LA FAV FUNZIONA TROPPO: le complicanze dell alta portata

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "LA FAV FUNZIONA TROPPO: le complicanze dell alta portata"

Livio Tosi
7 anni fa
Visualizzazioni

1 Corso residenziale di base sull accesso vascolare dialitico LA FAV FUNZIONA TROPPO: le complicanze dell alta portata 28 giugno 2016 Sesto San Giovanni MI Carla Colturi Sondrio ASST Valtellina e Alto Lario

3 FAV cosa è? Cosa può causare se funziona troppo?

4 Aumenta il ritorno venoso polmonare CO = Fc x gittata Qa Gittata : pre-carico contrattilità post-carico CO - Qa La FAV è uno shunt extracardiaco sinistro-destro

5 Quesiti Come sono cuore e polmone nei pazienti affetti da ESRD? Che alterazioni induce la FAV in cuore e polmone? È giusto considerare tutti i pazienti eleggibili all allestimento di una fistola arterovenosa?

6 ESRD e cuore Il pz con ESRD la prevalenza di malattia coronarica è del 40% La più comune anomalia in ESRD è ipertrofia ventricolare S presente in un alta % di pz ( fino al 75% ). IVS: è un fattore prognostico negativo e può indurre disfunzione sistolica o diastolica è un fattore di rischio indipendente per aritmia, morte improvvisa o ischemia miocardica.

IVS: è un fattore prognostico negativo e può indurre disfunzione sistolica o diastolica

7 Perché LVH? 1) Risposta all aumento volume e pressione Evento fisiologico in atleti, gravidanza e durante la crescita ho un aumento di sarcomeri, aumenta spessore di parete e capacità lavorativa del cuore. E reversibile SOVRACCARICO DI VOLUME in ESRD o HD Anemia (basso rilascio O₂ NO, vasodilatazione CO ) Ritenzione persistente o intermittente di acqua e sodio FAV aumenta del 25% il carico di volume cardiaco SOVRACCARICO DI PRESSIONE in ESRD o HD Ipertensione Aterosclerosi correlata alle calcificazioni Stenosi aortica

sarcomeri, aumenta spessore di parete e capacità lavorativa del cuore.

8 IPERTROFIA ECCENTRICA SOVRACCARICO DI VOLUME r r AUMENTO PRESSIONE DIASTOLICA h h - AUMENTO STRESS DIASTOLICO Ipertrofia ventricolare S eccentrica legati al SOVRACCARICO DI VOLUME porta ad un rimodellamento del mm cardiaco con un allargamento del VS dall aggiunta di nuovi sarcomeri in serie APPOSIZIONE IN SERIE DI NUOVI SARCOMERI INGRANDIMENTO DEL VS IPERTROFIA ECCENTRICA

ad un rimodellamento del mm cardiaco con un allargamento del VS dall aggiunta di nuovi

9 IPERTROFIA CONCENTRICA SOVRACCARICO DI PRESSIONE r h Ipertrofia ventricolare S concentrica legata al SOVRACCARICO DI PRESSIONE porta ad un ispessimento della parete cardiaca caratterizzato da un aumento delle miofibrille in parallelo r h + AUMENTO PRESSIONE SISTOLICA AUMENTO STRESS SISTOLICO APPOSIZIONE IN PARALLELO DI NUOVI SARCOMERI ISPESSIMENTO DI PARETE VS - IPERTROFIA ECCENTRICA IPERTROFIA CONCENTRICA

delle miofibrille in parallelo r h + AUMENTO PRESSIONE SISTOLICA AUMENTO STRESS SISTOLICO APPOSIZIONE

10 LVH e fattori di rischio aggiuntivi Se all ipertrofia ventricolare indotta da fattori emodinamici si aggiungono fattori di rischio quali 1)Stress ossidativo 2)Attivazione RAAS FIBROSI 3)Infiammazione 4) Ischemia La fase maladattativa porta il cuore ad un cronico deficit energetico che porta a morte i miociti. La differenziazione cellulare in fibroblasti con una rapida sintesi di collagene ed uno sproporzionato aumento della matrice extracellulare Fibrosi : alterato comportamento elastico del VS e progressivo irrigidimento con alterazione del riempimento diastolico

