CASA DI RIPOSO ALESSANDRO CHIERICHETTI - Residenza protetta per anziani Gagliole (MC)
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- Mariano Casagrande
- 7 anni fa
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1 - Servizio Sanitario - SCHEDA DI ACCERTAMENTO DELLE CONDIZIONI DI NON AUTOSUFFICIENZA (deve essere compilata dal medico curante va riconsegnata con la domanda di ammissione) A) DATI ANAGRAFICI COGNOME NOME SESSO [M] [F] nato a il / / residente a via telefono : B) CONDIZIONI GENERALI ATTUALI E' in grado di collaborare Si veste da solo Si lava Mangia da solo Utilizza da solo i servizi igienici Sa leggere Sa scrivere buone mediocri gravi C) MOBILITA' Può salire o scendere le scale Può camminare da solo Può camminare con protesi Si sposta con carrozzella SI con aiuto SI con aiuto SI con aiuto Allettato da quando 1
2 D) PSICHE Integra Con fasi di agitazione psicomotoria Con fasi di confusione E) SENSORIO Cecità Ipovisus Sordità Ipoacusia Mutismo Disartria Disfasia Afasia F) CONTROLLO SFINTERI Incontinenza vescicale totale Incontinenza vescicale saltuaria Porta catetere vescicale a permanenza Incontinenza fecale totale Incontinenza fecale saltuaria G) EVENTUALI ALTRE CONDIZIONI DI NON AUTOSUFFICIENZA 2
3 H) RICORRE QUALCUNA DELLE SEGUENTI SITUAZIONI Portatore di PACE MAKER Terapia insulinica Terapia antiblastica Terapia analgesica per dolori neoplastici o neurogeni Ossigeno - terapia a permanenza Portatore di protesi? Ore/die... Quali? I) E' AFFETTO DA QUALCUNA DELLE SEGUENTI AFFEZIONI? Malattie infettive o contagiose Anti HIV HbSAg Anti HCV Insufficienza cerebrovascolare Demenza Senile Morbo di Alzheimer Insufficienza respiratoria Insufficienza cardiaca in compenso farmacologico Insufficienza renale Ulcere torpide sede 3
4 Piaghe da decubito sede Etilismo cronico Arteriopatie obliteranti Ipertensione arteriosa Epilessia Ulcera peptica Malattie neoplastiche Malattie autoimmuni Malattie allergiche Malattie oftalmiche Malattie otorinolaringoiatriche Malattie urologiche Malattie ginecologiche Malattie gastroenterologiche Malattie ematologiche Malattie neurologiche Specificare Malattie endocrinologiche Malattie dermatologiche Diabete mellito Cirrosi epatica 4
5 Malattie psichiche a carattere neurotico e psicotico dissociative L) ALLERGIE A FARMACI O AD ALTRI ALLERGENI: M) RELAZIONE DIAGNOSTICA DETTAGLIATA N) TERAPIA IN CORSO IL SANITARIO 5
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