Spett.. ASL Provincia di Monza e Brianza Direzione Dipartimento ASSI. Viale Elvezia, n Monza
|
|
- Vittorio Poggi
- 7 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO PER PERSONE AFFETTE DA SLA O ALTRA MALATTIA DEL MOTONEURONE ASSISTITE A DOMICILIO IN REGIONE LOMBARDIA AI SENSI DELLA D.G.R. IX/3376 del 9 MAGGIO 2012 Il sottoscritto Spett.. ASL Provincia di Monza e Brianza Direzione Dipartimento ASSI Viale Elvezia, n Monza affetto da malattia del motoneurone riconosciuta ai sensi della DGR IX/3376 del 09/05/2012 Nato a il sesso M F OVVERO Il sottoscritto Nato a il sesso M F In qualità di TUTORE nominato con decreto n. del CURATORE nominato con decreto n. del AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO nominato con decreto n. del del sig. Nome e Cognome affetto da malattia del motoneurone riconosciuta ai sensi della DGR IX/3376 del 09/05/2012 1
2 Nato a il sesso M F CHIEDE di poter usufruire del contributo mensile di cui alla dgr IX/3376 del A tal fine DICHIARA - di essere affetto dalla malattia del motoneurone, sotto indicata, diagnosticata in data / / (barrare la voce interessata) ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA) SINDROME POST-POLIO NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE AMIOTROFIA BENIGNA FOCALE (di Hirayama) MALATTIA DI KENNEDY ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA (PMA) MALATTIE MOTONEURALI PARANEOPLASTICHE SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA) SCLEROSI LATERALE PRIMARIA (SLP) PARAPARESI SPASTICA (HSP) PARAPARESI SPASTICA INFIAMMATORIA DA VIRUS HTLV-I DEMENZA FRONTO TEMPORALE CON SLA MALATTIA DEL MOTONEURONE ASSOCIATA AD INFEZIONE DA HIV MALATTIA DEL MOTONEURONE PER DEFICIT DI ESOSAMINIDASI-A - di essere residente in Regione Lombardia - di usufruire, o aver usufruito, nel corso dell anno dei seguenti servizi: Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Cure Palliative Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD) Voucher Socio-Sanitario Buono/Voucher Sociale Ricovero in RSA, RSD, Hospice, Istituto di Riabilitazione: Altro indicare 2
3 - di avere necessità di aiuto e supporto da parte del familiare-care giver, le cui generalità sono di seguito riportate, per svolgere le attività quotidiani di vita e relazione FAMILIARE CARE GIVER (*) PRINCIPALE DI RIFERIMENTO DELL ASSISTITO Nato a il sesso M F (*) FAMILIARE CARE GIVER : chi svolge quotidianamente attività di aiuto e supporto al proprio familiare in situazione di grave fragilità, per la cura del sè, l igiene personale, l alimentazione, la mobilizzazione o in una fase di attività sociale fortemente inibita. Il familiare care giver può essere anche non convivente e deve aver compiuto i diciotto anni al momento della presentazione della domanda. INDICA qualora la presente richiesta di contributo fosse accolta, in quanto avente diritto, le seguenti modalità per il versamento del contributo mensile: Bonifico sul conto corrente bancario intestato al richiedente Banca Agenzia c/c n. CAB ABI IBAN Assegno di bonifico all indirizzo del sig. Nato a il e residente a In via delegato alla riscossione del contributo In contanti, recandosi presso lo sportello di Banca Intesa San Paolo - Via Solferino - Monza In contanti, delegando alla riscossione del contributo - da ritirarsi presso lo sportello di Banca Intesa San Paolo - Via Solferino - Monza il sig. Nato a il e residente a In via 3
4 DICHIARA inoltre di essere a conoscenza che l ASL, ai sensi dall art. 71 del d.p.r. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere a idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, a richiedere la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle norme vigenti. DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA 1. Certificazione medica attestante diagnosi di malattia del motoneurone 2. Copia del verbale invalidità civile 3. Autocertificazione del reddito familiare (come da modello allegato alla domanda) 4. Copia del Decreto di nomina del Tribunale (se la domanda è presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore) e del documento di identita 5. Copia del Documento d identità della persona affetta da malattia del motoneurone riconosciuta ai sensi della dgr IX/3376 4
