Zona. Valdinievole / DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Resa ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445 del

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1 Modello per ciechi totali Comune di Pistoia Servizio Assistenza Sociale Comunale - Ufficio Provinciale Invalidi Civili Viale Adua 123 (Palazzo INPS) Telefono 0573/ fax 0573/ Modulo per la concessione di pensione a favore dei ciechi civili totali. 1 Lo stampato sotto allegato, è necessario per istruire la pratica per l eventuale concessione dei benefici economici destinati agli invalidi civili. Lo stesso è da riempire dopo aver ricevuto il relativo Attestato Sanitario di invalidità che viene inviato dalla competente Commissione Medica della ASL. È da inviare all Ufficio Invalidi di Viale Adua 123, debitamente firmato e compilato in ogni sua parte, unitamente alla fotocopia di un valido documento di riconoscimento. In caso di impedimento alla firma e/o di una delega alla riscossione la dichiarazione dovrà essere sempre autenticata a norma di legge. Si invita a porre particolare attenzione alla trascrizione in forma chiara e leggibile del codice fiscale del dichiarante, di quello dell eventuale delegato alla riscossione e del coniuge, in quanto tali dati sono assolutamente indispensabili per provvedere ai pagamenti ed al calcolo delle eventuali integrazioni che Le potrebbero spettare. Si segnala che qualora siano già in pagamento altre spettanze, a qualsiasi titolo erogate dall INPS, la scelta operata con il presente modulo e l eventuale delega concessa, avranno valore anche sulle altre, che saranno quindi unificate tutte presso un unico punto e ad un unico delegato. Per accrediti su conto corrente bancario o postale è indispensabile che la parte relativa sia vidimata dalla banca o dall ufficio postale prescelto. Inoltre, ai sensi dell art. 8 della legge n 241, segnaliamo che per la pratica in oggetto è Responsabile del Procedimento il Sig. Enrico Miniati. tipo di invalidità: cecità totale Il tipo di invalidità è riportato sul verbale rilasciato dalla ASL. Beneficio economico connesso: pensione In base alle vigenti disposizioni di legge, si ricorda che, gratuitamente, è possibile far compilare e riconsegnare la modulistica anche mediante i vari Patronati. I dati personali contenuti nella presente dichiarazione, saranno trattati e conservati conformemente a quanto previsto dal D.lgs. 196 del Orario di ricevimento dal lunedì al venerdì 8,30 12,00 martedì e giovedì anche 14,30 16,30 Sportello solo in orario di ricevimento Valdinievole / Zona Zona Pistoia Zona Piana e Montagna /4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Resa ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445 del Io sottoscritto/a _ codice fiscale a conoscenza delle disposizioni sancite dall art. 76 D.P.R. 445 del in ordine alla responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazione mendace, DICHIARO

2 2 Ai fini della richiesta di concessione di pensione per cieco civile totale (che se dovuta decorrerà dal mese successivo alla data di presentazione della domanda del salvo diversa indicazione della ASL): Di essere nato/a a Prov. il Di essere: celibe/nubile - coniugato/a - separato/a - vedovo/a Di essere in possesso della cittadinanza italiana SI NO Di risiedere in via/piazza tel. Dichiaro inoltre che la mia situazione lavorativa e reddituale è la seguente: per l anno precedente la domanda Di aver svolto attività lavorativa SI NO dal al Lavoro dipendente presso Con reddito annuo di euro In caso di cessazione dal lavoro indicare: importo lordo dell indennità di fine rapporto e la data della relativa corresponsione Euro data per l anno in corso (redditi previsti) Di svolgere attività lavorativa SI NO Di aver svolto attività lavorativa SI NO dal al Lavoro dipendente presso Con reddito mensile di euro In caso di cessazione dal lavoro indicare: importo lordo dell indennità di fine rapporto e la data della relativa corresponsione Euro _ data Di beneficiare di pensione I.N.P.S SI NO Cat. decorrenza Importo lordo annuo euro Di beneficiare di pensione I.N.P.S SI NO Cat. decorrenza Importo lordo annuo euro Di avere in corso una domanda di pensione I.N.P.S. SI NO Di avere in corso una domanda di pensione I.N.P.S. SI NO Di beneficiare di rendita I.N.A.I.L. SI NO Se si allegare certificazione da cui risultino le invalidità per le quali percepisce tale rendita I.N.A.I.L. (obbligatorio) Importo lordo annuo euro Di beneficiare di rendita I.N.A.I.L. SI NO Se si allegare certificazione da cui risultino le invalidità per le quali percepisce tale rendita I.N.A.I.L. (obbligatorio) Importo lordo annuo euro Di beneficiare di pensione della DIREZIONE PROVINCIALE DEL TESORO SI NO indicare la decorrenza Di beneficiare di pensione della DIREZIONE PROVINCIALE DEL TESORO SI NO indicare la decorrenza Di beneficiare di prestazioni in denaro da parte di Stati Esteri a titolo previdenziale o assistenziale SI NO Importo lordo annuo euro A carico dello Stato Di beneficiare di prestazioni in denaro da parte di Stati Esteri a titolo previdenziale o assistenziale SI NO Importo lordo annuo euro A carico dello Stato Di avere in corso domanda di pensione presso qualsiasi Ente con esclusione di quelle per invalidità civile SI NO Ente Data di presentazione Di avere in corso domanda di pensione presso qualsiasi Ente con esclusione di quelle per invalidità civile SI NO Ente Data di presentazione Di essere titolare di altri redditi SI NO Specificare la natura e l importo annuo Di essere titolare di altri redditi SI NO Specificare la natura e l importo annuo