11 Quali sono le cause di danno miocardico nel paziente uremico? CHF Disfunzione endoteliale: NO Stress ossidativo iperpth Sovraccarico di pressione e volume Aterosclerosi Calcificazioni intima e media Coronaropatia Anemia RAAS Malnutrizione Iperomocisteinemia Catecolamine elevate

Sovraccarico di pressione e volume Aterosclerosi Calcificazioni

12 Quali sono le cause di danno miocardico nel paziente in dialisi? CHF FAV

14 CO Qa CO - Qa

15 Qa CO Conseguenza emodinamica IMMEDIATA aumento della CO è mediata da : - stroke volume - frequenza cardiaca - in toto delle raw periferiche - caduta PA - attività del SN simpatico con un aumento della contrattilità - ANP e BNP per aumento press. a livello di A e V CO - Qa

periferiche - caduta PA - attività del SN simpatico con un aumento

17 A B

18 La relazione tra Qa FAV e CO è molto complessa. Lo studio mostra il potere altamente predittivo della Qa. La Qa > di 2 l/min predispone a scompenso cardiaco ad alta portata Le FAV che maggiormente espongono a rischio di questo evento sono FAV upper arm

La Qa > di 2 l/min predispone a scompenso cardiaco ad alta

20 B) Systolic and dyastolic dysfunction

21 FUNZIONE SISTOLICA E FRAZIONE DI EIEZIONE Rapporto percentuale tra volume telesistolico e telediastolico VS

22 Valutazione cardiologica pre allestimento FAV FE < 30%

23 Curve pressione volume durante disfunzione sistolica

24 B) Systolic and dyastolic dysfunction

25 4 fasi della Diastole : isometrica - riempimento rapido diastasi sistole atriale

26 Studio della funzione diastolica La valutazione della funzione diastolica del ventricolo sinistro all ecocardio doppler viene fatta attrverso : Studio doppler pulsato del flusso transmitralico Doppler tissutale dell anello mitralico

27 i ) Doppler pulsato della valvola mitrale Campionamento all apice dei lembi valvolari in apertura e misurazione della velocità delle due onde

28 Profilo del flusso transmitralico nel Ritmo Sinusale Onda E ( early ) : durante il riempimento rapido determinata dalla differenza di pressione A-V subito dopo l apertura della valvola mitrale DT : tempo di decelerazione, riempimento lento e correla con i valori di pressione media in atrio sin. Onda A ( atrial ) : è l onda diastolica tardiva data dalla contrazione A Riflette 1) la forza di contrazione atriale 2) proprietà elastiche a fine diastole di AS e VS

29 studio doppler pulsato flusso transmitralico E/A - è una buona misura della distensibilità atriale - ottimo marker di disfunzione diastolica predittivo per morbilità e mortalità

30 Pattern di disfunzione diastolica E/A Valori normali 0.75< E/A < 2 DT > 140 ms

passaggio tra atrio e ventricolo, il Doppler Tissutale valuta la

31 ii )Doppler tissutale anulus mitralico A differenza del Doppler classico che valuta la velocità del sangue ( cm/sec) nel passaggio tra atrio e ventricolo, il Doppler Tissutale valuta la VELOCITA DI MOVIMENTO DEL MIOCARDIO ( cm/sec) durante il ciclo cardiaco.