5 ESPRESSIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all informativa fornita ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, consapevole che il trattamento riguarderà i dati sensibili come definiti all art. 4 lett. d) del citato decreto, vale a dire i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni o organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale presta il suo consenso al trattamento dei dati sensibili sanitari nell ambito e per le finalità indicate nell informativa. Considerato che il Sig. non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere o di volere, Il sottoscritto in qualita di TUTORE CURATORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO acconsente al trattamento dei dati sensibili sanitari nell ambito e per le finalità indicate nell informativa. 5
6 D.P.R. n 445/2000 art. 4, comma 1 La dichiarazione di chi non sa o non può firmare è raccolta dal Pubblico Ufficiale previo accertamento dell'identità del dichiarante. II Pubblico Ufficiale attesta che la dichiarazione è stata a lui resa dall'interessato in presenza di un impedimento a sottoscrivere. SPAZIO RISERVATO ALL'A.S.L. Il sottoscritto in qualita di Pubblico Ufficiale, attesta di aver ricevuto in data odierna dichiarazione del Sig. nato a il residente a CAP Via impedito a firmare a causa di identificato con documento tipo n rilasciato da il 6
7 AUTOCERTIFICAZIONE DEL REDDITO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47, D.P.R , n 445) Il sottoscritto Nato a il in qualità di diretto interessato in qualità di tutore / curatore / amministratore di sostegno di Nato a il DICHIARA che l interessato appartiene a un nucleo familiare fiscale (*) con reddito lordo complessivo, riferito all'anno precedente: superiore a ,00 euro inferiore o uguale a ,00 euro (*)Per "nucleo familiare fiscale" deve intendersi quello rilevante a fini fiscali e non anagrafici, costituito dall'interessato, dal coniuge non legalmente separato e dagli altri familiari non fiscalmente indipendenti. che l interessato costituisce nucleo familiare a sé stante con reddito individuale lordo complessivo, riferito all'anno precedente: superiore a 8.263,31 euro inferiore o uguale a 8.263,31 euro Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell art. 76 del D.P.R , n 445, nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell art. 75 del sopra citato D.P.R. n 445/2000. Allegato: Fotocopia di un documento d identità del dichiarante, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n 445/2000 7
Il sottoscritto Nome e Cognome Nato a il sesso M F Residente a CAP Provincia Via Tel. Codice fiscale Domicilio (se diverso dalla residenza)
DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA A FAVORE DELLE PERSONE RESIDENTI IN REGIONE LOMBARDIA CON GRAVISSIMA DISABILITA PER ACCEDERE ALLE MISURE PREVISTE DALLA D.G.R. X/740 del 27 SETTEMBRE 2013 All ASL Provincia
DettagliDOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA PER ACCEDERE ALLE MISURE A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA GRAVE E PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (B2)
DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA PER ACCEDERE ALLE MISURE A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA GRAVE E PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (B2) Il sottoscritto Al Comune di Ambito di Seregno Nome e Cognome
DettagliDOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA PER ACCEDERE ALLE MISURE A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA GRAVE E PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (B2)
DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA PER ACCEDERE ALLE MISURE A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA GRAVE E PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (B2) Il sottoscritto Al Comune di Ambito di Seregno Nome e Cognome
DettagliCOMUNE DI PIEVE EMANUELE
DOMANDA DI ACCESSO Misura a favore delle persone con disabilità grave o in condizione di non autosufficienza (Misura B2 DGR 7856 del 12.02.2018) AL COMUNE DI Il sottoscritto Nome e Cognome Nato a il sesso
