Iniezione intramuscolare e sottocutanea: i risultati di un indagine multicentrica su prove di efficacia e pratica assistenziale

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1 ESTRATTO DA TESI Iniezione intramuscolare e sottocutanea: i risultati di un indagine multicentrica su prove di efficacia e pratica assistenziale Tiziana Sola Estratto della tesi di Laurea in Infermieristica a.a Relatore: Inf. AFD Elena Costa Coordinatore: DAI Paolo Musatti Università degli Studi di Brescia sede di Chiari (BS) INTRODUZIONE Non sempre le conoscenze apprese nel corso delle lezioni di infermieristica del triennio, confrontate con la prassi assistenziale quotidiana, trovano il riscontro dovuto. In diverse occasioni di tirocinio, ho potuto osservare alcune differenze tra quanto è contenuto nelle più recenti raccomandazioni provenienti dalla letteratura scientifica e i comportamenti professionali adottati in relazione alla somministrazione di farmaci per via intramuscolare e sottocutanea. Il presente lavoro si è dunque proposto lo scopo di studiare questo divario, attraverso un indagine multicentrica e lo strumento del questionario. La scelta di approfondire il tema dell iniezione per via intramuscolare e sottocutanea è stata giustificata dal fatto che si tratta di una prestazione che appartiene alla tradizionale competenza infermieristica e che spesso non viene valutata per l importanza che effettivamente riveste. Infatti, dal punto di vista tecnico, la mera esecuzione di un iniezione intramuscolare o sottocutanea è generalmente considerata di facile applicazione, tuttavia occorre sottolineare che anche il più semplice atto richiede conoscenze, competenza e responsabilità, caratteristiche proprie del professionista infermiere. Lo scenario legislativo che si è andato delineando negli ultimi anni ha determinato un radicale mutamento del ruolo dell infermiere come professionista, il quale ha il dovere di migliorare costantemente le proprie conoscenze scientifiche, per applicarle alle prestazioni di propria competenza. Le prestazioni che l infermiere assicura devono rispettare requisiti di elevata qualità assistenziale e, per questo, devono essere costantemente aggiornate sulla base dei risultati della ricerca scientifica. Gli operatori sanitari sono oggi richiamati all importanza di basare decisioni e comportamenti non solo sull esperienza o sul parere dei colleghi, ma anche su quanto viene riportato in letteratura. L'EbN (Evidence-based Nursing) rappresenta pertanto un nuovo modello per l'infermiere, che comporta l'applicazione nel quotidiano professionale delle migliori prove d efficacia disponibili quando si prendono decisioni assistenziali. Il ruolo dell infermiere nella somministrazione dei farmaci è sempre più complesso, l atto di somministrazione della terapia è di competenza infermieristica e la tecnica che lo sostiene deve essere condotta in modo collaborativo e non meccanicistico. La prima parte dell elaborato descrive le competenze, le responsabilità e la professionalità dell infermiere in relazione alla somministrazione dei farmaci per via intramuscolare e sottocutanea. Un breve excursus storico dell EbN introduce il capitolo che riporta le più recenti prove di efficacia sull argomento e quanto gli attuali testi di infermieristica enunciano nei confronti della somministrazione di farmaci per via intramuscolare e sottocutanea. Per conoscere le ultime evidenze scientifiche, ho consultato diversi testi universitari, articoli e siti internet, dove ho potuto reperire molte informazioni per quanto riguarda le iniezioni intramuscolari. In rete sono presenti numerosi articoli in inglese che trattano sia 20

