PA.DS.17. Copia in distribuzione controllata. Copia in distribuzione non controllata. Rev. N Data emissione Motivo revisione Verificato Approvato

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1 Pagina 1 di 11 Procedura aziendale di prevenzione, sorveglianza e controllo degli inquinanti biologici nella distribuzione dell acqua, destinata ad usi potabili ed igienico sanitari, distribuita all interno dei Presidi dell Azienda USL 3 di Pistoia. Copia in distribuzione controllata Copia in distribuzione non controllata Codice Documento Rev. N Data emissione Motivo revisione Verificato Approvato 00 29/12/2011 omogeneizzazione e coordinamento della procedura a livello aziendale Resp. Sist. Qualità Direzione Generale

2 Pagina 2 di 11 SOMMARIO 1. SCOPO APPLICABILITA DEFINIZIONI MODALITA OPERATIVE... 4 Premessa... 4 Azioni... 5 ATTIVITA DI SORVEGLIANZA: CONTROLLI E CAMPIONAMENTI... 5 ATTIVITA PREVENTIVE... 6 ATTIVITA CORRETTIVE... 8 AZIONI DI MANUTENZIONE RESPONSABILITA' DELL INTERPRETAZIONE e MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO DOCUMENTI RICHIAMATI E COLLEGATI DISTRIBUZIONE DELLA PROCEDURA Vedere anche istruzione operativa IA.DS.06 Componenti del gruppo di lavoro: Luciano Lippi Servizio Prevenzione e Protezione Coordinatore progetto Claudia Pili Zona Distretto VDN Elena Carucci Direzione Presidio Ospedaliero Pescia Elisabetta Sensoli Direzione Presidio Ospedaliero di Pistoia Giuditta Niccolai Direzione Presidio Ospedaliero di Pistoia Sara Melani Zona Distretto Pistoia Wanda Wanderling Dipartimento della Prevenzione Integrazione gruppo tecnico Riccardo Marliani Area Funzionale Tecnica Walter Mandolini Zona Distretto Pistoia RINGRAZIAMENTI: la direzione aziendale ringrazia le persone dei gruppi di lavoro e tutti coloro che hanno contribuito all elaborazione dei documenti ed alla definizione delle procedure

3 Pagina 3 di SCOPO Lo scopo del presente documento è di definire le modalità per una corretta prevenzione, sorveglianza e controllo degli dell Azienda USL 3 Pistoia, in corrispondenza di : ð Impianti di stoccaggio e distribuzione acqua fredda ð Impianti di produzione e distribuzione acqua calda sanitaria ð Unità di Trattamento Aria (UTA) ð Unità terminali ð Condizionatori autonomi (fancoil o split) ð Torri evaporative. In particolare il presente documento si propone l obiettivo di: 1. mantenere i livelli di potabilità dell acqua 2. disporre la sorveglianza delle infezioni nosocomiali da Legionella 3. disporre la sorveglianza delle infezioni nosocomiali da Pseudomonas Il personale che, a vario titolo, svolge attività sanitaria, assistenziale o effettua operazioni di supporto alle stesse nell azienda USL n 3 di Pistoia, sia esso personale dipendente o meno, deve attenersi al presente documento ed alle specifiche procedure aziendali e di presidio per prevenire la diffusione delle patologie infettive e per ridurre al minimo il rischio biologico occupazionale. 2. APPLICABILITA Il presente documento deve essere applicato in tutte le strutture e servizi dell Azienda USL3 di Pistoia. In particolare ogni struttura aziendale fa riferimento alle Istruzioni Operative in allegato per l attuazione della presente Procedura Aziendale: l istruzione operativa contiene l elenco dei punti soggetti a campionamento dell acqua e la matrice delle responsabilità. La corretta prevenzione della trasmissione degli agenti infettivi costituisce un preciso dovere ed obbligo per tutti gli operatori che, a vario titolo, svolgono le attività istituzionali nell ambito interno ed esterno delle strutture dell Azienda USL3 di Pistoia. Le disposizioni della presente procedura devono essere recepite e applicate, per quanto di loro competenza, anche dal personale delle ditte appaltatrici, lavoratori autonomi, tirocinanti o comunque dai soggetti che a qualsiasi titolo svolgono attività che possono essere esposte al rischio biologico. 3. DEFINIZIONI E importante definire in modo chiaro e univoco la terminologia pertanto, al fine dell applicazione del presente protocollo, s intende per: Attività di sorveglianza: tutte le azioni mirate alla ricerca di eventuali contaminanti nelle reti idriche, negli impianti di condizionamento / climatizzazione e nei terminali; per cui si procede al campionamento in punti predeterminati; Legionella: è uno degli agenti eziologici di polmonite batterica e deve il suo nome all epidemia di polmonite che si verificò tra i partecipanti ad una riunione dell American Legion nell estate del 1976 a Philadelphia. La Legionella penetra nell ospite attraverso le mucose delle prime vie respiratorie, in seguito ad inalazione di aerosol contaminati o più raramente di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento o aspirazione di acqua contaminata.