DettagliDOMANDA PER LA RICHIESTA D ACCESSO AI BENEFICI PREVISTI DALLA DGR X/2655 DEL 14/11/2014
DOMANDA PER LA RICHIESTA D ACCESSO AI BENEFICI PREVISTI DALLA DGR X/2655 DEL 14/11/2014 Spett.le ASL della Provincia di Bergamo CeAD del Distretto Socio Sanitario di La/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a
DettagliIl/La Sig./Sig.ra Cognome CHIEDE
MODELLO 1 DOMANDA DI CONTRIBUTO MENSILE ALLE PERSONE AFFETTE DA SLA (SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA) E SMA (ATROFIA MUSCOLARE SPINALE) AI SENSI DELLA DGR LOMBARDIA VIII/10160 DEL 16/09/2009 Contributo per
DettagliALBIATE BESANA BIASSONO BRIOSCO CARATE LISSONE MACHERIO RENATE SOVICO TRIUGGIO VEDANO VEDUGGIO VERANO
Ambito di Carate Brianza ALBIATE BESANA BIASSONO BRIOSCO CARATE LISSONE MACHERIO RENATE SOVICO TRIUGGIO VEDANO VEDUGGIO VERANO DOMANDA DI ACCESSO ALLE MISURE DEL FONDO NON AUTOSUFFICIENZA A FAVORE DELLE
DettagliSpett.le A.S.L. di Lodi CeAD Piazza Ospitale, Lodi (LO)
EROGAZIONE D INTERVENTI A SOSTEGNO DELLA FAMIGLIA E DEI SUOI COMPONENTI FRAGILI (EX DGR N.856 DEL 25/10/2013) Spett.le A.S.L. di Lodi CeAD Piazza Ospitale, 10 26900 Lodi (LO) La/Il sottoscritta/o Cognome
DettagliAMBITO TERRITORIALE DISTRETTO 5 Comuni di Cassano d Adda, Inzago, Liscate, Melzo, Pozzuolo Martesana, Settala, Truccazzano, Vignate
Il sottoscritto DOMANDA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE INTEGRATA Misura a favore delle persone con disabilità grave o in condizione di non autosufficienza (Misura B2 - DGR 1253 del 12.02.2019) AL COMUNE
DettagliIl/La sottoscritto/a... Residente in via/piazza. n. Comune di. Prov... C.A.P... telefono cellulare... stato civile Codice fiscale
Prot. n del. Al Comune di.. epc. All Ufficio di Piano del Distretto Sociale Paullese DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA Misura a favore delle persone con disabilità grave o in condizione di non autosufficienza
DettagliDati di chi presenta la domanda
DOMANDA DI VALUTAZIONE PER L ACCESSO ALLE MISURE PREVISTE A FAVORE DELLE PERSONE IN CONDIZIONE DI DIPENDENZA VITALE (DGR X/4249 del 30/10/2015) Spett.le A.S.L. di Lodi Piazza Ospitale, 10 26900 - LODI
DettagliLOGO DEL COMUNE. nominato con decreto n. del. AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO nominato con decreto n. del. del Sig./Sig.
Distretto Sociale Sud Est Milano Carpiano Cerro al Lambro Colturano Dresano Melegnano San Donato Milanese San Giuliano Milanese San Zenone al Lambro Vizzolo Predabissi ALLEGATO A LOGO DEL COMUNE AL COMUNE
DettagliDOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE SPERIMENTALE PER ANZIANI (modulo da compilare dattiloscritto o in stampatello)
Al Dirigente Area Attività amministrative Servizi alla persona e alla famiglia Piazza Municipio, 4 20036 MEDA (MI) DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE SPERIMENTALE PER ANZIANI (modulo da compilare
DettagliDOMANDA PER L EROGAZIONE DEL VOUCHER MENSILE AI SENSI DELLA DELIBERA DI GIUNTA REGIONE LOMBARDIA n. X//2942 DEL 19/12/2014
DOMANDA PER L EROGAZIONE DEL VOUCHER MENSILE AI SENSI DELLA DELIBERA DI GIUNTA REGIONE LOMBARDIA n. X//2942 DEL 19/12/2014 Spett.le ASL della Provincia di Bergamo CeAD del Distretto Socio Sanitario di
DettagliAMBITO TERRITORIALE DI DESIO
AMBITO TERRITORIALE DI DESIO di Bovisio Masciago di Cesano Maderno di Desio di Limbiate di Muggiò di Nova Milanese di Varedo All. 1 AVVISO PUBBLICO Sostegno temporaneo nuclei familiari con atto di pignoramento
Dettaglidel Distretto Sociale 6 ASL MI 2
ALLEGATO A DOMANDA PER L IMPLEMENTAZIONE DI INTERVENTI VOLTI A MIGLIORARE LA QUALITA DELLA VITA DELLE FAMIGLIE E DELLE PERSONE ANZIANE CON LIMITAZIONE DELL AUTONOMIA (DDG 106/01) AL COMUNE DI... del Distretto
DettagliLa/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. recapito telefonico eventuale indirizzo
DOMANDA PER L EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO MENSILE PER LE PERSONE CON DISABILITÀ GRAVISSIMA AI SENSI DELLA DELIBERA DI GIUNTA REGIONE LOMBARDIA X/740 DEL 27/09/2013 Spett.le ASL della Provincia di Bergamo
DettagliIl/la sottoscritto/a (cognome).(nome)... nato/a... prov. il... residente in (comune)... via... n..
