Insufficienza intestinale ad esordio neonatale

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1 XV Congresso Nazionale della Società Italiana di Neonatologia Palazzo della Cultura e dei Congressi Bologna maggio 2009 Insufficienza intestinale ad esordio neonatale Gennaro Salvia UO di Neonatologia e TIN Osp. Buon Consiglio Fatebenefratelli, Napoli

2 DEFINIZIONI: Insufficienza intestinale Fisiopatologica Funzionale Riduzione delle funzioni gastrointestinali al di sotto della soglia critica necessaria per garantire la digestione e l assorbimento dei nutrienti e dei fluidi richiesti per la sopravvivenza e la crescita, che devono essere di conseguenza somministrati per via parenterale Malassorbimento intestinale da patologia gastrointestinale primitiva che determina il ricorso a Nutrizione Parenterale Totale per almeno 4 settimane e/o Nutrizione Parenterale Parziale per almeno 3 mesi Olivier Goulet and Frank Ruemmele. GASTROENTEROLOGY 2006;130:S16 S28 Guarino et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2003;37:

3 DEFINIZIONI: sindrome dell intestino corto Malassorbimento intestinale dopo resezione intestinale che determina necessità di Nutrizione Parenterale Totale per più di 42 giorni o intestino residuo post resezione < 25 % della lunghezza normale per l età gestazionale Resezione intestinale Piccola Ampia Massiva Intestino residuo > cm cm < 40 cm Grant D. - Canadian Association of Paediatric Surgeons Transplantation 1999;67:

4 Competenze e interconnessioni S. Intestino corto Insufficienza intestinale neonatale Neonatologia Gastroenterologia Pediatrica Chirurgia Pediatrica Insufficienza intestinale pediatrica

5 Perché interessa il Neonatologo? Gran parte delle patologie ha un esordio neonatale Le fasi iniziali della gestione nutrizionale sono cruciali E importante individuare casi che richiedono un approccio nutrizionale peculiare I dati dell età neonatale sono indispensabili per: definire l epidemiologia individuare i fattori predittivi

6 Perché interessa il Neonatologo? I dati del Network Italiano per l Insufficienza Intestinale in età pediatrica derivano dal censimento dei casi osservati dai Gastroenterologi Pediatri e dai Chirurghi Pediatri. Mancano: i casi, anche chirurgici, che muoino precocemente i casi che rimangono di completa gestione del Neonatologo anche oltre l età neonatale

7 Perché interessa il Neonatologo? I dati della Letteratura sono tutti derivati da casistiche retrospettive degli anni Mostrano che: la principale causa di sindrome da intestino corto è rappresentata dalla enterocolite necrotizzante Gli unici elementi prognostici disponibili sono di tipo chirurgico (lunghezza di intestino residuo, conservazione della valvola ileo cecale) David J. Andorsky, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts J Pediatr 2001;139:27-33 Although residual small bowel length remains an important predictor of duration of PN use in infants with SBS, other factors, such as use of breast milk or amino acid based formula, may also play a role in intestinal adaptation. Early enteral feeding after surgery is associated both with reduced duration of PN and less cholestasis.

8 Classificazione Insufficienza Intestinale Transitoria Permanente PRIMITIVA SECONDARIA Malattie congenite dello sviluppo enterocitario - Malattia da inclusione dei microvilli - Displasia Epiteliale Intestinale Sindrome Intestino Corto - Congenita - Acquisita Disordini Neuromuscolari - Hirschsprung - Pseudostruzione cronica intestinale

9 Integrazione Network-Neonatologia Insufficienza intestinale Insufficienza intestinale ad esordio neonatale Forme lunga durata Forme transitorie Network per l insufficienza Intestinale in età pediatrica Neonatologia

10 Integrazione Network-Neonatologia condivisione della gestione iniziale individuazione precoce delle forme a lunga durata analisi degli elementi prognostici prevenzione delle complicanze integrazione nel team multidisciplinare affiancamento nella fase di transizione collaborazione in fase di definizione diagnostica Network per l insufficienza Intestinale in età pediatrica Neonatologia

11 Insufficienza intestinale

12 Epidemiologia Incidenza di bambini Europei in NP domiciliare (2001): x /anno Van Gossum A, Vahedi K, Abdel M, et al. Clin Nutr 2001;20: Prevalenza bambini Britannici in NP domiciliare ( ): 2 x Holden C. Br J Nurs 2001;10:782 8 Incidenza di NP prolungata ( > 4 settimane) in età pediatrica nel Regno Unito: 200 x anno Koeglmeier J, et al. Pediatr Transplant 2005;9 (suppl 6) :77