3 Di essere proprietario d immobili SI NO terreni fabbricati Di essere proprietario d immobili (esclusa la casa di abitazione) SI NO terreni fabbricati 3 (eventuale canone annuo affitto o rendita euro ) Se si specificare se trattasi di terreni e/o fabbricati e precisare se abbia altri fabbricati ceduti in locazione, indicandone il relativo canone d affitto, ed allegando la relativa dichiarazione dei redditi (eventuale canone annuo affitto o rendita euro ) Se si specificare se trattasi di terreni e/o fabbricati e precisare se abbia altri fabbricati ceduti in locazione, indicandone il relativo canone d affitto, ed allegando la relativa dichiarazione dei redditi Di essere separato/a SI NO Indicare la decorrenza e la somma degli alimenti percepiti, oltre a allegare copia della relativa sentenza. Importo annuo euro Decorrenza Di essere separato/a SI NO Indicare la decorrenza e la somma degli alimenti percepiti, oltre a allegare copia della relativa sentenza. Importo annuo euro Decorrenza Dichiaro inoltre, ai fini delle eventuali integrazioni INPS, di essere coniugato/a con nato/a a il codice fiscale i cui redditi relativi agli anni e sono i seguenti: ANNO ANNO Redditi da lavoro dipendente Redditi da lavoro autonomo Redditi da pensione Altri redditi (esclusa la casa d abitazione) Totale dei redditi del coniuge Firma del dichiarante Firmare e allegare sempre la fotocopia di un documento d identità Si ricorda che in caso d impedimento alla firma, la dichiarazione di cui sopra dovrà essere regolarizzata davanti ad un pubblico ufficiale (Ufficio Anagrafe di residenza, Ufficio Invalidi Civili, ecc.), il quale attesterà che quella espressa è la volontà del dichiarante e indicherà le motivazioni per le quali lo stesso non può firmare (art. 4 legge 445/2000). AUTENTICAZIONE DELLA DICHIARAZIONE (solamente in caso d impossibilità alla firma) Attesto che la persona sopra generalizzata, della cui identità mi sono accertato, ha reso in mia presenza la sopra estesa dichiarazione e che la stessa non può firmare perché: Riportare il motivo dell impedimento alla firma li MODALITA DI PAGAMENTO Consapevole che questa scelta avrà valore anche per tutte le pensioni o indennità attualmente liquidatemi dall INPS, richiedo il pagamento delle eventuali competenze per invalidità civile nel modo sotto indicato:

4 Con l accredito sul Conto Corrente bancario/postale n a me intestato/cointestato e intrattenuto presso (indicare l Istituto di Credito o l Ufficio Postale). Direttamente presso l Ufficio Postale di via/piazza _ 4 Data Firma In caso di richiesta d accredito, è indispensabile far riempire e vistare dalla banca o dall ufficio postale indicato, la parte sottostante. In mancanza di quanto sopra, i pagamenti saranno accreditati presso lo sportello postale più vicino al luogo di residenza. Il conto indicato deve essere obbligatoriamente intestato o cointestato all utente. AZIENDA DI CREDITO AGENZIA INDIRIZZO CITTA COORDINATE BANCARIE/POSTALI DEL CONTO DA ACCREDITARE Codice Azienda CAB sportello/frazionario Conto n Intestato a: (è obbligatorio indicare il/i nominativo/i) Data firma e timbro dell Istituto Bancario/Ufficio Postale MODULO PER L EVENTUALE DELEGA ALLA RISCOSSIONE Da compilare anche in presenza di una precedente delega alla medesima persona che viene delegata Io sottoscritto/a nato/a il a residente in via/piazza DELEGO revocando con la presente ogni mia altra precedente delega il/la sotto indicato/a: nato/a a il residente in via/piazza telefono codice fiscale a riscuotere quanto dovutomi nella mia qualità di invalido/a civile, dichiarandomi a conoscenza che la presente delega, in sostituzione e revoca di ogni altra precedente, avrà valore anche su tutte le pensioni o indennità, a qualsiasi titolo sino ad oggi erogatemi dall INPS, le quali saranno quindi tutte liquidate, in un unico punto, come indicato nel presente stampato, ed al/alla sopra indicato/a delegato/a, conformemente a quanto disposto dalle Circolari INPS n 125 e 141del 1998: Firma del delegante questa firma deve essere sempre autenticata AUTENTICAZIONE DELLA DELEGA (questa autentica vale solo per la sopra indicata delega) Attesto che la persona sopra generalizzata, della cui identità mi sono accertato, ha reso e sottoscritto in mia presenza la sopra estesa dichiarazione li Luogo e data Attesto che la persona sopra generalizzata, della cui identità mi sono accertato, ha reso in mia presenza la sopra estesa dichiarazione e che la stessa non può firmare perché: Riportare il motivo dell impedimento alla firma li

5 Luogo e data 5