2 Iniezione intramuscolare e sottocutanea della disinfezione della cute, sia delle possibili complicanze relative all utilizzo di una sede piuttosto che di un'altra. MATERIALI E METODI Partendo da ciò che è emerge dalla letteratura, ho elaborato e successivamente distribuito agli infermieri un questionario composto da 30 domande, di cui 25 chiuse e 5 aperte, riguardanti la somministrazione di farmaci per via intramuscolare e sottocutanea. Sono stati coinvolti circa 200 infermieri, che operano in 17 Unità Operative chirurgiche, mediche e ortopediche, appartenenti a 4 differenti A z i e n d e Ospedaliere di Brescia e provincia. La scelta delle sedi (Medicina Generale, Ortopedia e Chirurgia) è conseguente alla valutazione che, in questi settori, l infermiere utilizza più frequentemente per la somministrazione di farmaci le vie intramuscolare e sottocutanea. Gli infermieri coinvolti hanno collaborato con disponibilità alla compilazione del questionario (200 distribuiti, 146 raccolti, 73% di rispondenza), dimostrando interesse e sottolineando, in alcuni casi, come avessero sottovalutato il sapere che sta alla base di tale attività. La raccolta e l elaborazione dei dati hanno però permesso di constatare che non sempre quello che si conosce corrisponde a quello che si dovrebbe sapere. Le realtà operative coinvolte afferiscono all Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia (59 questionari restituiti), all Azienda Ospedaliera Mellino Mellini di Chiari (P.O. di Chiari, Iseo e Orzinuovi; 43 questionari restituiti), all Azienda Sanitaria Locale della Va l l e c a m o n i c a (18 questionari restituiti) e all Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda (26 questionari restituiti). RISULTATI La raccolta e l elaborazione dei dati hanno confermato che la conoscenza degli infermieri rispetto all argomento trattato è ancora lontana da quello che le evidenze scientifiche enunciano. Per questo, al termine dell elaborato, sono proposte due procedure per la somministrazione di farmaci per via intramuscolare e per via sottocutanea (NdR: quella relativa alla via sottocutanea non è qui riportata in quanto simile metodologicamente alla prima), che potrebbero essere adottati o comunque servire come stimolo per un aggiornamento professionale. Infatti, un cambiamento significativo non avviene mai all improvviso, ma lentamente e a piccoli passi. L elaborazione dei dati ricavati dai questionari ha evidenziato interessanti informazioni circa le conoscenze infermieristiche rispetto alla somministrazione di farmaci per via intramuscolare e sottocutanea: 1. sede di iniezione: in letteratura, la sede considerata più sicura, di facile accesso e meno dolorosa è la ventro-glutea. Dall analisi dei dati è emerso che l 82% degli infermieri considera la sede dorsoglutea come sede d elezione e solo il 9,5% ha indicato la sede ventro-glutea. L attenzione dell infermiere nella scelta della sede di iniezione è influenzata da caratteristiche precise: quantità del farmaco, stato nutrizionale, condizioni generali del paziente. Il 47% del campione ha indicato come caratteristiche influenti solamente lo stato nutrizionale del paziente e le sue condizioni generali, senza tenere in considerazione la quantità di farmaco da somministrare; 2. localizzazione della sede: per procedere alla localizzazione della sede prescelta, è raccomandato l utilizzo di punti di repere precisi. Il 66,5% degli infermieri ha indicato di localizzare la sede visivamente e mediante palpazione e non ha descritto i punti di repere; 3. dose somministrabile: le ultime evidenze riportano le quantità massime somministrabili per sede (4 ml nel muscolo dorso-gluteo, 5 ml nel muscolo ventrogluteo, 2 ml nel muscolo deltoide e 5 ml nel muscolo vasto laterale). Alla domanda su tale argomento, il 39% ha fornito risposte incomplete, indicando correttamente solo la quantità somministrabile nella sede dorsoglutea, il 17% non ha risposto alla domanda, e il 44% ha indicato correttamente le quantità; 4. calibro dell ago: per la scelta del calibro dell ago, espresso in gauge, viene raccomandato di considerare il volume e le caratteristiche del farmaco e lo spessore del tessuto adiposo del paziente. Il 42,5% ha invece indicato come caratteristiche influenti nella scelta del calibro l obiettivo di provocare meno dolore. Il 24% ha indicato lo spessore del tessuto adiposo e il 25% il volume e le caratteristiche del farmaco; 5. disinfezione della cute: attualmente si ritiene che, se il paziente è in normali condizioni igieniche e sono rispettate le condizioni di asepsi nella preparazione del farmaco da parte dell infermiere, la disinfezione della cute può essere evitata. A l l a domanda relativa alla disinfezione della sede d iniezione, l 86% ha risposto di disinfettare sempre la sede per l iniezione per via intramuscolare e solo in 14% non sempre. Per la somministrazione per via sottocutanea, il 94,5% disinfetta sempre la sede, il 5,5% non sempre; 6. tamponamento: terminata l iniezione, si deve tam- 21