Al Comune di (comune di residenza del beneficiario del Titolo Sociale) DOMANDA DI EROGAZIONE di TITOLI SOCIALI A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA GRAVE O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI ai sensi della misura
DettagliIl/la sottoscritto/a. Nato/a Prov. Il. Residente a Indirizzo n. Telefono Cellulare
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER PER INTERVENTI VOLTI A MIGLIORARE LA QUALITA' DELLA VITA DELLE FAMIGLIE E DELLE PERSONE ANZIANE CON LIMITAZIONE DELL'AUTONOMIA (modulo da compilare in stampatello) DATI
DettagliAMBITO TERRITORIALE DI DESIO
AMBITO TERRITORIALE DI DESIO di Bovisio Masciago di Cesano Maderno di Desio di Limbiate di Muggiò di Nova Milanese di Varedo AVVISO PUBBLICO Sostegno nuclei familiari per il mantenimento dell alloggio
Dettaglidel Distretto Sociale 6 ASL MI 2
ALLEGATO A DOMANDA PER L IMPLEMENTAZIONE DI INTERVENTI PER LO SVILUPPO DELL AUTONOMIA FINALIZZATA ALL INCLUSIONE SOCIALE DELLE PERSONE DISABILI (DDG 107/01) AL COMUNE DI.. del Distretto Sociale 6 ASL MI
DettagliDOMANDA PER LA MISURA B2 PER PERSONE CON DISABILITA GRAVE E PER PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI - DGR 7856/2018
DOMANDA PER LA MISURA B2 PER PERSONE CON DISABILITA GRAVE E PER PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI - DGR 7856/2018 Spett. Azienda Insieme per il Sociale N.B.: Le domande di accesso al beneficio dovranno essere
DettagliRichiesta accesso benefici - Misura B1 ai sensi della DGR 4249 del
Richiesta accesso benefici - Misura B1 ai sensi della DGR 4249 del 30.10.2015 Spett.le ASL di Brescia D.G.D. n. Il/La sottoscritto/a cod. fisc residente a CAP Cell. Tel. indirizzo ma indirizzo PEC in qualità
DettagliDA COMPILARE SE LA DOMANDA È PRESENTATA DAL DIRETTO INTERESSATO. Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a prov. il
Al Comune di del Distretto Socio-Sanitario RM G6 INTERVENTI IN FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA ai sensi della DGR Lazio n. 233/2012 e della Det. Dir. n.b08766/2012 MODELLO DI
DettagliMODELLO PER PERSONE AFFETTE DA SLA
AMBITO TERRITORIALE SOCIALE DI TERMOLI Comune Capofila di Termoli UFFICIO DI PIANO c/o Comune di Termoli Via Sannitica, 5 86039 Termoli CB Tel. 0875.712379 Fax 0875.712289 E-mail: ambito.termoli@comune.termoli.cb.it
DettagliCOMUNE DI BELGIOIOSO Piano di Zona ambito distrettuale di Corteolona Ufficio di Piano
Allegato A DOMANDA DI ACCESSO AL BANDO PUBBLICO PER L ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI PER CAREGIVER FAMILIARE E ASSISTENTE FAMILIARE A FAVORE DI PERSONE IN CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA E GRAVE DISABILITÀ
DettagliAVVISO PUBBLICO DI EROGAZIONE TITOLI SOCIALI A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA` GRAVE O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI
U f f i c i o d i P i a n o Varese, lì 7 marzo 2014 Prot. n. 12720 AVVISO PUBBLICO DI EROGAZIONE TITOLI SOCIALI A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA` GRAVE O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI DISTRETTO VARESE
DettagliCOMUNE DI INTERVENTI IN FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA SLA
DISTRETTO SOCIO-ASSISTENZIALE A (PROVINCIA DI FROSINONE) L. 328/2000 Comuni di: Acuto, Alatri, Anagni, Collepardo, Filettino, Fiuggi, Guarcino, Paliano, Piglio, Serrone, Sgurgola, Torre Cajetani, Trevi
DettagliAMBITO TERRITORIALE DI DESIO
AMBITO TERRITORIALE DI DESIO di Bovisio Masciago di Cesano Maderno di Desio di Limbiate di Muggiò di Nova Milanese di Varedo AVVISO PUBBLICO Relativo al sostegno temporaneo ai nuclei familiari con atto
DettagliAMBITO TERRITORIALE DI DESIO
AMBITO TERRITORIALE DI DESIO di Bovisio Masciago di Cesano Maderno di Desio di Limbiate di Muggiò di Nova Milanese di Varedo AVVISO PUBBLICO PER L EROGAZIONE DELLE MISURE A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA
DettagliDOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO FINALIZZATO ALLA ASSISTENZA FAMILIARE FONDO RISERVATO AI CITTADINI RESIDENTI NEL COMUNE DI ROCCASTRADA CHIEDE
DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO FINALIZZATO ALLA ASSISTENZA FAMILIARE FONDO RISERVATO AI CITTADINI RESIDENTI NEL COMUNE DI ROCCASTRADA Allo sportello socio educativo Comune di Roccastrada Corso Roma 8
DettagliFAC-SIMILE DI DOMANDA
FAC-SIMILE DI DOMANDA Al Comune di (comune di residenza del beneficiario del Titolo Sociale) DOMANDA DI EROGAZIONE di TITOLI SOCIALI A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA GRAVE O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI
DettagliIl/la sottoscritto/a. Nato/a Prov. Il. Residente a Indirizzo n. Telefono Cellulare
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DI VOUCHER SOCIALI PER LO SVILUPPO DELL AUTONOMIA FINALIZZATA ALL INCLUSIONE SOCIALE DELLE PERSONE DISABILI (modulo da compilare in stampatello) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
DettagliAmbito territoriale Oglio Ovest L. 328/00 Distretto n 7
Distretto n 7 COMUNI DI CASTELCOVATI, CASTREZZATO, CAZZAGO S/M, CHIARI, COCCAGLIO, COMEZZANO-CIZZAGO, ROCCAFRANCA, ROVATO, RUDIANO, TRENZANO, URAGO D OGLIO NON COMPILARE - RISERVATO AL COMUNE Data di Presentazione...
DettagliI_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
DOMANDA PER LA PROSECUZIONEPER DELLE MISURE A FAVORE DELLE PERSONE CON GRAVISSIMA DISABILITA (MISURA B 1) ai sensi della DGR 7856 del 12/02/2018 e della DGR 7549 del 18/12/2017 Spett. le ASST della Valcamonica
DettagliINTERVENTI IN FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA
COMUNE DI ARDEA CITTÀ DI POMEZIA A.S.L. RM/H DISTRETTO SOCIO-SANITARIO RM/H4 AL COMUNE DI POMEZIA SETTORE POLITICHE SOCIALI E QUALITÀ DELLA VITA P.ZA SAN BENEDETTO DA NORCIA, 25 00040 - POMEZIA INTERVENTI
DettagliDistretto di Carate Brianza Comune di Triuggio
Distretto di Carate Brianza Comune di Triuggio ALBIATE BESANA BIASSONO BRIOSCO CARATE LISSONE MACHERIO RENATE SOVICO TRIUGGIO VEDANO VEDUGGIO VERANO RICHIESTA EROGAZIONE BUONO SOCIALE DISTRETTUALE MIRATO
DettagliModulo per la richiesta di contributo economico ex DGR 740/2013 Misura B2
Modulo per la richiesta di contributo economico ex DGR 740/2013 Misura B2 Buono / Voucher per il mantenimento in famiglia di persone non autosufficienti IL RICHIEDENTE Sig./a sesso M F Cod. Fiscale nato/a
DettagliCittà di Saronno Provincia di Varese
Domanda di Assegnazione del Buono Sociale ANNO 2011 Per anziani non autosufficienti assistiti a domicilio da parenti o volontari Deliberazione di Consiglio Comunale nr. 5 del 26/02/2009 modificata con
Dettagli(ai sensi della misura b2 della DGR 4249/2015 di Regione Lombardia) II APERTURA SETTEMBRE 2016
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA GRAVE ( ) O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI ( ) ASSISTITE A DOMICILIO DA UN CAREGIVER FAMILIARE O DA UN ASSISTENTE PERSONALE REGOLARMENTE
DettagliAllegato D alla DGR n. 460 del 28 febbraio 2006 INTERVENTI A FAVORE DELLE FAMIGLIE CHE ASSISTONO IN CASA PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI
Allegato D alla DGR n. 460 del 28 febbraio 2006 INTERVENTI A FAVORE DELLE FAMIGLIE CHE ASSISTONO IN CASA PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI MODULO DI DOMANDA Al Sig. Sindaco del Comune di del Al Direttore del
DettagliMODELLO 1) ISTANTE MAGGIORENNE
MODELLO 1) ISTANTE MAGGIORENNE Al Comune di Udine Ente Gestore Ambito Socio Assistenziale 4.5 dell Udinese Via Gorghi 16 33100 U D I N E OGGETTO: Richiesta ammissione al beneficio di cui alla L. 162/98
DettagliMODULO RICHIESTA PENSIONE DI REVERSIBILITA AL CONIUGE SUPERSTITE NON LEGALMENTE SEPARATO PER PROPRIA COLPA. L Sottoscritt_. nat a (Prov.
