l sottoscritt Comune di nascita Codice fiscale Comune di residenza e CAP Indirizzo di residenza Recapito telefonico

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1 ALLA PREFETTURA UFFICIO TERRITORIALE DEL GOVERNO P O T E N Z A per il tramite del Ufficio di Appartenenza l sottoscritt in servizio presso Data di nascita / / Comune di nascita Codice fiscale Comune di residenza e CAP Indirizzo di residenza Recapito telefonico RECAPITO COMUNICAZIONI (compilare esclusivamente per ricevere le comunicazioni ad un indirizzo diverso da quello di residenza) (via p.za ecc, n. civico, comune e provincia, cap).. C H I E D E 1

2 di essere ammess a partecipare al bando per la formazione della graduatoria ai fini dell assegnazione degli alloggi riservati agli appartenenti alle Forze Armate e di Polizia (Carabinieri, Polizia di Stato, Guardia di Finanza, Corpo Forestale dello Stato, Polizia Penitenziaria) ed ai Vigili del Fuoco in servizio nella provincia di Potenza. bando del A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole che le dichiarazioni rese e sottoscritte nella presente domanda hanno valore di autocertificazione e che, nel caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci, si applicano le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, D IC H I A R A : ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni DI AVER DIRITTO A PARTECIPARE AL BANDO PERCHÉ: a) non è titolare per intero, con riferimento al proprio nucleo familiare, di diritto di proprietà, di usufrutto, di uso o di abitazione su di un alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare ubicato nel Comune per cui si concorre o in Comune che abbia una distanza inferiore a 60 Km (da calcolarsi sulla base delle tabelle A.C.I. con riferimento al percorso veloce ); b) non è titolare di quote di diritto di proprietà o di usufrutto, di cui si abbia comunque la piena disponibilità, su di su di un alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare ubicato nel Comune per cui si concorre o in Comune che abbia una distanza inferiore a 60 Km (da calcolarsi sulla base delle tabelle A.C.I. con riferimento al percorso veloce ); c) non ha ottenuto l assegnazione in proprietà o con patto di futura vendita di alloggio realizzato con contributi pubblici e finanziamenti agevolati concessi dallo Stato o da Enti Pubblici; d) non ha ceduto in tutto o in parte, eccetto che nei casi previsti dalla legge, l alloggio assegnato in precedenza in locazione semplice; 2

3 e) non occupa, alla data di pubblicazione del bando, abusivamente un alloggio di edilizia residenziale pubblica; f) non è già assegnatario di un alloggio di edilizia residenziale pubblica adeguato alle esigenze del proprio nucleo familiare; g) non è stato già assegnatario di un alloggio di edilizia residenziale pubblica e che, in caso di separazione o divorzio dal coniuge (in deroga a quanto previsto dall art. 18, comma 4 della legge regionale n. 24/2007), per uniformarsi ad un provvedimento del giudice, ha lasciato l alloggio assegnato al coniuge separato e ai figli; h) - non ha rinunciato a precedenti assegnazioni di alloggio di edilizia residenziale pubblica; o - ha rinunciato a precedenti assegnazioni di alloggio di edilizia residenziale pubblica perché risultato insufficiente in rapporto alla composizione del proprio nucleo familiare; i) i requisiti di cui ai punti a) e b) sono posseduti anche dai componenti il proprio nucleo familiare; j) - da barrare solo se ricorrono le seguenti l ipotesi: ha rinunciato a precedenti assegnazioni di alloggio di edilizia residenziale pubblica perché lo stesso è risultato insufficiente in rapporto alla composizione del proprio nucleo familiare; è assegnatario di alloggio di servizio (qualora dovesse risultare assegnatario anche di alloggio di edilizia residenziale pubblica si impegnerà ad optare per una delle due soluzioni abitative). DI AVER DIRITTO AI SEGUENTI PUNTEGGI IN QUANTO: k) è dipendente dell Amministrazione. dal. 3

4 . calcolato dal partecipante l) è attualmente in servizio presso.... con la qualifica di ; m) è stato assegnato all attuale sede di servizio dal. a seguito di : trasferimento d ufficio /assegn. sede per concorso:.); a domanda (provincia di provenienza:... ); n) è titolare di alloggio nel comune di.... Indirizzo. dichiarato non idoneo e/o insufficiente in rapporto alla composizione del nucleo familiare (allega copia della relativa documentazione); o) è titolare di contratto di locazione, ma soggetto a sfratto, ed allega al riguardo copia della sentenza di sfratto; 4

5 p) il proprio nucleo familiare è composto da n. unità compreso il richiedente, di cui solo hanno dichiarato la disponibilità al trasferimento nell alloggio oggetto di futura assegnazione, come risulta dai dati riportati nelle tabelle dell allegato A Verificato dall Uff. di appartenenza q) l ammontare del reddito ISEE relativo all anno precedente alla pubblicazione del bando corrisponde a come risulta dall attestato rilasciato da in data TOTALE PUNTEGGIO SPETTANTE : Verificato dall ufficio di appartenenza Timbro e firma dell Ufficio di appartenenza Il sottoscritto allega alla presente domanda di partecipazione altra documentazione per la certificazione di casi particolari non compresi nel presente modello:.. 5

6 ..... l sottoscritt autorizza la Prefettura-Ufficio territoriale del Governo di Potenza ad utilizzare i dati personali forniti per le finalità di gestione del bando. (luogo e data).. (firma) TIMBRO DELL UFFICIO DI APPARTENENZA OVE E STATA RECAPITATA LA DOMANDA E DATA DI ARRIVO 6

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