I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN)

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN)"

Transcript

1 I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN) VALUTAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA PER LA CURA DEI COMPORTAMENTI PROBLEMATICI IN SOGGETTI CON SINDROME DI PRADER WILLI State per compilare un questionario sull'utilizzo di farmaci per la gestione dei comportamenti problematici in soggetti con Sindrome di Prader Willi (SPW). Lo scopo della presente ricerca è quello di aiutarci a capire meglio i trattamenti utilizzati per i comportamenti problematici nella SPW e per capire cosa ne pensate sull'appropriatezza di tali trattamenti. E' possibile compilare il questionario online ( e inviarlo cliccando sul pulsante "INVIA IL QUESTIONARIO" posto a fondo pagina. In alternativa, è possibile stamparlo, compilarlo ed inviarlo via fax al seguente numero: o come allegato via Data della compilazione del questionario Dati di chi compila il questionario: 1. Grado di parentela con il soggetto con Sindrome di Prader Willi: Madre Padre Nonno/a Altro (Prego specificare ) 2. Regione di residenza

2 3. Grado d'istruzione: Nessuna scolarizzazione Scuola elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Diploma universitario Diploma di laurea Dati demografici e clinici del soggetto con Sindrome di Prader Willi: 4. Data di nascita (GG/MM/AAAA) 5. Altezza e peso del soggetto: cm kg 6. Sesso: maschio femmina 7. Etnia: Caucasica Africana Asiatica Altro 8. Qual è la causa genetica della Sindrome di Prader Willi? Delezione del cromosoma 15q11.2-q13 Disomia uniparentale Mutazioni del centro di imprinting Traslocazione Sconosciuta (diagnosticata clinicamente) 9. A che età è stata confermata geneticamente la Sindrome di Prader Willi? 10. Da chi è stata diagnosticata la Sindrome di Prader Willi? Genetista Neurologo Pediatra Neuropsichiatria Infantile Medico di Famiglia Altro (Prego specificare )

3 11. Il soggetto è affetto da Ritardo mentale? NO Lieve Medio Grave Profondo Non specificato 12. Il soggetto ha mai presentato reazioni allergiche a farmaci? NO SI o a quale/i farmaco/i? o tipo di reazione allergica 13. Il soggetto con SPW è affetto da altre patologie? NO SI 14. Se sì, quali? Patologia tiroidea Diabete mellito di tipo II Insufficienza cardiaca Ipertensione Ipertermia o ipotermia idiopatica Difficoltà respiratorie Ipogonadismo Osteoporosi Patologie ortopediche Altre (Prego specificare ) 15. Il soggetto assume attualmente farmaci per le suddette patologie? NO SI

4 Se sì, quali? Farmaco Indicazione Inizio terapia (mese/anno) Posologia Effetti collaterali DISTURBI COMPORTAMENTALI: 16. Quali dei seguenti disturbi ha presentato il soggetto con SPW nel corso della sua vita? Temper tantrum (scatti d'ira) Iperfagia Autolesionismo Testardaggine DISTURBI PSICOPATOLOGICI: 17. Quali dei seguenti disturbi ha presentato il soggetto con SPW nel corso della sua vita? ) Ansia Depressione Psicosi Disturbo bipolare Disturbo ossessivo compulsivo Disturbi del sonno Altro (Prego specificare

5 18. Per quali dei seguenti disturbi ha assunto terapie farmacologiche? ) Temper tantrum (scatti d'ira) Iperfagia Autolesionismo Ansia Depressione Psicosi Disturbo bipolare Disturbo ossessivo compulsivo Disturbi del sonno Altro (Prego specificare FARMACI UTILIZZATI PER I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO: 19. Quali farmaci HA ASSUNTO IN PASSATO il soggetto con SPW per trattare i disturbi del Farmaco 1 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco:

6 Farmaco 2 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco:

7 Farmaco 3 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco: Farmaco 4 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco:

8 Farmaco 5 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco:

9 Farmaco 6 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco: 20) Quali farmaci sta ASSUMENDO ATTUALMENTE il soggetto con SPW? (iniziando dal meno recente) Farmaco 1 Dosaggio: motivo per cui è stato introdotto il farmaco:

10 Farmaco 2 Dosaggio: motivo per cui è stato introdotto il farmaco:

11 Farmaco 3 Dosaggio: motivo per cui è stato introdotto il farmaco: Farmaco 4 Dosaggio: motivo per cui è stato introdotto il farmaco:

12 Farmaco 5 Dosaggio: motivo per cui è stato introdotto il farmaco:

13 INFORMATIVA E MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D. Lgs 211/2003 Studio in oggetto: VALUTAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGIA PER LA CURA DEI COMPORTAMENTI PROBLEMATICI IN SOGGETTI CON SINDROME DI PRADER WILLI Titolari del trattamento e relative finalità L'IRCCS "Associazione Oasi Maria SS. - Troina" che ha promosso lo studio in oggetto, in accordo alle responsabilità previste dalle norme della buona pratica clinica (d.l. 211/2003), tratterà i dati personali di suo figlio/a, in particolare quelli sulla salute e sulla vita sociale, soltanto nella misura in cui sono indispensabili in relazione all obiettivo dello studio. Il trattamento dei dati personali relativi a nome, cognome, data di nascita, recapito telefonico è indispensabile allo svolgimento dello studio: il rifiuto di conferirli non consentirà di parteciparvi. Solamente i medici incaricati dello studio potranno visionare i dati da Lei forniti. Modalità del trattamento I dati, trattati mediante strumenti anche elettronici, saranno diffusi solo in forma rigorosamente anonima, ad esempio attraverso pubblicazioni scientifiche, statistiche e convegni scientifici, e non sarà possibile in nessun modo risalire all identità di suo figlio/a. Esercizio dei diritti Potrà esercitare i diritti di cui all art.7 del Codice (es. accedere ai dati personali forniti, integrarli, aggiornarli, rettificarli, opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, ecc.) rivolgendosi direttamente al centro promotore (DR. Maurizio Elia IRCCS "Associazione Oasi Maria SS."). Esprimo il consenso al trattamento dei dati personali nelle forme sopra illustrate, relativamente a: Cognome: Nome: Indirizzo: Telefono: Dichiaro di aver letto l'informativa sulla privacy ai sensi del Dlg 211/2003 e do il consenso al trattamento dei dati personali. Vi ringraziamo di cuore per aver dedicato il vostro tempo alla compilazione del presente questionario.

