climatizzazione invernale o di riscaldamento è asservito, e comunque per gli edifici sottoposti ad ampliamento volumetrico, il cui volume lordo a temperatura controllata o climatizzato risulti superiore al 20% dell esistente, nonché nei casi di recupero a fini abitativi di sottotetti esistenti - Per le nuove costruzioni che rientrano fra gli edifici di cui al decreto legislativo 19 agosto 2005, n ovvero la cui domanda di P.D.C./D.I.A. è stata presentata dopo l 8/10/2005- laddove il rilascio del certificato di agibilità al permesso di costruire è subordinato alla presentazione della certificazione energetica dell'edificio) ALLEGATO: - Attestato di qualificazione/certificazione energetica ARSAGO SEPRIO, Lì IL TECNICO (timbro e firma).. Informativa ai sensi dell'art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196 (art. 48 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Il trattamento dei dati da Lei forniti è finalizzato all'espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune. I dati forniti sono utilizzati solo con modalit à e procedure strettamente necessaria per condurre l'istruttoria finalizzata all'emanazione del provvedimento finale che La riguarda. Il trattamento è realizzato attraverso le operazioni previste dagli artt. 2, 3 e 4 del D.Lgs 196/03, con l'ausilio di strumen ti informatici, ed è svolto da personale comunale e/o da ditte esterne, che abbiano rapporti di servizio con il Comune medesimo. I suoi dati personali possono essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati, nell'ambito dei rapporti di servizio che questi intrattengono col Comune. Detti dati non sono ulteriormente diffusi ad altri soggetti. Inoltre, i suoi dati non sono soggetti a trasferimento all'estero a meno che non lo stabilisca no espressamente norme di leggi speciali.

13 ATTESTATO DI QUALIFICAZIONE ENERGETICA (Il presente documento non costituisce attestato di certificazione energetica) Il/La sottoscritta codice fiscale/partita IVA con studio in tel. Posta Elettronica Certificata in qualità di Tecnico abilitato/direttore dei Lavori iscritto all'albo dei/gli di n con riferimento alla Denuncia Inizio Attività/Permesso di Costruire n del per l esecuzione delle seguenti opere ASSEVERA Dati generali (1) Ubicazione dell edificio: (2) Anno di costruzione: (3) Proprietà dell edificio: (4) Destinazione d uso: (5) Tipologia edilizia: (6) Dati catastali : Involucro edilizio (7) Tipologia costruttiva: (8) Volume lordo riscaldato V [m³]: (9) Superficie disperdente S [m2]: (10) Rapporto S/V [m-1]: (11) Superficie utile [m2]: (12) Eventuali interventi di manutenzione straordinaria o ristrutturazione: (13) Anno d installazione del generatore di calore: Impianto di riscaldamento (14) Tipo di impianto: (15) Tipo di terminali di erogazione del calore: (16) Tipo di distribuzione: (17) Tipo di regolazione:

14 (18) Tipo di generatore: (19) Combustibile utilizzato: (20) Potenza nominale al focolare del generatore di calore [kw]: (21) Eventuali interventi di manutenzione straordinaria o ristrutturazione: Dati climatici (22) Zona climatica: (23) Gradi giorno: Tecnologie di utilizzo delle fonti rinnovabili, ove presenti (24) Tipologia di sistemi per l utilizzazione delle fonti rinnovabili: Risultati della valutazione energetica Dati generali (25) Riferimento alle norme tecniche utilizzate: (26) Metodo di valutazione della prestazione energetica utilizzato: 27) Parametri climatici utilizzati: Dati di ingresso (28) Descrizione dell edificio e della sua localizzazione e della destinazione d uso: Risultati (29) Fabbisogno di energia primaria per la climatizzazione invernale [kwh/anno]: (30) Indice di prestazione energetica per la climatizzazione invernale proprio dell edificio [kwh/mq anno o kwh/mc anno]: (31) Pertinente valore limite dell indice di prestazione energetica limite per la climatizzazione invernale [kwh/mq anno o kwh/mc anno]: Classe di appartenenza Valori massimi ammissibili nonché possibili passaggi di classe energetica Lista delle raccomandazioni (32) Indicazione dei potenziali interventi di miglioramento delle prestazioni energetiche con una loro valutazione sintetica in termini di costi benefici Dati relativi al compilatore