MODULO RICHIESTA PENSIONE DI REVERSIBILITA AL CONIUGE SUPERSTITE NON LEGALMENTE SEPARATO PER PROPRIA COLPA Regione Siciliana PRESIDENZA Dipartimento Regionale del Personale, dei Servizi Generali, di Quiescenza,
DettagliOggetto: domanda di permessi per assistenza a familiare (art.33, c.3, L.104/92; art. 42 D.L.vo 151/2001, L. 183/2010)
AL DIRIGENTE SCOLASTICO Del C.P.I.A. RAGUSA Oggetto: domanda di permessi per assistenza a familiare (art.33, c.3, L.104/92; art. 42 D.L.vo 151/2001, L. 183/2010) Il/la sottoscritt nat a il, residente a
Dettagli.l. sottoscritt... nat. il. a. Codice fiscale.. residente in.. via/piazza.. n... telefono relazione di parentela con l assistito.
DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DI FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMIGLIARI CON REGOLARE CONTRATTO, ADDETTE ALL ASSISTENZA DI PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2009 Al Comune
Dettagli(ai sensi della DGR 5940/2016 di Regione Lombardia MISURA B2)
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA GRAVE ( ) O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI ( ) ASSISTITE A DOMICILIO DA UN CAREGIVER FAMILIARE O DA UN ASSISTENTE FAMILIARE REGOLARMENTE
DettagliRICHIESTA DI ATTIVAZIONE DELLE MISURE RELATIVE AL FONDO NON AUTOSUFFICIENZA DGR 7856/2018 Misura B2 Anno 2018
Ambito Territoriale Cantù Comuni di Brenna, Cantù, Capiago Intimiano, Carimate, Cermenate, Cucciago, Figino Serenza, Novedrate, Senna Comasco COMUNE DI Luogo..., data.. SETTORE SERVIZI SOCIALI RICHIESTA
DettagliAzienda Speciale Consortile Galliano
Azienda Speciale Consortile Galliano COMUNE DI CAPIAGO INTIMIANO SETTORE SERVIZI SOCIALI RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DELLE MISURE RELATIVE AL FONDO NON AUTOSUFFICIENZA DGR 5940/2016 Misura B2 Anno 2017 IL/LA
DettagliDOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI BUONI SOCIALI MENSILI PER CAREGIVER FAMILIARE
DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI BUONI SOCIALI MENSILI PER CAREGIVER FAMILIARE (FONDO PER LE NON AUTOSUFFICIENZE ANNO 2018 AI SENSI DELLA D.G.R. N. XI/1253 DEL 12.02.2019) Il richiedente: Cognome: Nome: Sesso?maschio?femmina
DettagliDOMANDA PER LA MISURA B2 PER PERSONE CON DISABILITA GRAVE E PER PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI
DOMANDA PER LA MISURA B2 PER PERSONE CON DISABILITA GRAVE E PER PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI Spett. Azienda insieme per il sociale Distretto di RESIDENZA n Il/La sottoscritto/a Cognome Nome nato/a a prov.
DettagliAL COMUNE di MACERATA
Bollo AL COMUNE di MACERATA OGGETTO: Domanda per l assegnazione di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica (secondo quanto previsto dalla Legge Regionale 16.12.2005 n. 36 e succ. mod. e integr. e
DettagliDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445)
CODICE ESENZIONE E01 Codice fiscale assistito AUTOCERTIFICAZIONE DEL DIRITTO ALL ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE PER MOTIVI DI REDDITO ESENZIONE
DettagliNome Cognome C.F. Nato/a il a Prov. Residente in Via. Dipendente di questa ASP in qualità di, in servizio presso la
Ufficio Gestione Risorse Umane Stato giuridico del personale dipendente Via S.Anna n.18 tr. II Reggio Calabria Oggetto Domanda di congedo straordinario per il fratello/sorella con disabilità grave, convivente.