COMUNE DI CLUSONE SERVIZIO HOME AUTISMO

COMUNE DI CLUSONE SERVIZIO HOME AUTISMO D O M A N D A D I A M M I S S I O N E Cognome Nome Luogo di nascita ( ) Data di nascita / / Stato civile Cod. Fiscale Luogo di residenza ( ) Cittadinanza Tessera sanitaria Telefono Via N. Nominativo, indirizzo,

Dettagli

Servizi a supporto del paziente in trattamento con la Penna Forsteo ITFRT00528

Servizi a supporto del paziente in trattamento con la Penna Forsteo ITFRT00528 ITFRT00528 Servizi a supporto del paziente in trattamento con la Penna Forsteo A disposizione del paziente Eli Lilly Italia ha istituito un numero verde: Numero Verde 800-117678 Tutti i giorni dalle 8:30

Dettagli

Servizi a supporto del paziente in in trattamento. con HumatroPen TM*

Servizi a supporto del paziente in in trattamento. con HumatroPen TM* Cod. Cod. ITHMT00080(1) Servizi a supporto Servizi del paziente a supporto del paziente in in trattamento con HumatroPen TM* *Sistemi di somministrazione ricaricabili per ormone della crescita da utilizzarsi

Dettagli

Modulo per richiesta di associazione all Osservatorio Nazionale per l Informatica Forense

Modulo per richiesta di associazione all Osservatorio Nazionale per l Informatica Forense Pag. 1 di 9 Modulo per richiesta di associazione all Osservatorio Nazionale per l Informatica Forense Da compilare e inviare in forma elettronica all indirizzo info@onif.it. In caso di accettazione verrete

Dettagli

CHIEDE L AMMISSIONE AL BENEFICIO DI FINANZIAMENTO A FONDO PERDUTO PER IL SEGUENTE PROGETTO:

CHIEDE L AMMISSIONE AL BENEFICIO DI FINANZIAMENTO A FONDO PERDUTO PER IL SEGUENTE PROGETTO: Invito a presentare proposte per l accesso ai finanziamenti a fondo perduto del fondo costituito presso Finlombarda S.p.A. e riservato ad interventi di rimozione di manufatti contenenti amianto dal patrimonio

Dettagli

Luogo e data di nascita. Via/Piazza/Viale N. Civico. C.A.P. Comune Prov. Tel. E-Mail. Diploma di scuola media superiore.

Luogo e data di nascita. Via/Piazza/Viale N. Civico. C.A.P. Comune Prov. Tel. E-Mail. Diploma di scuola media superiore. Scheda di presentazione EXECUTIVE MASTER IN BUSINESS ADMINISTRATION DATI PERSONALI Nome Cognome Luogo e data di nascita RESIDENZA Via/Piazza/Viale N. Civico C.A.P. Comune Prov. Tel. E-Mail FORMAZIONE Diploma

Dettagli

2. Il trat (Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro.) FAC-SIMILE

2. Il trat (Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro.) FAC-SIMILE B1 Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 dati comuni Gentile Signore/a, Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la

Dettagli

MODELLAZIONE 3D E 4D

MODELLAZIONE 3D E 4D PROGETTO COFINANZIATO DALL UNIONE EUROPEA DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL AZIONE FORMATIVA MODELLAZIONE 3D E 4D PSS LINEA ECONOMIA DEL MARE PROGETTO IL GOLFO FA RETE NEL BLU (Ente realizzatore: CISITA Formazione

Dettagli

SCHEDA DI ISCRIZIONE. Castorini (4-7) Branco (7-11Anni) Reparto (11-16 Anni) Clan (16-21 Anni) I sottoscritti genitori di. Nato/a Il Residente a

SCHEDA DI ISCRIZIONE. Castorini (4-7) Branco (7-11Anni) Reparto (11-16 Anni) Clan (16-21 Anni) I sottoscritti genitori di. Nato/a Il Residente a Foto SCHEDA DI ISCRIZIONE Castorini (4-7) Branco (7-11Anni) Reparto (11-16 Anni) Clan (16-21 Anni) I sottoscritti genitori di Cognome Nome Nato/a Il Residente a Via Telefono fisso e-mail Telefono cellulare

Dettagli

AFI HCS ONLINE PROGRAMMA SERVIZI

AFI HCS ONLINE PROGRAMMA SERVIZI AFI HCS ONLINE PROGRAMMA SERVIZI Per ottemperare alle disposizioni di legge nazionali (Legge sulla Privacy), Le chiediamo gentilmente di compilare e sottoscrivere il modulo di adesione al programma. Informativa

Dettagli

DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE. Al Magnifico Rettore

DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE. Al Magnifico Rettore DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE Al Magnifico Rettore (I campi contrassegnati con il simbolo * sono obbligatori) Il/La sottoscritto/a: Nome* Cognome* Nato/a* Stato* Data di nascita* Sesso* Codice Fiscale* Cittadinanza*

Dettagli

Mandato con rappresentanza Il sottoscritto, come sopra meglio identificato e domiciliato, DELEGA l'avv. / Dr.

Mandato con rappresentanza Il sottoscritto, come sopra meglio identificato e domiciliato, DELEGA l'avv. / Dr. Domanda di mediazione in materia civile e commerciale su diritti disponibili All MEDIAFINCON srl Il sottoscritto ovvero (da compilare solo se il richiedente è società o altro soggetto collettivo) legale

Dettagli

Via Piave, 81. 98071 Capo d Orlando (Messina)

Via Piave, 81. 98071 Capo d Orlando (Messina) All Associazione Amici della Terra Club Nebrodi ONLUS Via Piave, 81 98071 Capo d Orlando (Messina) Oggetto: Richiesta inserimento albo Docenti/Consulenti. Il/La sottoscritto/a... nato/a.. ( ) il.... residente

Dettagli

REGOLAMENTO BORSE DI STUDIO PER LAUREE

REGOLAMENTO BORSE DI STUDIO PER LAUREE REGOLAMENTO BORSE DI STUDIO PER LAUREE Studenti ammessi Hanno diritto di concorrere all assegnazione delle suddette borse di studio gli studenti Soci (persone fisiche) o figli di Soci (persone fisiche)

Dettagli

Questionario per l inserimento negli elenchi telefonici

Questionario per l inserimento negli elenchi telefonici 1 Introduzione al documento In relazione a quanto definito dal Garante per la Protezione dei Dati Personali, di seguito si riassumono brevemente le principali informazioni che è possibile inserire negli,