15 (33) Indicare il nome del compilatore, il ruolo in relazione all edificio in oggetto, data di nascita, iscrizione all albo professionale, residenza: ARSAGO SEPRIO, Lì Timbro e firma del tecnico NOTE PER LA COMPILAZIONE DELL ALLEGATO (1) Ubicazione dell edificio - definire l indirizzo preciso dell immobile con provincia, comune e CAP, oppure i dati catastali (codice comune, foglio, mappale subalterno). (2) Dato da indicare ove disponibile (3) Dati del proprietario (nome, cognome, indirizzo, codice fiscale) (4) Destinazione d uso: secondo art. 3 D.P.R. 412/93. (5) Tipologia edilizia: precisare la tipologia dell edificio: (linea, torre, schiera, villino isolato, bifamiliare, palazzina piccola/media/grande.); nel caso di appartamento in condominio: dichiararlo e precisare la tipologia dell edificio ed il numero di unità immobiliari presenti; nel caso di unità immobiliari non residenziali facenti parte di un edificio: dichiararlo e precisare la tipologia dell edificio. (6) Tipologia costruttiva: precisare il procedimento costruttivo adottato per la realizzazione dell immobile (es: muratura portante, telaio in calcestruzzo armato, telaio in acciaio, mista, pannelli prefabbricati, ecc). (7) Volume lordo riscaldato: è il volume lordo, espresso in metri cubi, delle parti di edificio riscaldate, definito dalle superfici che lo delimitano. (8) Superficie disperdente: è la superficie, espressa in metri quadrati, che delimita verso l esterno, ovvero verso vani non dotati di impianti di riscaldamento, il volume riscaldato V. (10) Superficie utile: superficie netta calpestabile di un edificio, espressa in metri quadrati. (11) Eventuali interventi di manutenzione straordinaria o ristrutturazione: indicare la data e la tipologia degli interventi effettuati, ove tali dati siano disponibili. (12) Anno d installazione del generatore di calore: indicare ove noto; se l anno d installazione coincide con l anno di costruzione dell edificio lasciare in bianco; in caso di più sostituzioni, indicare la data dell ultima sostituzione. (13) Indicare se trattasi di impianto autonomo o impianto centralizzato. In quest ultimo caso, indicare se esiste o meno una contabilizzazione del calore per singolo utente. (14) Indicare se trattasi di: termosifoni, pannelli radianti, ventilconvettori, ecc. (15) Indicare se trattasi di distribuzione a: colonne montanti, per piano, ecc. (16) Indicare se la regolazione è effettuata con: valvole termostatiche, centralina programmabile, bruciatore modulante, ecc. (17) Specificare se la caldaia è a condensazione o meno. Nel caso in cui non sia a condensazione, indicare il rendimento al 100% della potenza nominale del focolare, riportato sul libretto di uso e manutenzione della caldaia. (18) Indicare se viene usato gas metano, gasolio, GPL, ecc. (19) Riportare il dato come indicato sulla targhetta della caldaia, sul libretto di impianto o centrale, o sul libretto di uso e manutenzione della caldaia. (20) Eventuali interventi di manutenzione straordinaria o ristrutturazione: indicare la data e la tipologia degli interventi effettuati sull impianto di riscaldamento. (21) Zona climatica: come definita all art. 2 del D.P.R. 412/93, anche chiedendo al Comune di ubicazione dell immobile. (22) Gradi giorno: indicare i gradi giorno della località facendo riferimento all allegato A del D.P.R. 412/93 e aggiornamenti, anche chiedendo al Comune di ubicazione dell immobile. (23) Tipologia di sistemi per l utilizzazione delle fonti rinnovabili: indicare e descrivere l eventuale presenza di impianti per l utilizzazione delle fonti rinnovabili (fotovoltaici, solare termico, biomassa, solari passivi, ecc.). (24) Richiamare, con riferimento all allegato M del decreto legislativo 192/05 come modificato dal decreto legislativo 311/06, le norme tecniche utilizzate per il calcolo dei fabbisogni energetici e dell indice di prestazione. (25) Richiamare, con riferimento all allegato I del decreto legislativo 192/05 come modificato dal decreto legislativo 311/06, la metodologia utilizzata per il calcolo dei fabbisogni di energia e 11 dell indice di prestazione energetica. Nel caso di utilizzo del metodo semplificato di cui all allegato B al presente decreto evidenziare l applicazione delle Raccomandazioni CTI-R 03/3 ivi richiamate. (26) Specificare i valori dei parametri climatici utilizzati per il calcolo dei fabbisogni di energia e dell indice di prestazione (Gradi giorno e temperatura esterna di progetto). (27) Fornire una descrizione sintetica dell edificio (numero di piani, numero di appartamento per piano, tipo di paramento esterno, tipo di copertura superiore, ecc.), dell uso a cui èadibito. (28) Indicare il risultato ottenuto sulla base dei riferimenti richiamati alle note 24, 25 e 26. (29) E il parametro ottenuto come da indicazioni della nota 28 diviso la superficie utile (nota 10) o il volume lordo riscaldato (nota 7).

16 (30) Indicare, in relazione all ubicazione e alla tipologia dell edificio, i pertinenti valori limiti previsti dall allegato C, comma 1, del decreto legislativo 192/05 come modificato dal decreto legislativo 311/06. (31) Elencare i possibili interventi di miglioramento dell efficienza energetica tecnicamente ed economicamente applicabili all edificio e ai suoi impianti, specificando la tipologia, il costo indicativo ed il risparmio energetico atteso. (32) Dati riferiti al tecnico abilitato che produce l attestazione di qualificazione energetica.