4 Pagina 4 di MODALITA OPERATIVE Premessa La verifica della presenza degli inquinanti batteriologici nella distribuzione dell acqua, destinata ad usi dell Azienda USL 3 Pistoia avviene con l attuazione dell attività di sorveglianza. Dall attività di sorveglianza si possono avere le seguenti situazioni: 1. una concentrazione di Legionella nella rete idrica fino a 10 3 UFC/L 2. l evidenza di casi clinici 3. una concentrazione di Legionella compresa tra UFC/L 1 4. una concentrazione di Legionella maggiore di 10 4 UFC/L In seguito alla situazione che si verifica nella tabella che segue sono riportate le azioni da intraprendere. Situazione concentrazione di Legionella nella rete idrica fino a 10 3 UFC/L Azione Non è necessario alcun intervento evidenza di casi clinici effettuare la bonifica ambientale ed adottare misure specifiche di prevenzione e controllo vedere di seguito. concentrazione di Legionella compresa tra UFC/L ( contaminazione); concentrazione di Legionella maggiore di 10 4 UFC/L Si raccomanda al Personale Sanitario di aumentare la sorveglianza clinica; Il Direttore ed l Infermiere/Operatore Coordinatore delle strutture interessate (Setting) devono disporre il non uso dell acqua dell impianto idrico per docce e aerosol ricorrendo a dispositivi alternativi per l igiene personale dei pazienti ospiti (tipo salviette detergenti o spugnature). La somministrazione dell ossigeno deve essere fatta con l impiego di gorgogliatori monouso ad acqua sterile, ripetere i controlli e tecniche di campionamento Attuare gli interventi correttivi (vedere di seguito). Si ricorda che dopo le attività di bonifica è necessario compiere nuovi controlli ambientali come di seguito specificato: Immediatamente dopo la bonifica ; Se il risultato è negativo, dopo gg; Se ancora negativo, dopo tre mesi; Se ancora negativo, periodicamente dopo sei mesi. 1 contaminazione

5 Pagina 5 di 11 Azioni ATTIVITA DI SORVEGLIANZA: CONTROLLI E CAMPIONAMENTI Di seguito sono descritte le tecniche che devono essere impiegate per il corretto prelievo dei campioni da analizzare e la frequenza dei campionamenti. I Responsabili delle strutture interessate dal campionamento ed il Responsabile dell U.F. Biotossicologia ( struttura che effettua l analisi) controllano ed archiviano i risultati delle analisi microbiologiche effettuate con la frequenza stabilita. Descrizione impianto Acqua Fredda Tecnica 1. Aprire il rubinetto dell acqua fredda per almeno 2-3 minuti, flambare la rubinetteria e raccogliere 1 litro d acqua nelle apposite bottiglie (fornite dal servizio di Biotossicologia), 2. Etichettare le bottiglie indicando: a. data b. punto prelievo 3. Consegnare immediatamente icampioni prelevati al Servizio di Biotossicologia di Pistoia entro le 24 ore successive al prelievo; se ciò non è possibile, mantenere al fresco ed al riparo dalla luce fino al momento di consegna che comunque deve avvenire entro 48 ore. Frequenza Trimestrale: ð primavera, ð estate, ð autunno, ð inverno Acqua Calda 1. Aprire il rubinetto dell acqua fredda per almeno 2-3 minuti, flambare la rubinetteria e raccogliere 1 litro d acqua nelle apposite bottiglie (fornite dal servizio di Biotossicologia), 2. Etichettare le bottiglie indicando: a. data b. punto prelievo 3. Consegnare i campioni prelevati al Servizio di Biotossicologia di Pistoia entro le 24 ore successive al prelievo, mantenere al fresco ed al riparo dalla luce fino al momento di consegna che comunque deve avvenire entro 48 ore Semestrale: ð primavera (15 aprile-15 giugno), ð autunno (15 ottobre-15 dicembre)