Dettagli

Criteri di partecipazione. Come partecipare. Procedure di candidatura e criteri di giudizio. Totale sicurezza dei tuoi dati personali

Criteri di partecipazione. Come partecipare. Procedure di candidatura e criteri di giudizio. Totale sicurezza dei tuoi dati personali Criteri di partecipazione Questo Premio è dedicato ai più brillanti imprenditori immigrati in Italia che durante l anno hanno dimostrato capacità di visione, coraggio e leadership nel fondare o condurre

Dettagli

FORM CLIENTI / FORNITORI

FORM CLIENTI / FORNITORI FORM CLIENTI / FORNITORI Da restituire, compilato in ognuna delle sue parti, a: Ditta Enrico Romita Via Spagna, 38 Tel. 0984.446868 Fax 0984.448041 87036 Mail to: amministrazione@calawin.it 1 Informativa

Dettagli

REGOLAMENTO BORSE PER STUDENTI SCUOLE SUPERIORI

REGOLAMENTO BORSE PER STUDENTI SCUOLE SUPERIORI Bando per l assegnazione delle Borse di Studio della Cassa Rurale ed Artigiana Bcc di Battipaglia e Montecorvino Rovella Nell intento di favorire gli studi dei propri Soci e dei figli dei Soci, la Cassa

Dettagli

RICHIESTA SCELTA MEDICO IN DEROGA ALLA RESIDENZA. nato/a a (prov. ) il residente in (prov. ) via/piazza n.civico indirizzo mail.

RICHIESTA SCELTA MEDICO IN DEROGA ALLA RESIDENZA. nato/a a (prov. ) il residente in (prov. ) via/piazza n.civico indirizzo mail. NDRIA RICHIESTA SCELTA MEDICO IN DEROGA ALLA RESIDENZA Ai sensi della L. 833/78 DPR 314/90 - Accordo Conferenza Stato Regioni 8/5/2003 - ACN 23/3/2005 e successive modifiche Il/la sottoscritto/a nato/a

Dettagli

REGOLAMENTO BORSE PER STUDENTI SCUOLE SUPERIORI

REGOLAMENTO BORSE PER STUDENTI SCUOLE SUPERIORI REGOLAMENTO BORSE PER STUDENTI SCUOLE SUPERIORI Studenti ammessi Hanno diritto a concorrere all assegnazione delle suddette borse di studio gli studenti Soci (persone fisiche)o figli di Soci (persone fisiche)

Dettagli

MODELLO 9004 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASSISTENZA A FIGLI PORTATORI DI HANDICAP

MODELLO 9004 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASSISTENZA A FIGLI PORTATORI DI HANDICAP MODELLO 9004 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASSISTENZA A FIGLI PORTATORI DI HANDICAP -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre

Dettagli

Dati dell erede o della persona residente nel Fabbricato (se diverso dal titolare della linea telefonica) erede (barrare la casella corrispondente)

Dati dell erede o della persona residente nel Fabbricato (se diverso dal titolare della linea telefonica) erede (barrare la casella corrispondente) RACCOMANDATA A.R. Spett.le Cardif Back Office Protezione Gestione sinistri MRH Via Tolmezzo, 15 20132 Milano (MI) Oggetto: nuova denuncia sinistro integrazione nr. pratica assegnato dal Servizio Sinistri

Dettagli

Modulo per domanda di ingresso al Centro Diurno Simona Dell Oro degli Istituti Riuniti Airoldi e Muzzi Onlus

Modulo per domanda di ingresso al Centro Diurno Simona Dell Oro degli Istituti Riuniti Airoldi e Muzzi Onlus Modulo per domanda di ingresso al Centro Diurno Simona Dell Oro degli Istituti Riuniti Airoldi e Muzzi Onlus 1.6 ente morale con personalità giuridica di diritto privato fondato nel 1594 Sezione 1. Dati

Dettagli

MODULO DI DESIGNAZIONE/REVOCA DEI BENEFICIARI

MODULO DI DESIGNAZIONE/REVOCA DEI BENEFICIARI MODULO DI DESIGNAZIONE/REVOCA DEI BENEFICIARI (Da inviare ad Arca SGR S.p.A. in originale, per posta, unitamente a copia dei documenti di identità dell Iscritto e dei beneficiari) Spett.le ARCA SGR S.p.A.

Dettagli

Zwinger Opco 6 B.V., con sede in Strawinskylaan 1161, 1077XX, Amsterdam, Paesi Bassi (l Offerente ) Scheda di adesione n.

Zwinger Opco 6 B.V., con sede in Strawinskylaan 1161, 1077XX, Amsterdam, Paesi Bassi (l Offerente ) Scheda di adesione n. a) di non aver ricevuto e/o inviato copie o originali di questa Scheda di Adesione, del Documento di Offerta e/o di qualsiasi b) di trovarsi al di fuori di Stati Uniti, Canada, Giappone, Australia, nonché

Dettagli

MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO

MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre il 31/10/2016 e si può scegliere

Dettagli

Analisi dell attività dell enzima chitotriosidasi nel sangue di pazienti affetti da sarcoidosi e dalla malattia di Gaucher

Analisi dell attività dell enzima chitotriosidasi nel sangue di pazienti affetti da sarcoidosi e dalla malattia di Gaucher Codice protocollo: Pagina 1 di 5 Analisi dell attività dell enzima chitotriosidasi nel sangue di pazienti affetti da sarcoidosi e dalla malattia di Gaucher PROTOCOLLO No: PROMOTORE: SPERIMENTATORI: Introduzione

Dettagli

SCHEDA ISCRIZIONE CENTRI ESTIVI 2015

SCHEDA ISCRIZIONE CENTRI ESTIVI 2015 SCHEDA ISCRIZIONE CENTRI ESTIVI 2015 DATA SEDE 1) DATI Nome Cognome Età di nascita Luogo di nascita Indirizzo Città CAP Tel. Nome e cognome della madre Cellulare Nome e cognome del padre Cellulare Altro

Dettagli

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196 1. Finalità e modalità del trattamento La presente informativa relativa alla

Dettagli

COMUNE DI CALCI (Prov. di Pisa)

COMUNE DI CALCI (Prov. di Pisa) COMUNE DI CALCI (Prov. di Pisa) IL COMUNE DI CALCI BANDISCE LA 1^ EDIZIONE DEL CONCORSO FOTOGRAFICO LE BELLEZZE DELLA VALGRAZIOSA Tale iniziativa è finalizzata alla valorizzazione del patrimonio naturale,