13 Epidemiologia Sindrome dell intestino corto Incidenza popolazione (Toronto, Canada) ( ) Wales PW, de Silva N, et al. J Pediatr Surg May;39(5):690-5 Popolazione generale Popolazione a rischio Malassorbimento intestinale dopo resezione intestinale che determina necessità di Nutrizione Parenterale Totale per più di 42 giorni o intestino residuo post resezione < 25 % della lunghezza normale per l età gestazionale 24.5 x nati vivi (95 % CI: ) 22.1 x 1000 ricoveri in TIN (95% CI: )

14 PROGETTO Sorveglianza Insufficienza Intestinale ad Esordio Neonatale Coordinatore: Gennaro Salvia Società Italiana di Neonatologia Gruppo di Studio di Nutrizione e Metabolismo Segretario: Mario De Curtis SIGENP Network per l Insufficienza Intestinale in Età Pediatrica Coordinatore: Alfredo Guarino Sezione di Gastroenterologia Neonatale Segretario: Gennaro Salvia

15 PROGETTO Sorveglianza Insufficienza Intestinale ad Esordio Neonatale OBBIETTIVI Realizzare il Database Nazionale dell Insufficienza Intestinale ad Esordio Neonatale, in modo da ottenere i parametri epidemiologici di: Nutrizione parenterale di lunga durata Malformazioni dell apparato gastrointestinale Enterocolite Necrotizzante

16 PROGETTO Sorveglianza Insufficienza Intestinale ad Esordio Neonatale Coordinatore: Gennaro Salvia

17 Neonatal onset intestinal failure: an Italian Multicenter Study Osp. S. Gerardo - Monza Università di Pavia Università di Bologna Università di Ferrara Osp. A. Meyer - Firenze Università di Bari Samuel Kocoshis, MD J Pediatr JULY 2001 Editorial Università di Napoli Osp. Buon Consiglio - Napoli Every meaningful epidemiologic study regarding infantile SBS has emanated from single centers. How much more powerful would these studies have been if a nationwide database were developed!

18 Neonatal onset intestinal failure: an Italian Multicenter Study Anni Riferimento Numero di nuovi nati Popolazione generale Numero di neonati ricoverati in TIN 5088 Popolazione a rischio

19 Neonatal onset intestinal failure: an Italian Multicenter Study Peso alla nascita (media ± 1 DS): ± (gr) Età gestazionale (media ± 1 DS): 31.9 ± 4.2 (sett.) Numero di casi Malassorbimento intestinale da patologia gastrointestinale primitiva che determina il ricorso a Nutrizione Parenterale Totale per almeno 4 settimane e/o Nutrizione Parenterale Parziale per almeno 3 mesi DEFINIZIONE

20 Neonatal onset intestinal failure: an Italian Multicenter Study x nati vivi ricoverati in TIN 0.1 % (1:1077) 0.5 % (1:196) 4.63 x 1000 POPOLAZIONE GENERALE POPOLAZIONE A RISCHIO Incidenza di insufficienza intestinale ad esordio neonatale in Italia

21 Neonatal onset intestinal failure: an Italian Multicenter Study x nati vivi (95 % CI: ) 0.3 % dei ricoveri in TIN Incidenza di sindrome da intestino corto in Italia

22 Insufficienza intestinale Eziologia

23 Eziologia Sindrome da intestino corto Disordini della motilità Disordini mucosali Età neonatale Età pediatrica Miopatie Neuropatie Alterazioni epiteliali Alterazioni immunomediate Gupte GL, Beath SV, Kelly DA, Millar AJ, Booth IW. Arch Dis Child Mar;91(3):259-64

24 Eziologia Età neonatale Età successive Short bowel syndrome N.E.C. Gastroschisi Atresia Volvolo Aganglionosi tot. Malattia di Crohn Infarto mesenterico Enterite da radiazioni Neoplasie Traumi

25 Short bowel syndrome Eziologia differenziata per età di presentazione Atresia (unica o multipla) Apple peel syndrome Volvolo N.E.C. Volvolo (malrotazione, bande, tumori) Intussuscezione Volvolo (malrotazione) Trombosi arteriosa Trombosi arteriosa Volvolo segmentale Trombosi venosa IBD Difetti parete addominale Trauma Esteso Hirschsprung Angioma massivo Prenatale Neonatale Postnatale Olivier Goulet, Frank Ruemmele, Florence Lacaille, and Virginie Colomb J Pediatr Gastroenterol Nutr Mar;38(3):250-69