3 Formazione e ricerca ponare delicatamente e non massaggiare. Gli infermieri hanno indicato, per la via intramuscolare, il massaggio della zona per favorire l assorbimento (52%), il tamponamento senza massaggio (36%), né tamponamento né massaggio (12%). Per via sottocutanea: l 80% tampona delicatamente e non massaggia, il 20% non tampona e non massaggia; 7. manovra di Lesser: in letteratura è raccomandata sempre la manovra di Lesser nel somministrare farmaci per via intramuscolare. L 82% degli infermieri ha detto di utilizzarla sempre, l 11% ritiene corretto utilizzarla in relazione alla quantità del farmaco da somministrare; 8. angolatura: nell eseguire un iniezione per via sottocutanea, l ago deve essere introdotto con un angolatura da 45 a 90 rispetto al piano cutaneo. La scelta dell angolatura è presa dopo aver valutato le caratteristiche del tessuto adiposo del paziente. Il 52% degli infermieri ha indicato di introdurre l ago con angolatura da 45 a 90, il 25% di introdurre l ago sempre a 45, il 16% sempre a 90, l 8% sempre con angolatura inferiore a 45 ; 9. somministrazione di eparina calcica: la sede ritenuta più idonea per la somministrazione d eparina calcica a basso peso molecolare è la regione addominale, ad eccezione della zona periombelicale. Il 79% ha indicato correttamente la regione addominale, mentre il 16,5% ha indicato la regione deltoidea e il 4,5% la regione antero-laterale della coscia. Nell eseguire un iniezione d eparina calcica a basso peso molecolare, le evidenze raccomandano di non eseguire la manovra di Lesser, perché non necessaria e potenzialmente dannosa e di non eliminare l aria presente nella siringa preconfezionata. Il 42,5% degli infermieri ritiene corretto eseguire sempre la manovra di Lesser, il 39% dice di non eseguirla mai e l 8,5% dice che dipende dalla sede in cui si sta somministrando il farmaco. Il 79% non elimina l aria dalla siringa, il 20,5% elimina l aria dalla siringa preconfezionata. CONCLUSIONI Dai dati raccolti ed elaborati emerge una notevole discrepanza tra ciò che la letteratura raccomanda e ciò che viene messo in pratica quotidianamente dagli infermieri intervistati, in relazione alla somministrazione della terapia per via intramuscolare e sottocutanea e le conoscenze attuali degli infermieri. La ricerca dimostra l importanza fondamentale di un corretto e sistematico aggiornamento professionale e la necessità di tradurre tale aggiornamento in concreti strumenti operativi, quali protocolli e procedure, nello svolgimento della professione infermieristica. Solo in alcune delle unità operative selezionate per lo studio dispongono di protocolli aggiornati e di facile consultazione. Operare in questa direzione, intensificando l elaborazione e l adozione di strumenti di standardizzazione costantemente aggiornati secondo l evidenza scientifica, può sicuramente portare a un miglioramento della qualità delle prestazioni infermieristiche; condividere questi strumenti, renderli oggetto di studio e d aggiornamento, portarli a conoscenza di tutti gli infermieri può essere il punto di partenza di un processo di cambiamento ormai indispensabile per il futuro infermieristico. La crescita del professionista infermiere deve avvenire attraverso la possibilità di riflettere sul proprio operato: se questo percorso è assente, risulta molto difficile imparare a crescere. Pertanto, è necessario avviare un percorso di cambiamento culturale, un apertura verso le innovazioni dettate dall evidenza, perché il riconoscimento sociale della professione dipende innanzitutto dal comportamento dei professionisti. Momenti istituzionalizzati in cui gli infermieri si incontrano e mettono a confronto le loro esperienze, le analizzino e le aggiornino, sono di fondamentale importanza per la crescita della professione. BIBLIOGRAFIA - Drawing up and administering intramuscular injections: a review of literature, J Advanced Nursing, 3, Intramuscular Injection: Review and Guidelines, Indian Pediatrics, 40, Le iniezioni intramuscolari, Riv. dell Infermiere, 3, Preventing sciatic nerve injury from intramuscular injection: literature review, J Advanced Nursing, 3, A. Apostoli et Al., L iniezione intramuscolare: una procedura da riscrivere?, Nursing Oggi, 1, A. Huber et Al., Cheklists dell assistenza, Rosini, Firenze, C. Sironi et Al. Tecniche infermieristiche, Masson, Milano, KC.Sorensen, J.Luckman, Il Nursing di base con approccio fisiopatologico e psicologico, Piccin, Padova, L. Sasso, C. M. Bonvento, C. Gagliano, Scienze infermieristiche generali e cliniche, McGraw-Hill, Milano, P. Cavicchioli et Al., Elementi di base dell assistenza infermieristica, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, P. Chiari, D. Mosci, P. Baldazzi, Corso di formazione sull iniezione intramuscolare, Med3, R.F. Craven, C.J. Hirnle, Principi fondamentali dell assistenza infermieristica, Casa Editrice A m b r o s i a n a, Milano,

4 Iniezione intramuscolare e sottocutanea Allegato 1. Protocollo per la somministrazione di farmaci per via intramuscolare 23

5 Formazione e ricerca Allegato 1. (seguito) 24