Dettagli

In considerazione della Vostra partecipazione alla visita-studio. all Assemblea legislativa della Regione Emilia-Romagna, si richiede

In considerazione della Vostra partecipazione alla visita-studio. all Assemblea legislativa della Regione Emilia-Romagna, si richiede All Istituto scolastico In considerazione della Vostra partecipazione alla visita-studio all Assemblea legislativa della Regione Emilia-Romagna, si richiede cortesemente al Vostro istituto di far compilare

Dettagli

ovvero (da compilare solo de il richiedente è società o altro soggetto collettivo) legale rappresentante Il sottoscritto Nome e Cognome

ovvero (da compilare solo de il richiedente è società o altro soggetto collettivo) legale rappresentante Il sottoscritto Nome e Cognome Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Palermo Organismo di mediazione forense istituito ai sensi del D.lgs. 28/2010 e DM. attuativo 180/2010 con delibera COA del 22.02.2011 iscritto presso il registro

Dettagli

MODULO D'ISCRIZIONE. I sottoscritti padre e madre. Residente a, Via/p.zza. Cellulare mamma Lavoro mamma. Cellulare papà Lavoro papà

MODULO D'ISCRIZIONE. I sottoscritti padre e madre. Residente a, Via/p.zza. Cellulare mamma Lavoro mamma. Cellulare papà Lavoro papà MODULO D'ISCRIZIONE Residente a, Via/p.zza Telefono di casa Cellulare mamma Lavoro mamma Cellulare papà Lavoro papà Altri recapiti utili chiede di iscrivere il proprio figlio/a nato/a a il all asilo nido

Dettagli

piano annuale formativo ON LINE

piano annuale formativo ON LINE Guida all utilizzo centro formazione ANMCO 43 CENTRO FORMAZIONE piano annuale formativo ON LINE www.anmco.it centro formazione ANMCO 1 1.1 Entra nel sito web ANMCO www.anmco.it 1.2 Accedi al Piano Annuale

Dettagli

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER BORSE DI STUDIO

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER BORSE DI STUDIO A MANAGERITALIA Milano Via Fatebenefratelli, 19 20121 MILANO MI SCUOLA MEDIA INFERIORE SCUOLA MEDIA SUPERIORE CORSO UNIVERSITARIO (indicare il tipo di concorso al quale si intende partecipare) DOMANDA

Dettagli

CPI ON LINE MANUALE OPERATIVO

CPI ON LINE MANUALE OPERATIVO CPI ON LINE MANUALE OPERATIVO INDICE Introduzione pag. 3 Autenticazione pag. 4 Presentazione pag. 5 Anagrafica Consultazione pag. 6 Anagrafica Modifica pag. 7 Studi Gestione pag. 8 Conoscenze informatiche

Dettagli

BANDO PER INTERVENTI DI RECUPERO ALLOGGI SFITTI Approvato con determinazione n. 719 del 17/03/2015

BANDO PER INTERVENTI DI RECUPERO ALLOGGI SFITTI Approvato con determinazione n. 719 del 17/03/2015 BANDO PER INTERVENTI DI RECUPERO ALLOGGI SFITTI Approvato con determinazione n. 719 del 17/03/2015 DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONTRIBUTO resa sotto forma di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà

Dettagli

Grati per la Vostra collaborazione, è gradita l occasione per porgervi distinti saluti.

Grati per la Vostra collaborazione, è gradita l occasione per porgervi distinti saluti. Mod. 013 Rev.1 Questionario informativo per fornitori Fondazione A.S.F.A.P. Fondazione dell Associazione Somasca Prot. n Como, lì... Egregi Signori, Siamo a segnalarvi, con la presente, che la Fondazione

Dettagli

MODULO D ISCRIZIONE DATI DEL PARTECIPANTE

MODULO D ISCRIZIONE DATI DEL PARTECIPANTE MODULO D ISCRIZIONE DATI DEL PARTECIPANTE Compilare i dati seguenti in stampatello: Cognome Nome Luogo e data di nascita, / / Indirizzo residenza CAP Comune Prov Telefono abitazione Cell. genitore - E-mail

Dettagli

Residenza. Indirizzo Comune. Domicilio (solo se diverso dalla residenza)

Residenza. Indirizzo Comune. Domicilio (solo se diverso dalla residenza) SCHEDA INDIVIDUALE Sezione 1 Dati anagrafici Dati Personali Codice Fiscale sesso F M Cognome Nome Luogo di nascita Pv Data di Nascita / / Età Cittadinanza Indirizzo Comune c.a.p. Località Indirizzo Comune

Dettagli

Domanda di Mediazione in materia civile e commerciale

Domanda di Mediazione in materia civile e commerciale Domanda di Mediazione in materia civile e commerciale Il Richiedente Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Provincia di Nascita Nazionalità Codice Fiscale Città di Residenza Provincia di Residenza

Dettagli

n. civico, edificio, scala, interno

n. civico, edificio, scala, interno MODULO A _FORNITURE INDIVIDUALI ISTANZA PER L AMMISSIONE AL BONUS RIFERITO AL SERVIZIO TELERISCALDAMENTO FORNITURA INDIVIDUALE1 N Protocollo del Il/La sottoscritto/a2 (Cognome) (Nome) nato/a a, (prov.

Dettagli

Associazione Professionale Nazionale del Coaching. Modulo d Iscrizione COGNOME: INDIRIZZO: N :

Associazione Professionale Nazionale del Coaching. Modulo d Iscrizione COGNOME: INDIRIZZO: N : _ Modulo d Iscrizione IL SOTTOSCRITTO NOME: COGNOME: NATO IL: / / CITTA : PROV.: NAZ.: CODICE FISCALE: INDIRIZZO: N : CAP: CITTA : PROV.: NAZ.: TEL.: CELL.: E-MAIL: PROFESSIONE: _ TITOLO DI STUDIO: DIPLOMA

Dettagli

Informativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di trattamento dei dati personali

Informativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di trattamento dei dati personali Informativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di trattamento dei dati personali Gentile Cliente, ai sensi dell'art 13 del Decreto Legislativo 196/2003

Dettagli

essere cittadini italiani o cittadini stranieri residenti in Italia con padronanza della lingua italiana;

essere cittadini italiani o cittadini stranieri residenti in Italia con padronanza della lingua italiana; Modello 20140719_CNG_1 Pagine modello: 5 Richiesta per partecipazione CORSO ASPIRANTI GIUDICI FITRI Il sottoscritto Cognome Nome Nato a Data nascita Residente Indirizzo Telefono Città Data Città Via Numero