26 Eziologia Disordini della motilità Malattia di Hirschprung Miopatia dei visceri cavi Displasia neuronale intestinale Sindrome megacistimicrocolonipoperistalsi 5. Anomalie delle cellule interstiziali di Cajal

27 Eziologia Anomalie epiteliali primitive Microvillous inclusion disease Tufting enteropathy Disordini congeniti della glicosilazione Disordini mucosali Immunomediati Immunodeficienze sottostanti (es: SCID, agammaglobulinemia) Autoimmuni (enteropatia autoimmune con nefropatia) Enteropatie autoimmuni non classificabili (diarrea intrattabile sindromica)

28 Eziologia J Pediatr Gastroenterol Nutr Aug;37(2): Natural history of intestinal failure, investigated through a national network-based approach. Guarino A, De Marco G; Italian National Network for Pediatric Intestinal Failure Sconosciuta 6,5% Altro 4,5% CMV 1,8% Autoimmunità 6,5% Intolleranza 9,2% Difetti enterocitari Disordini motilità SBS 12,8% 14,7% 44,0% 109 pazienti in 5 anni 0% 20% 40% 60% 80% 100%

29 Eziologia J Pediatr Nov;153(5):674-6 Neonatal onset intestinal failure: an Italian Multicenter Study. Salvia G, Guarino A, Terrin G, Cascioli C, Paludetto R, Indrio F, Lega L, Fanaro S, Stronati M, Corvaglia L, Tagliabue P, De Curtis M; Working Group on Neonatal Gastroenterology of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 30,8% NEC 11,5% ALTERAZIONI MOTILITÀ CMV Malattia neuromuscolare congenita Megacisti, microcolon, ipoperistalsi 15,4% ALTRO Ostruzione intestinale Peritonite da meconio Tufting enteropathy 42,3% MALFORMAZIONI CONGENITE atresia gastroschisi

30 Insufficienza intestinale Fattori predittivi

31 Fattori predittivi Quali bambini con insufficienza intestinale si riescono a svezzare dalla nutrizione parenterale? Quali sono gli elementi associati ad un outcome favorevole? Il tipo di malattia sottostante Elementi di tipo chirurgico (lunghezza dell intestino residuo, tratto di intestino resecato, rimozione della valvola ileo cecale) Elementi nutrizionali Insorgenza di complicanze

32 Fattori predittivi J Pediatr Gastroenterol Nutr Mar;38(3): Irreversible intestinal failure. Goulet O, Ruemmele F, Lacaille F, Colomb V. popolazione diagnosi NP > 48 mesi n 10 NP < 48 mesi n 43 significatività Atresia intestinale 80 % 30 % p < neonati con sindrome dell intestino corto. Fattori predittivi di durata della NP > di 48 mesi Intestino residuo < 40 cm Assenza valvola IC Resezione anche colon 70 % 80 % 80 % 32 % 32 % 21 % p < 0.05 p < 0.05 p < 0.01 Sepsi da gram neg. 70 % 16 % p < 0.01 Durata della NP (mesi): 79 ± ± 11 p < 0.01

33 Fattori predittivi Sondheimer et al. Andorsky et al. Quiros Tejeira et al. Goulet et al. Spencer et al. chirurgici n Pz/anni 44 (85-96) 30 (85-98) 78 ( ) 87 (75-91) Intestino residuo si si > 15 cm > 40 cm 80 ( ) > 10 % atteso per EG Presenza valvola IC no no si si Si Colon intatto - no si - - Anni più recenti - si - no - nutrizionali modificabili % Kcal per os a 6 settimane - si % Kcal per via enterale a settimane si Intake di latte materno - si Intake di idrolisati - si - - -

34 Fattori predittivi 34 neonati con resezione intestinale Svezzati dalla NP Dipendenti dalla NP Intestino residuo (cm) 90.9 ± ± 6.4 < 0.01 Calorie/die assunte per via enterale a 12 settimane dopo l intervento (%) 42.5 ± ± 4.1 < 0.05 Valvola ileocecale presente (%) NS Colestasi (%) NS Infezioni/paziente durante la NP 2.9 ± ± 1.7 < 0.05 Infezioni/mese di NP 0.21 ± ± 0.04 < 0.01 p