6 Pagina 6 di 11 Descrizione impianto Impianti di condizionamento centralizzati individuali ed unità terminali Torri evaporative Tecnica 1. Passare il tampone sterile (fornito dal Servizio di Biotossicologia) sulla griglia di mandata aria, sulla batteria, sulla vasca di raccolta condensa, su di una superficie di 10cmX10cm; inserire il tampone in una provetta sterile contenente acqua sterile; 2. Etichettare i campioni indicando: a. data b. punto prelievo 3. Consegnare i campioni prelevati al Servizio di Biotossicologia di Pistoia entro le 24 ore successive al prelievo, mantenere al fresco ed al riparo dalla luce fino al momento di consegna che comunque deve avvenire entro 48 ore. 1. Prelevare il condensato (acqua nella parte inferiore della torre) raccogliendone 1 litro d acqua nelle apposite bottiglie (fornite dal servizio di Biotossicologia), 2. Etichettare le bottiglie indicando: a. data b. punto prelievo 3. Consegnare i campioni prelevati al Servizio di Biotossicologia di Pistoia entro le 24 ore successive al prelievo, mantenere al fresco ed al riparo dalla luce fino al momento di consegna che comunque deve avvenire entro 48 ore. Frequenza semestrale, primavera (15 aprile- 15 giugno), autunno (15 ottobre-15 dicembre) semestrale, primavera (15 aprile- 15 giugno), autunno (15 ottobre-15 dicembre) ATTIVITA PREVENTIVE Lo scopo di tali attività è di garantire la prevenzione ed il controllo della Legionellosi, cercando di uniformare le tipologie d intervento ed interferire il meno possibile nelle attività sanitarie. Descrizione impianto Serbatoi di prima raccolta Stoccaggio e distribuzione acqua fredda Attività preventiva pulizia e sanificazione quadrimestrale, secondo le stesse modalità previste e descritte dettagliatamente nella sezione Attività correttive dosaggio di cloro o di biossido di cloro secondo le indicazioni della U.O. Biotossicologia, con controllo del disinfettante residuo (max 0,30 mg/l): þ verifica della presenza del disinfettante residuo con periodicità almeno trimestrale. þ verifica della presenza di cloriti con periodicità almeno trimestrale.

7 Pagina 7 di 11 Descrizione impianto Stoccaggio e Produzione acqua calda sanitaria Attività preventiva 1. pulizia, disincrostazione e sanificazione semestrale secondo le modalità descritte più nel dettaglio nelle Attività correttive di seguito riportate. 2. Dosaggio di antincrostante/anticorrosivo specifico per acqua potabile Produzione acqua calda sanitaria mantenere le temperature superiori a 70 C (ove possibile). Distribuzione acqua calda sanitaria Terminali acqua sanitaria Unità Trattamento Aria dosaggio di cloro o di biossido di cloro secondo le indicazioni della U.O. Biotossicologia, con controllo del disinfettante residuo (max 0,30 mg/l). þ verifica della presenza del disinfettante residuo con periodicità almeno trimestrale. þ verifica della presenza di cloriti con periodicità almeno trimestrale 1. Pulizia e decalcificazione almeno mensile dei rompigetto e di ogni altro elemento terminale deputato alla distribuzione dell acqua (Ditta delle Pulizie) 2. Disinfezione almeno annuale dei terminali della rubinetteria (bocche di erogazione, soffioni delle docce), in una soluzione contenente almeno 50 mg di cloro libero per litro di acqua fredda per almeno 30 minuti Pulizia e disinfezione almeno semestrale (sezioni di riscaldamento, umidificazione, condizionamento). Sostituzione dei rompi getto di tutti i rubinetti (possibilmente annualmente.) Filtrazione UTA: controllo almeno mensile con eventuale pulizia e/o sostituzione. Terminali aria: þ Reparti a maggior rischio (Blocco Operatorio, Sala Parto, Terapia intensiva) pulizia almeno mensile þ tutti gli altri: pulizia almeno trimestrale Batterie di scambio termico (fancoil - split): þ Degenze: pulizia almeno mensile nei reparti a maggior rischio; þ tutti gli altri: almeno trimestrale. Torri evaporative: pulizia e disincrostazione ad ogni attivazione stagionale. Dosaggio volumetrico proporzionale sul reintegro di acqua di un alghicida e di un disperdente inibitore di corrosione. Tra le attività di prevenzione rientrano anche la sensibilizzazione dei medici affinché aumentino l attenzione alla diagnosi eziologica delle polmoniti in caso di comparsa di sintomi e segni di polmonite (in un paziente ricoverato per altra causa).