Dettagli

ADOTTA UNA GUGLIA: SCOLPISCI SCHEDA DONATORE IL TUO NOME NELLA STORIA

ADOTTA UNA GUGLIA: SCOLPISCI SCHEDA DONATORE IL TUO NOME NELLA STORIA ADOTTA UNA GUGLIA: SCOLPISCI SCHEDA DONATORE IL TUO NOME NELLA STORIA INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE PRIVACY AI FINI DELLA RACCOLTA DELLE DONAZIONI Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196

Dettagli

ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE N. All Organismo di Mediazione Forense del Consiglio dell Ordine di TREVISO (OMF) Mod 2014

ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE N. All Organismo di Mediazione Forense del Consiglio dell Ordine di TREVISO (OMF) Mod 2014 ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE N. All del Consiglio dell Ordine di TREVISO (OMF) Mod 2014 Il sottoscritto PERSONA FISICA COG DA COMPILARE IN STAMPATELLO CON CARATTERI LEGGIBILI ALLEGA COPIA DOCUMENTO

Dettagli

RECEPTIONIST 5* - ADDETTO AL RICEVIMENTO Specializzato in lingue orientali ed est europeo

RECEPTIONIST 5* - ADDETTO AL RICEVIMENTO Specializzato in lingue orientali ed est europeo Programma Operativo Fondo Sociale Europeo- Regione Liguria 2014-2020 ASSE 1 Occupazione - ASSE 3 Istruzione e formazione Soggetto proponente- ATI: LAVAGNA SVILUPPO SCRL VILLAGGIO DEL RAGAZZO FO.R.AGRI-

Dettagli

COMUNE DI COLORNO Provincia di Parma

COMUNE DI COLORNO Provincia di Parma COMUNE DI COLORNO Provincia di Parma SERVIZIO PROTEZIONE CIVILE GRUPPO COMUNALE DI PROTEZIONE CIVILE DOMANDA DI ADESIONE Il sottoscritto nato a il residente/domiciliato in Via/Piazza/Strada Telefono: abit.

Dettagli

METALRACCORDI SRL. Busto Arsizio 01/11/2006 Cliente e fornitore

METALRACCORDI SRL. Busto Arsizio 01/11/2006 Cliente e fornitore Cliente e fornitore OGGETTO : Informativa sulla privacy, richiesta consenso, nostro consenso, modulo per richiesta anagrafiche. e nostri dati per aggiornamento Vostri archivi Con la presente siamo a pubblicare

Dettagli

otolabworkshops_2011 Corso Intermediate di Isadora per la performance audiovisivaa

otolabworkshops_2011 Corso Intermediate di Isadora per la performance audiovisivaa Corso Intermediate di Isadora per la performance audiovisivaa Milano 21 e 22 maggio 2011 Finalità del laboratorio Il corso si rivolge ad utenti che già conoscono ed utilizzano il software Isadora nella

Dettagli

Indirizzo di posta elettronica Telefono Cellulare

Indirizzo di posta elettronica Telefono Cellulare Sede legale: Via Monte di Pietà, 32 10122 TORINO Tel. 011 555.62.39 Fax. 011 555.35.31 Cod. Fisc.: 97717360016 web: www.associazionevobis.it E-mail: segreterianazionale@associazionevobis.it MODULO DI ADESIONE

Dettagli

MODULO CONVALIDA ESAMI LAUREA MAGISTRALE

MODULO CONVALIDA ESAMI LAUREA MAGISTRALE MODULO CONVALIDA ESAMI LAUREA MAGISTRALE AL MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITÀ DEGLI STUDI GUGLIELMO MARCONI La valutazione del profilo professionale e culturale dell'interessato ai fini del riconoscimento

Dettagli

La domanda di iscrizione dovrà essere compilata in STAMPATELLO e in TUTTI I SUOI CAMPI e dovrà essere corredata dei seguenti documenti

La domanda di iscrizione dovrà essere compilata in STAMPATELLO e in TUTTI I SUOI CAMPI e dovrà essere corredata dei seguenti documenti La domanda di iscrizione dovrà essere compilata in STAMPATELLO e in TUTTI I SUOI CAMPI e dovrà essere corredata dei seguenti documenti 1) Copia del documento di identità 2) Copia del codice fiscale 3)

Dettagli

Comunicazione dei dati necessari al Procedimento di Mediazione

Comunicazione dei dati necessari al Procedimento di Mediazione arrivata il protocollo interno:.... / assegnata a: IL RESPONSABILE Data / / Alla Segreteria di PEROTTI & C. S.r.l. Divisione R. A. C. Risoluzione Alternativa delle Controversie Organismo di Mediazione

Dettagli

SPAZIO GIOVANI ESTATE 2016

SPAZIO GIOVANI ESTATE 2016 Associazione Culturale Spazio Creativo Via G. Segantini 48 50142 Firenze CF & Partita IVA 06630440482 mail: info@spaziocreativo.info SPAZIO GIOVANI ESTATE 2016 DATA SEDE 1) DATI Nome Cognome Età di nascita

Dettagli

Abbiamo il piacere di comunicarvi che da oggi, su internet, è presente TrovaLocali.it, un portale virtuale sia per chi opera nell ambito del

Abbiamo il piacere di comunicarvi che da oggi, su internet, è presente TrovaLocali.it, un portale virtuale sia per chi opera nell ambito del Abbiamo il piacere di comunicarvi che da oggi, su internet, è presente TrovaLocali.it, un portale virtuale sia per chi opera nell ambito del divertimento e della ristorazione, sia per chi vuole cercare

Dettagli

MODULO QUOTA ATTIVITA ANNUALE 2015

MODULO QUOTA ATTIVITA ANNUALE 2015 MODULO QUOTA ATTIVITA ANNUALE 2015 DA INVIARE ALLA SEGRETERIA OPERATIVA: EMAIL:segreteria@golfclubchieri.it COGNOME NOME NATO/A IL VIA CAP CITTA PROVINCIA CELL. TEL. E- MAIL CODICE FISCALE Prego specificare

Dettagli

Il sottoscritto (nome e cognome) nato a prov il. residente a in via n. telefono cellulare. e-mail

Il sottoscritto (nome e cognome) nato a prov il. residente a in via n. telefono cellulare. e-mail (su carta intestata dell associazione dei consumatori) AL COMUNE DI CORREGGIO CORSO MAZZINI, 33 42015 CORREGGIO (RE) correggio@cert.provincia.re.it Oggetto: Domanda di partecipazione all Avviso pubblico