32 Doppler tissutale anulus mitralico Nello spettro doppler dell anulus si distinguono un onda Em( e ) : corrisponde al riempimento passivo un onda Am (a ) : rappresenta la contrazione atriale corrispondono all onda E ed A del doppler pulsato invertite in maniera speculare Il rapporto E/e è un PARAMETRO AFFIDABILE PER LA STIMA NON INVASIVA DELLE PRESSIONI DI RIEMPIMENTO

33 Pattern di disfunzione diastolica E/e

34 Curve pressione volume durante disfunzione sistolica e diastolica

35 Aumenta il ritorno venoso polmonare CO = Fc x gittata Qa Gittata : pre-carico contrattilità post-carico CO - Qa La FAV è uno shunt extracardiaco sinistro-destro

36 Circolazione polmonare

37 Come misurare la pressione polmonare Con la formula di Bernoulli modificata Pap= 4 x ( tricuspid systolic jet velocity)² + P stimata dell atrio D Pap = ( Q x R ) + PAsx Pressione arteria polmonare = ( portata x resistenze ) + pressione AS Ipertensione polmonare : condizione emodinamica e fisiopatologica Valori normali Pap mmhg ( < 20 mmhg ) Gradiente pressorio transpolmonare <12 mmhg Pap > 25 mmhg a riposo

38 Pap = ( Q x R ) + PAsx Portata : ANEMIA SOVRACCARICO DI LIQUIDI FISTOLE ARTEROVENOSE tireotossicosi shunt sinistro destro

39 Pap = ( Q x R ) + PAsx Resistenze : l ostacolo al flusso polmonare localizzato a monte dei capillari polmonari, soprattutto a livello delle arteriole polmonari pre-capillari caratterizzate da una pressione arteriosa polmonare media > 25 mmhg - Pas normale (<12 mmhg) ed elevate resistenze vascolari polmonari Cause : Disfunzione endoteliale Tromboembolie Calcificazioni arterie polmonari Altre comorbidità ( BPCO, malattie del collageno )

40 Pap = ( Q x R ) + PAsx L ostacolo al circolo polmonare è localizzato a valle del capillare polmonare e queste forme di ipertensione polmonare sono dette post-capillari Causa è un aumento della pressione nelle sezioni cardiache di sinistra : stenosi o insufficienza mitralica stenosi o insufficienza aortica disfunzione diastolica o sistolica ventricolare sinistra

42 epidemiology

43 Quali sono le cause di ipertensione polmonare nel pz uremico o in dialisi? Aumento della portata cardiaca causata da 1. Anemia 2. Ipervolemia 3. Fav Aumento delle resistenze polmonari 1. Disfunzione endoteliale 2. Tromboembolia polmonare 3. Calcificazioni arteriolari polmonari 4. BPCO e malattie del connettivo Elevata pressione polmonare di incuneamento ( tipo II ) 1. Scompenso cardiaco sisto-diastolico sinistro 2. Insufficienza / stenosi mitralica e aortica

44 Alta efficienza filtro Basso output cardiaco Alta portata FAV

45 Qa/CO x 100 = CPR Indicatore di scompenso ad alta portata >30% Sorveglianza Stretta con Ecoc ogni 6 m >40% e segni di scompenso CHIUSURA FAV

46 Sottodialisi Malnutrizione

47 Risposte Patologie cardiache e polmonari nei pazienti affetti da ESRD Le alterazioni indotte dalla FAV in cuore ( CHF ) e polmone ( ipertensione polmonare ) È giusto considerare tutti i pazienti eleggibili all allestimento di una fistola arterovenosa?

49 It has long been known that a VA with an inappropriately high-flow rate may be the cause of high-output HF. Thus, while emphasizing the real benefits of creating a native AVF, we would like to stress also the danger of attaining excessive blood flow rates. The key word in the case of VA choice is eligibility. A patient first, not fistula first, but avoid a catheter if at all possible approach might be the best.

50 LA FAV FUNZIONA TROPPO: le complicanze dell alta portata Grazie per l attenzione

Documenti analoghi

VALUTAZIONE EMODINAMICA TEE

VALUTAZIONE EMODINAMICA TEE FUNZIONE SISTOLICA Frazione di eiezione Frazione di accorciamento FUNZIONE DIASTOLICA Pattern di flusso transmitralico Pattern di flusso venoso polmonare VOLUMI PRESSIONI GRADIENTI