8 Pagina 8 di 11 Dopo un periodo di almeno due giorni di degenza viene eseguita la ricerca dell antigene urinario di Lp-1 e la sierologia per legionella. In caso di positività su paziente deve essere fatto: ð esame culturale dell espettorato del paziente per la ricerca del antigene ð campionatura dell acqua a disposizione del paziente ð campionatura, mediante tampone, delle superfici nella disponibilità del paziente ð confronto degli antigeni ATTIVITA CORRETTIVE Lo scopo delle attività correttive è quello di garantire l eliminazione delle eventuali fonti inquinanti, cercando di uniformare le tipologie d intervento interferendo il meno possibile nelle attività sanitarie. Di seguito si riportano la tabella degli interventi Descrizione impianto Serbatoi / depositi Sistemi per la produzione di acqua calda (Boiler, scambiatori di calore, ecc. Reti idriche Interventi 1. Vuotatura del deposito/serbatoio dell acqua 2. Pulizia preliminare mediante idropulitrice ad alta pressione, per la rimozione di eventuali residui e/o depositi e/o incrostazioni 3. Sanificazione mediante idropulitrice alimentata con soluzione di ipoclorito di sodio all 1% 4. Lasciare agire per almeno 10 minuti 5. Sciacquare con acqua 6. Riempire il deposito con acqua potabile 1. Vuotare il serbatoio dell acqua 2. Pulizia preliminare mediante soluzioni disincrostanti, per la rimozione di eventuali residui e/o depositi e/o incrostazioni 3. Sanificazione mediante idropulitrice alimentata con soluzione di ipoclorito di sodio all 1% 4. Lasciare agire per almeno 10 minuti 5. Sciacquare con acqua 6. Ripristinare il regolare funzionamento del sistema Shock termico: ð Elevare la temperatura dell acqua calda sanitaria in distribuzione oltre i 70 C continuativamente per tre giorni e far scorrere l acqua quotidianamente attraverso i rubinetti per un tempo non inferiore a 30 minuti; ð Informare ed allertare il personale sanitario delle UU.OO. interessate, affinché non utilizzi l acqua calda in uscita dai rubinetti Iperclorazione (Cloro): ð Disinfezione della rete idrica attraverso il meccanismo dell Iperclorazione-shock con l immissione di cloro nell acqua fino ad ottenere una concentrazione di disinfettante residuo di almeno 20 mg/l; il periodo di contatto necessario è di 2 ore. ð Clorazione continua attraverso l immissione di cloro in modo tale che la concentrazione residua sia compresa tra 1-3 mg/l. Iperclorazione (biossido di Cloro): ð Disinfezione della rete idrica attraverso il meccanismo dell Iperclorazione-shock con l immissione di biossido di cloro nell acqua fino ad ottenere una concentrazione di disinfettante residuo di almeno 20 mg/l; il periodo di contatto necessario è di

9 Pagina 9 di 11 Descrizione impianto Terminali idraulici Torri evaporative Impianti trattamento aria (U.T.A.) Interventi 2 ore. ð Clorazione continua attraverso l immissione di biossido di cloro in modo tale che la concentrazione residua sia compresa tra 1-3 mg/l. NOTA: Durante le ore di trattamento con iperclorazione e nelle 48 ore successive, l acqua è definita non potabile. La potabilità dell acqua si ottiene al raggiungimento di un tenore di cloro residuo non superiore a 0,2 mg/l Verifica almeno semestrale dello stato della rubinetteria (bocche di erogazione, rompi getto, soffioni delle docce, sifoni, flessibili, ecc.), con eventuale disincrostazione, disinfezione o sostituzione degli elementi usurati; Sostituzione secondo necessità ed al bisogno della rubinetteria o di sue parti (bocche di erogazione, rompi getto, soffioni delle docce, sifoni, flessibili, ecc.). Introduzione di filtri sterili anti-legionella nelle aree ad alto rischio: In caso di contaminazione superiore a 10 3 UFC/L, sarà valutata l opportunità di applicare, presso i reparti a maggior rischio o comunque ospitanti pazienti affetti da patologie che comportino rischio elevato o compromissione delle difese immunitarie, specifici FILTRI alla rubinetteria (lavandini, docce) a contatto con i degenti fino al ripristino dei valori normali previsti. I filtri verranno rimossi dopo la terza negatività In caso di contaminazione di una torre evaporativa si procede con una pulizia ed una disinfezione profonda impiegando una soluzione di ipoclorito di sodio (>/= 1%) o sanificanti specifici a rapida azione biocida In caso di contaminazione di una UTA si procede con una pulizia ed una disinfezione profonda impiegando cloro o sanificanti specifici e la sostituzione delle sezioni filtranti AZIONI DI MANUTENZIONE L Area Funzionale Tecnica deve predisporre e verificare l attuazione delle azioni di manutenzione degli impianti ed in particolare dei punti critici come di seguito indicato: filtri dell aria: devono essere ispezionati regolarmente e sostituiti quando usurati o quando raggiungono il proprio valore di perdita di pressione (fattore di sporcamento) sezioni di umidificazione: prevenire l incremento della contaminazione batterica con una regolare pulizia e sanificazione degli umidificatori (almeno semestrale); i locali tecnici dove sono installate le Unità Trattamento Aria e gli alloggiamenti delle apparecchiature devono essere puliti (almeno semestrale); torre di raffreddamento: la pulizia e il drenaggio devono essere effettuati prima dell avvio iniziale, all inizio e alla fine della stagione fredda già previsto nelle attività preventive in caso di riscontri inferiori a 10 3 UFC/L ed in assenza di casi clinici devono essere applicate le misure dette in premessa.