35 Fattori predittivi

36 Insufficienza intestinale OUTCOME

37 Outcome a 36 mesi -27/34 (79.4 %) indipendente dalla NP - 7/34 (20.6 %) insufficienza intestinale irreversibile - 4/7 (57.1 %) deceduti per insufficienza epatica a 9, 14, 19, 23 mesi di vita PNI group (n = 27) PND group (n = 7) Gestational age (mo) 34.1 ± ± 1.6 Birth weight (kg) 2.11 ± ± 0.30 Diagnosis NEC 14 1 Atresia 6 2 Gastroschisis 4 2 Volvulus 2 2 Miscellaneous 1

38 Outcome J Pediatr Surg May;39(5): Neonatal short bowel syndrome: population-based estimates of incidence and mortality rates. Wales PW, de Silva N, Kim J, Lecce L, To T, Moore A. popolazione Casi: 40 neonati con intestino corto Controlli: 135 neonati chirurgici senza intestino corto mortalità Correlata all intestino corto: 20.2 % (10.4, 30.0 IC 95%) Case fatality rate: 37.5% (22.5, 52.5 IC 95%) causa di morte Insufficienza epatica: (60 %) Sepsi: (20 %) Insufficienza multiorgano: (6.6 %)

39 Outcome J Pediatr Jul;139(1):27-33 Nutritional and other postoperative management of neonates with short bowel syndrome correlates with clinical outcomes. Andorsky DJ, et al. popolazione 30 neonati con sindrome da intestino corto outcome - 20 svezzati dalla NP - 9 deceduti (30 %) - 1 trapiantato cause di morte Insufficienza epatica: (66.6 %) Sepsi: (22.2 %) Arresto cardiaco: (11.2 %)

40 Outcome J Pediatr Nov;153(5):674-6 Neonatal onset intestinal failure: an Italian Multicenter Study. Salvia G. et al. Follow up 36 mesi Insufficienza intestinale irreversibile 66% Si svezzano dalla NP 10/11 neonati con malformazion congenite intestinali e 8/8 neonati con NEC. 25% Mortalità: 7.7 % Dei 3 neonati con alterazioni della motilità: - 1 è deceduto (malattia neuromuscolare congenita) - 1 è stato trapiantato (sindrome microcisti, microcolon, ipoperistalsi) Dei 4 pazienti con altre diagnosi, ha presentato insufficienza intestinale irreversibile il paziente con tufting enteropathy, in attesa di trapianto 9% malformazioni NEC 0% motilità altro

41 Insufficienza intestinale FISIOPATOLOGIA

42 Fisiopatologia Conseguenze della resezione intestinale Malassorbimento (nutrienti, vitamine, minerali) Ipersecrezione acida gastrica Insufficienza pancreatica Perdita di acqua e elettroliti Iperossaluria Litiasi biliare Epatopatia Osteopatia

43 Fisiopatologia 1. Interruzione del circolo enteroepatico Riduzione della superfice assorbitiva 3 3. Eccessiva crescita batterica 4 4. Nutrizione parenterale prolungata

44 FISIOPATOLOGIA Adattamento intestinale Capacità dell intestino, a seguito di una resezione chirurgica, di aumentare le capacità assorbitive Ipertrofia muscolare Aumento del diametro delle anse Aumento dello spessore della parete Iperplasia mucosale Incremento della proliferazione degli enterociti Aumento dell altezza dei villi e della profondità delle cripte

45 Fisiopatologia PRETERMINE NEONATO A TERMINE BAMBINO ADULTO Potenziale di crescita dell intestino

46 Fisiopatologia Intestino in via di sviluppo Ultimo trimestre di gravidanza Nascita raddoppia la lunghezza 250 ± 40 cm Intestino tenue Adulto > 3 metri

47 Insufficienza intestinale Management

48 Management 1. Nutrizione parenterale 2. Nutrizione enterale 3. Terapia farmacologica 4. Gestione del patrimonio vascolare 1. Sindrome dell intestino infetto 2. Complicanze della NPT 1. Indicazioni 2. Trapianto combinato Gestione del postoperatorio Gestione delle complicanze Trapianto intestinale Insufficienza intestinale

49 Management: Gestione del periodo postoperatorio Mantenimento equilibrio fluidi e elettroliti 1 Bilancio delle perdite attraverso le stomie 2 Valutazione degli elettroliti dei fluidi delle stomie 3 Vie separate per NPT e ricostituzione fluidi persi

50 Management: Terapia farmacologica ipergastrinemia Antiacidi Colestiramina steatorrea malassorbimento di vitamine liposolubili intestino infetto sepsi Loperamide Somatostatina Octreotide inibitore adattamento litiasi biliare tachifilassi Farmaci per la riduzione della perdita di liquidi e loro effetti indesiderati