Dettagli

POSTER DELLA NOTTE DEI RICERCATORI

POSTER DELLA NOTTE DEI RICERCATORI POSTER DELLA NOTTE DEI RICERCATORI Concorso Europeo riservato alle scuole per la realizzazione del Poster pubblicitario della Notte dei Ricercatori edizione 2010 Regolamento Nell ambito dell iniziativa

Dettagli

Questionario del progetto SHARE per i genitori

Questionario del progetto SHARE per i genitori Questionario del progetto SHARE per i genitori Informazioni personali del paziente e diagnosi Paese di nascita: Sesso: (Maschio) (Femmina) Età: Età alla diagnosi: Persona che compila il questionario: Madre

Dettagli

Alla c.a. Direttore dell UO.I.A.N. Dr. Giuseppe Cosenza PEC: dirdsp@pec.ausl.fe.it. Timbro Azienda Alimentare

Alla c.a. Direttore dell UO.I.A.N. Dr. Giuseppe Cosenza PEC: dirdsp@pec.ausl.fe.it. Timbro Azienda Alimentare Timbro Azienda Alimentare MODULO OSA Alla c.a. Direttore dell UO.I.A.N. Dr. Giuseppe Cosenza PEC: dirdsp@pec.ausl.fe.it Oggetto: richiesta di validazione corsi formazione alimentaristi nell'ambito di applicazione

Dettagli

Mandato con rappresentanza Il sottoscritto, come sopra meglio identificato e domiciliato, DELEGA l'avv. / Dr. con studio in

Mandato con rappresentanza Il sottoscritto, come sopra meglio identificato e domiciliato, DELEGA l'avv. / Dr. con studio in 20. Modello di domanda Domanda di mediazione in materia civile e commerciale su diritti disponibili All del Consiglio dell Ordine di Messina Il sottoscritto ovvero (da compilare solo de il richiedente

Dettagli

MEDIAZIONE E FORMAZIONE Autorizzazione Ministero della Giustizia n. 155 O.d.M. e n. 404 E.d.F. MODULO DI ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE

MEDIAZIONE E FORMAZIONE Autorizzazione Ministero della Giustizia n. 155 O.d.M. e n. 404 E.d.F. MODULO DI ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE MEDIAZIONE E FORMAZIONE Autorizzazione Ministero della Giustizia n. 155 O.d.M. e n. 404 E.d.F. MODULO DI ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE PROT. N., da rispedire via fax al numero 0817147263 ovvero

Dettagli

BANDO PER BORSE DI STUDIO PREMIO UN CALCIO AL RAZZISMO IV edizione (2013)

BANDO PER BORSE DI STUDIO PREMIO UN CALCIO AL RAZZISMO IV edizione (2013) BANDO PER BORSE DI STUDIO PREMIO UN CALCIO AL RAZZISMO IV edizione (2013) 1. Il Premio Un Calcio al Razzismo Il Centro UNESCO di Torino bandisce, con il patrocinio ed il contributo di Juventus Football

Dettagli

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DAL NEONATO PREMATURO AL BAMBINO: RUOLO DEL SUPPORTO VENTILATORIO E DEL SURFATTANTE

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DAL NEONATO PREMATURO AL BAMBINO: RUOLO DEL SUPPORTO VENTILATORIO E DEL SURFATTANTE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DAL NEONATO PREMATURO AL BAMBINO: RUOLO DEL SUPPORTO VENTILATORIO E DEL SURFATTANTE Firenze, 5 Giugno 2013 Grand Hotel Minerva Presidente del Convegno Dr. Paolo Biban Comitato

Dettagli

FONDO UNICO NAZIONALE PER L ASSICURAZIONE CONTRO I RISCHI DI NON AUTOSUFFICIENZA DEI DIPENDENTI DEL SETTORE ASSICURATIVO

FONDO UNICO NAZIONALE PER L ASSICURAZIONE CONTRO I RISCHI DI NON AUTOSUFFICIENZA DEI DIPENDENTI DEL SETTORE ASSICURATIVO FONDO UNICO NAZIONALE PER L ASSICURAZIONE CONTRO I RISCHI DI NON AUTOSUFFICIENZA DEI DIPENDENTI DEL SETTORE ASSICURATIVO RICHIESTA DI RICONOSCIMENTO DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA (da inviare a mezzo

Dettagli

Egr. dott. Ernesto D'ELISA. Via Crispi n. 8 86100 CAMPOBASSO

Egr. dott. Ernesto D'ELISA. Via Crispi n. 8 86100 CAMPOBASSO ALLEGATO 1 Egr. dott. Ernesto D'ELISA Liquidatore Giudiziale nel Concordato Preventivo Arena Agroindustrie Alimentari S.p.a. Via Crispi n. 8 86100 CAMPOBASSO MANIFESTAZIONE DI INTERESSE OGGETTO: PROCEDURA

Dettagli

Progetto dipendenti 2015 BORSE DI STUDIO CAV. STENO MARCEGAGLIA

Progetto dipendenti 2015 BORSE DI STUDIO CAV. STENO MARCEGAGLIA Progetto dipendenti 2015 BORSE DI STUDIO CAV. STENO MARCEGAGLIA - Bando di concorso - 1. CHE COS E LA BORSA DI STUDIO STENO MARCEGAGLIA? Fondazione Marcegaglia Onlus offre per il 2015 un bando per l assegnazione

Dettagli

MODELLO 9009 DOMANDA PER CONTRIBUTO PER ASSISTENZA PERSONALE PERMANENTE

MODELLO 9009 DOMANDA PER CONTRIBUTO PER ASSISTENZA PERSONALE PERMANENTE MODELLO 9009 DOMANDA PER CONTRIBUTO PER ASSISTENZA PERSONALE PERMANENTE -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre il 30/06/2016.

Dettagli

LA PRIVACY DI QUESTO SITO

LA PRIVACY DI QUESTO SITO LA PRIVACY DI QUESTO SITO 1) UTILIZZO DEI COOKIES N.B. L informativa sulla privacy on-line deve essere facilmente accessibile ed apparire nella pagina di entrata del sito (ad esempio mediante diciture

Dettagli

1) Copia del documento di identità 2) Copia del codice fiscale 3) Autocertificazione del Titolo di Laurea 4) Marca da bollo da 16,00 euro

1) Copia del documento di identità 2) Copia del codice fiscale 3) Autocertificazione del Titolo di Laurea 4) Marca da bollo da 16,00 euro La domanda di iscrizione dovrà essere compilata in STAMPATELLO e in TUTTI I SUOI CAMPI e dovrà essere corredata dei seguenti documenti 1) Copia del documento di identità 2) Copia del codice fiscale 3)

Dettagli

In questa pagina si descrivono le modalità di gestione del sito in riferimento al trattamento dei dati personali degli utenti che lo consultano.