10 Pagina 10 di 11 L Area Funzionale Tecnica è dotata della reportistica di evidenza delle attività ed in particolare dei seguenti strumenti di registrazione denominati Fogli di lavoro per: q manutenzione programmata dei rompigetto ai lavandini q pulizia dei depositi q foglio di manutenzione ordinaria q foglio di manutenzione straordinaria. 5. RESPONSABILITA' DELL INTERPRETAZIONE e MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ La responsabilità dell interpretazione e della corretta applicazione delle procedure inerenti l utilizzo degli antisettici e disinfettanti è demandata alla Direzioni sanitaria di Presidio ospedaliero o territoriale, con riferimento agli ambiti di competenza, con la collaborazione dell U.O. Servizio di prevenzione e protezione e le strutture coinvolte nel processo specifico. La Struttura Aziendale interessata è responsabile della lettura ed archiviazione degli esiti delle analisi effettuate con le periodicità sovra descritte. L Area Funzionale Tecnica invia ai Responsabili delle Strutture interessate copia di report leggibili e sintetici relativi a disinfettante residuo e Cloriti, evidenziando comunque sempre l eventuale superamento dei limiti indicati nel D.lgs. 31/2001. Soggetti coinvolti nella responsabilità: DMP Direttore Medico di Presidio DUO Direttori UU.OO. /SS.AA. CPSE Infermiere Coordinatore delle varie UU.OO. SPP Servizio Prevenzione e Protezione DMP DUO CPSE SPP Elaborazione procedura R A/C Diffusione della procedura R C C C Attuazione modalità operative previste C R C Verifica dell effettiva applicazione Revisione della procedura Archiviazione della procedura R R R C C A/C R = Responsabile azione; C = collaboratore; A = approvazione

11 Pagina 11 di 11 6.DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO DOCUMENTI RICHIAMATI E COLLEGATI D.P.R. 26 agosto 1993, n. 412 Regolamento recante norme per la progettazione, l'installazione, l'esercizio e la manutenzione degli impianti termici degli edifici ai fini del contenimento dei consumi di energia, in attuazione dell'art. 4, comma 4, della legge 9 gennaio 1991, n. 10 coordinato con DM 6 agosto 1994, DPR 21 dicembre 1999 n 551, Legge 1 marzo 2001 n 39, DM 17 marzo 2002, Decreto legge 19 agosto 2005 n.192 e s.m.i. Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi. Gazzetta Ufficiale n. 103 del 05 maggio 2000 D.Lgs. n. 31 del 02/02/2001 Attuazione della direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano. Gazzetta Ufficiale n. 52 del 3 marzo 2001 D.Lgs. n. 81 del 09 aprile 2008 e s.m.i. Piano di manutenzione Requisiti minimi Servizio Energia 2004 Consorzio Area Vasta Centro 7. DISTRIBUZIONE DELLA PROCEDURA La presente procedura è distribuita a: Direttori di macrolivello Direttori di tutte le strutture organizzative aziendali Caposala e/o preposti di tutte le UU.OO. e Servizi aziendali Direttore delle professioni tecnico sanitarie, della riabilitazione e della prevenzione Direttore delle professioni infermieristiche e ostetriche Medici Competenti RLS aziendali Responsabile Ditta Appaltatrice del Servizio di Pulizia Responsabile Ditta Appaltatrice del Servizio smaltimento rifiuti