51 Management: Terapia farmacologica Factors involved in adaptation Factor Experimental Human Growth hormone Increase bowel length and function per unit length Effects are probably mediated via insulin-like growth factors Low dose beneficial in the short term Insulin-like growth factors IGFI Epidermal growth factors EGF, TGFa Glucagon-like peptides GLP2 Other factors HGF Increase crypt cell and smooth muscle proliferation Associated increases in binding protein, IGFBP5 also stimulate proliferation. Increase enterocyte proliferation and decrease apoptosis. Increase in crypt cell proliferation. Effects may be mediate by enteric nervous system Increase in DNA content, mass and function of resected intestine No human trials No human trials Improves absorption of carbohydrate, and increases body weight compared with placebo, in patients with no colon. No human trials KGF Increase epithelial cell proliferation, decrease apoptosis No human trials Neurotensin Increase villus height may act via pro-glucagon derived peptides No human trials Leptin Increase carbohydrate absorption No human trials Interleukin 11 Increase epithelial proliferation Increase absorption at high doses No human trials Weale AR, et al. Postgrad Med J Mar;81(953):178-84

52 Management: Nutrizione enterale Inizio cauto con Partenza Modalità L alimentazione attenzione ai segni continua favorisce di intolleranza e alle l adattamento perdite - Latte materno - Idrolisati proteici - Dieta elementare - MCT - No lattosio Nutrienti Intolleranza - > ml/kg/die feci - Sostanze riducenti sulle feci - ph fecale < 5.5 (se colon intatto)

53 Management: Nutrizione parenterale Volume La NP garantisce un miglior rapporto calorie/volume rispetto alla nutrizione enterale Glucidi Apporto glucidico max: 8-12 mg/kg/min Proteine Apporto proteico max: 3.5 gr/kg/die Lipidi Apporto minimo di lipidi 0.5 gr/kg; apporto massimo % delle calorie L attenzione principale è rivolta a prevenire le complicanze epatiche

54 Management: Gestione delle complicanze Le principali complicanze Sindrome dell intestino infetto Complicanze della Nutrizione Parenterale

55 Management: Gestione delle complicanze Dismotilità Sindrome dell intestino infetto Dilatazione delle anse intestinali Asportazione della valvola ileocecale

56 Management: Gestione delle complicanze Complicanze della Nutrizione Parenterale correlate al catetere 1 Meccaniche 2 Infettive 3 4 Tromboemboliche

57 Management: Gestione delle complicanze Complicanze metaboliche della Nutrizione Parenterale Deficit Deficit nutrizionali Epatopatia Oligoelementi Oligoelementi Ac. Ac. grassi grassi essenziali essenziali Vit.Liposolubili Vit.Liposolubili Vit. Vit. B12 B12 Osteopatia Squilibri glucidici Squilibri elettrolitici

58 Colestasi intraepatica correlata alla NP Fisiopatologia e prevalenza La colestasi rappresenta una delle principali complicanze della nutrizione parenterale, la sua fisiopatologia è ancora poco conosciuta. La prevalenza è estremamente variabile: % Nella insufficienza intestinale L insufficienza epatica che ne deriva rappresenta la principale indicazione al trapianto combinato di intestino e fegato e la principale causa di morte TERAPIA E suscettibile di interventi nutrizionali e farmacologici precoci UDCA Nutrizione enterale minima

59 Difetti congeniti dell intestino Diagnosi

60 Diagnosi

61 Diagnosi Casistica Osp. Ped. Bambin Gesù, Roma Anni neonati affetti da malformazioni congenite intestinali 19/44 con intestino corto definizione intestino corto: intestino residuo < 70 cm e NP per almeno 60 gg

62 Diagnosi Prenatal ultrasound patterns correlated with frequency of SBS Prenatal ultrasound patterns No. of cases SBS Isolated ascites 5 2 (40%) Isolated dilated bowel (58%) Hyperechogenic + dilated bowel Hyperechogenic + dilated bowel + ascites Hyperechogenic + dilated bowel + ascites + calcifications Calcifications + dilated bowel 1 1 (100%) (100%) Calcifications + ascites 1 0

63 Diagnosi La presenza di anse intestinali persistentemente dilatate e polidramnios autorizza il sospetto di atresia intestinale con ragionevole certezza, anche se segni di sospetta occlusione intestinale possono essere presenti in altre condizioni quali l ileo da meconio.

64 Grazie Insufficienza intestinale ad esordio neonatale G. Salvia