In questa pagina si descrivono le modalità di gestione del sito in riferimento al trattamento dei dati personali degli utenti che lo consultano. PRIVACY POLICY PERCHE QUESTO AVVISO In questa pagina si descrivono le modalità di gestione del sito in riferimento al trattamento dei dati personali degli utenti che lo consultano. Si tratta di un informativa

Dettagli

Protocollo ADHD-ISS TITOLO DELLO STUDIO. Registro Italiano del Metilfenidato

Protocollo ADHD-ISS TITOLO DELLO STUDIO. Registro Italiano del Metilfenidato Istituto Superiore di Sanità Dipartimento del Farmaco Agenzia Italiana del Farmaco Protocollo ADHD-ISS TITOLO DELLO STUDIO Registro Italiano del Metilfenidato Note informative destinate alle persone partecipanti

Dettagli

COMPARIZIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE PROC. N.

COMPARIZIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE PROC. N. Sede, data Prot. N. Mod.ad6-it COMPARIZIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE PROC. N. Spett.le Organismo di Mediazione Soluzione ImMediata s.r.l. Via Teatro Greco, 76 95124 Catania Cod.Fisc., residente in

Dettagli

MODULO DI PARTECIPAZIONE

MODULO DI PARTECIPAZIONE CENTRO FORMAZIONE PROFESSIONALE UNIVERSITA POPOLARE TRENTINA Via Prati, 20 38100 TRENTO MODULO DI PARTECIPAZIONE SELEZIONE DOCENTI PER GRADUATORIE INCARICHI E SUPPLENZE. Il / La sottoscritto/a luogo e

Dettagli

o Assistito da avv/dr.. con studio in via... civico n. Città prov.telefono. fax. e-mail.

o Assistito da avv/dr.. con studio in via... civico n. Città prov.telefono. fax. e-mail. Domanda di mediazione in materia civile e commerciale su diritti disponibili Persona fisica (in caso di più parti compilare l intercalare A1) Richiedente Codice fiscale Domicilio Via/piazza civico Telefono

Dettagli

Domanda di iscrizione. Ai fini dell iscrizione al master dovrà essere fornita la seguente documentazione:

Domanda di iscrizione. Ai fini dell iscrizione al master dovrà essere fornita la seguente documentazione: CSF - Centro Servizi e Formazione srl Via Signorelli, 27-80017 Melito di Napoli (NA) Tel. 081 7110703 - e-mail:info@csf-online.it P.IVA: 05124921213 - REA NA: 734362 Ente di formazione accreditato Regione

Dettagli

11-12 APRILE 2014 Centro Congressi Policlinico Universitario G. Martino, Messina

11-12 APRILE 2014 Centro Congressi Policlinico Universitario G. Martino, Messina UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MESSINA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN FARMACOLOGIA DOTTORATO DI RICERCA IN NEUROPSICOFARMACOLOGIA CLINICA E SPERIMENTALE GRUPPO LAVORO DI NEUROPSICOFARMACOLOGIA Presidente del

Dettagli

DOMANDA DI ISCRIZIONE

DOMANDA DI ISCRIZIONE DOMANDA DI ISCRIZIONE TECNICO SUPERIORE PER L ICT...l... sottoscritto/a...... nato/a il - - a... (...) Stato...... Codice Fiscale CHIEDE di essere iscritto/a a frequentare/partecipare all intervento indicato

Dettagli

Via Verdi, 7-54033 Carrara Tel. 0585/775216 Fax. 0585/775219 Email: info@fondazionecrcarrara.com

Via Verdi, 7-54033 Carrara Tel. 0585/775216 Fax. 0585/775219 Email: info@fondazionecrcarrara.com Via Verdi, 7-54033 Carrara Tel. 0585/775216 Fax. 0585/775219 Email: info@fondazionecrcarrara.com L imperfetta compilazione di una parte qualsiasi della presente modulistica, così come la mancanza degli

Dettagli

Istituto Istruzione Superiore Q. Sella

Istituto Istruzione Superiore Q. Sella Istituto Istruzione Superiore Q. Sella 13900 BIELLA N.1167 UNI EN ISO 9001:2008 INDIRIZZI: CHIMICA, MATERIALI E BIOTECNOLOGIE - articolazione CHIMICA E MATERIALI BIOTECNOLOGIE AMBIENTALI BIOTECNOLOGIE

Dettagli

GIANSERRA ASSOCIATI STUDIO ODONTOSTOMATOLOGICO POLISPECIALISTICO COGNOME..NOME VIA-PIAZZA CITTA.CAP. DATA DI NASCITA LUOGO...PROFESSIONE..

GIANSERRA ASSOCIATI STUDIO ODONTOSTOMATOLOGICO POLISPECIALISTICO COGNOME..NOME VIA-PIAZZA CITTA.CAP. DATA DI NASCITA LUOGO...PROFESSIONE.. COGNOME..NOME VIA-PIAZZA CITTA.CAP. DATA DI NASCITA LUOGO...PROFESSIONE.. TEL.ABI TEL.UFFI..TEL. CELL. INDIRIZZO E-MAIL... COD.FISCALE MEDICO DI BASE DR...... INVIATO DA DATI ANAMNESTICI: E ATTUALMENTE

Dettagli

Gestione negozi di telefonia

Gestione negozi di telefonia Gestione negozi di telefonia Novità introdotte nella versione 11.05.24-R0 di GETEL Gestione del Reverse Charge Per gestire il Reverse charge in modalità automatica occorre seguire i seguenti passi per

Dettagli

Questionario Rimborso Spese Mediche (singoli)

Questionario Rimborso Spese Mediche (singoli) Le informazioni trascritte nel presente modulo sono ad uso esclusivo di Euroconsul S.r.l. e verranno trattate con la massima riservatezza al solo fine di ottenere la quotazione del rischio dalle principali

Dettagli

La domanda di iscrizione dovrà essere compilata in STAMPATELLO e in TUTTI I SUOI CAMPI e dovrà essere corredata da tutti i seguenti documenti:

La domanda di iscrizione dovrà essere compilata in STAMPATELLO e in TUTTI I SUOI CAMPI e dovrà essere corredata da tutti i seguenti documenti: La domanda di iscrizione dovrà essere compilata in STAMPATELLO e in TUTTI I SUOI CAMPI e dovrà essere corredata da tutti i seguenti documenti: 1. Marca da bollo da 16,00 ; 2. Copia del Titolo di Laurea

Dettagli

1 LA GESTIONE INTEGRATA LA GESTIONE ATTUALE

1 LA GESTIONE INTEGRATA LA GESTIONE ATTUALE LA GESTIONE ATTUALE 1 LA GESTIONE INTEGRATA 2 specialisti famiglia e associazioni centro diabetologico centro diabetologico medico di base medico di base persona con diabete specialisti famiglia e associazioni

Dettagli

Master s Certificate in Project Management

Master s Certificate in Project Management MCPM Master s Certificate in Project Management 6 novembre 2015 16 marzo 2016 DOMANDA DI AMMISSIONE MCPM - MASTER S CERTIFICATE IN PROJECT MANAGEMENT Domanda di ammissione DATI ANAGRAFICI Cognome Codice

Dettagli

Marca da bollo (l eventuale esenzione va motivata)

Marca da bollo (l eventuale esenzione va motivata) Mod. DCV 6002 AL COMUNE di PERGINE VALSUGANA DIREZIONE SERVIZI AI CITTADINI U.R.P. Servizi Demografici Piazza Garibaldi, 4 38057 PERGINE VALSUGANA ( TN) PEC: protocollo@pec.comune.pergine.tn.it Marca da

Dettagli

MODULO PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE BANDO BORSE LAVORO 2014

MODULO PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE BANDO BORSE LAVORO 2014 MODULO PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE BANDO BORSE LAVORO 2014 Alla FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI PISTOIA E PESCIA Bando Borse lavoro 2014 via De Rossi, 26 51100 PISTOIA DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE

Dettagli

DOLORE CRONICO E PERCORSI ASSISTENZIALI QUESTIONARIO RIVOLTO AI PAZIENTI CON PATOLOGIA CRONICA

DOLORE CRONICO E PERCORSI ASSISTENZIALI QUESTIONARIO RIVOLTO AI PAZIENTI CON PATOLOGIA CRONICA DOLORE CRONICO E PERCORSI ASSISTENZIALI QUESTIONARIO RIVOLTO AI PAZIENTI CON PATOLOGIA CRONICA Gentilissimo/a, Cittadinanzattiva, e in particolare il Tribunale per i diritti del malato e il Coordinamento

Dettagli

ALLEGATO 1 Domanda di partecipazione

ALLEGATO 1 Domanda di partecipazione ALLEGATO 1 Domanda di partecipazione ALL AZIENDA SPECIALE FORMAZIONE MANTOVA FOR.MA. Via Gandolfo 13, 46100 Mantova DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO D IDEE LA CULTURA COME UN BENE COMUNE PROMOZIONE

Dettagli

Nome Cognome Nata/o il Codice Fiscale Residente in Piazza/Via n

Nome Cognome Nata/o il Codice Fiscale Residente in Piazza/Via n Riservato all Ufficio Marca da bollo 16,00 Protocollo al Sindaco del Comune di REGGIO EMILIA RICHIESTA DI VARIANTE AGLI STRUMENTI URBANISTICI VIGENTI, PSC / RUE, DEL COMUNE DI REGGIO EMILIA La/Il sottoscritta/o:

Dettagli

IL FARMACO VETERINARIO: LEGISLAZIONE, GESTIONE E RIFLESSI IN SANITA PUBBLICA

IL FARMACO VETERINARIO: LEGISLAZIONE, GESTIONE E RIFLESSI IN SANITA PUBBLICA FONDAZIONE INIZIATIVE ZOOPROFILATTICHE E ZOOTECNICHE BRESCIA ------------------------------------------------------------------------------------- ORDINE DEI MEDICI VETERINARI PROVINCIA DI POTENZA +++++++

Dettagli

ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI ÄRZTE- UND ZAHNÄRZTEKAMMER BOLZANO 39100 BOZEN IMPORTANTE

ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI ÄRZTE- UND ZAHNÄRZTEKAMMER BOLZANO 39100 BOZEN IMPORTANTE ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI ÄRZTE- UND ZAHNÄRZTEKAMMER BOLZANO 39100 BOZEN Tel. (0471/976619 Via Cassa di Risparmio 15 Sparkassenstraße Fax 0471/976616 e-mail: info@ordinemedici.bz.it

Dettagli

Domanda di mediazione in materia civile e commerciale

Domanda di mediazione in materia civile e commerciale Il sottoscritto (persona fisica) Residente in (città e cap.) ASS-FORMAT-MEDIATION Organismo di mediazione Iscritto presso il registro del Ministero della Giustizia il 29 Marzo 2012 al n. 823 Piazza Bologna

Dettagli

RICHIESTA DI CONTRIBUTO

RICHIESTA DI CONTRIBUTO Spett.le Fondazione Cassa di Risparmio della Spezia (luogo e data di sottoscrizione) RICHIESTA DI CONTRIBUTO Il sottoscritto (nome e cognome) nato a residente a il Via/Piazza in qualità di legale rappresentante

Dettagli

PROGRAMMA DELL EVENTO FORMATIVO

PROGRAMMA DELL EVENTO FORMATIVO PROGRAMMA DELL EVENTO FORMATIVO FARMACOVIGILANZA NELLA DISPENSAZIONE DEI FARMACI PER LA TERAPIA DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE. Ente Organizzatore: Dipartimento di Farmacologia

Dettagli

Studio di ricerca clinica sul dolore da endometriosi. Il dolore che Lei sente è reale... anche se gli altri non possono vederlo.

Studio di ricerca clinica sul dolore da endometriosi. Il dolore che Lei sente è reale... anche se gli altri non possono vederlo. Studio di ricerca clinica sul dolore da endometriosi Il dolore che Lei sente è reale... anche se gli altri non possono vederlo. A822523 Lo studio SOLSTICE verrà condotto in circa 200 centri di ricerca

Dettagli

già assegnatari di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica (E.R.P.) di proprietà comunale chiedono

già assegnatari di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica (E.R.P.) di proprietà comunale chiedono MODULO DOMANDA RICHIEDENTI da usare nel caso di scambio consensuale tra due o più richiedenti (utilizzare le copie necessarie) Marca da bollo 16,00 BANDO DI MOBILITA NEGLI ALLOGGI DI EDILIZIA RESIDENZIALE

Dettagli