DettagliRICHIESTA DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO ALLA LOCAZIONE DI CUI ALL ART. 11 DELLA L. 431/98 e s.m.i. CANONE ANNO 2012
Allegato alla Determinazione del Direttore Generale n 8 del 24/01/2014 C.I.S.A.P. Riservato all ufficio Prot. n. del Domanda n. Del ESITO RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO ALLA LOCAZIONE DI CUI ALL
DettagliDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) Il/la sottoscritto/a...
CODICE ESENZIONE E12 Codice Fiscale Assistito AUTOCERTIFICAZIONE DEL DIRITTO ALL ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE E FARMACEUTICA ESENZIONE
DettagliDISTRETTO SOCIO SANITARIO VT3
DISTRETTO SOCIO SANITARIO VT3 Comune Capofila Viterbo Comuni di Canepina, Celleno,Bassano in Teverina,Bomarzo, Orte, Soriano nel Cimino, Vitorchiano AVVISO PUBBLICO per l'accesso agli interventi finalizzati
DettagliRICHIESTA DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO ALLA LOCAZIONE DI CUI ALL ART. 11 DELLA L. 431/98 e s.m.i. CANONE ANNO 2009
C.I.S.A.P. Riservato all ufficio Prot. n. del Domanda n. Del ESITO RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO ALLA LOCAZIONE DI CUI ALL ART. 11 DELLA L. 431/98 e s.m.i. CANONE ANNO 2009 Il/La sottoscritto/a
DettagliAllegato 1 Modulo di Autocertificazione esenzione E30 CODICE ESENZIONE E30 Codice Fiscale Assistito AUTOCERTIFICAZIONE DEL DIRITTO ALL ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA
DettagliINTERVENTI IN FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA DISABILITA GRAVISSIMA (Decreto Interministeriale 26 settembre 2016 e D.G.R. n.
Al Comune di del Distretto Socio-Sanitario RM6/1 INTERVENTI IN FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA DISABILITA GRAVISSIMA (Decreto Interministeriale 26 settembre 2016 e D.G.R. n. 104/2017) MODELLO DI ISTANZA PER
DettagliModulo per la richiesta di riconoscimento della Misura B1 della DGR del 30/10/2015 n X/4249
Spettabile A.S.S.T. Sette Laghi Distretto Socio Sanitario di Via _ Modulo per la richiesta di riconoscimento della Misura B1 della DGR del 30/10/2015 n X/4249 A favore del Sig./a sesso M F Cod. Fiscale
DettagliOggetto: domanda annuale permessi mensili retribuiti ai sensi della L. 104 del e successive modificazioni. Io sottoscritt
AL DIRIGENTE SCOLASTICO ISTITUTO COMPRENSIVO VISCONTEO PANDINO Oggetto: domanda annuale permessi mensili retribuiti ai sensi della L. 104 del 05.02.92 e successive modificazioni Io sottoscritt nat a il
DettagliIl/La sottoscritto/a Nato/a a il Residente a in via n Codice Fiscale Tel/Cell CHIEDE
Al Servizio Sociale del Comune di Via/Piazza Cap - (OR) OGGETTO: Domanda di accesso al Servizio di Assistenza Domiciliare PLUS (A.D.I.P.). Il/La sottoscritto/a Nato/a a il Residente a in via n Codice Fiscale
DettagliALLEGATO 2 - MODELLO DI DOMANDA E FORMULARIO PRESENTAZIONE PROGETTO All Ufficio di Piano dell Ambito Territoriale di Soverato
ALLEGATO 2 - MODELLO DI DOMANDA E FORMULARIO PRESENTAZIONE PROGETTO All Ufficio di Piano dell Ambito Territoriale di Soverato DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SPERIMENTAZIONE DEL MODELLO DI INTERVENTO IN MATERIA
DettagliNato/a provincia ( ) il / / Residente a provincia ( ) cap. Via n. Telefono Cellulare
Al Distretto Socio - Assistenziale Ambito Territoriale di San Marco Argentano Al Comune di Servizi Sociali OGGETTO: Istanza di ammissione alla misura per l'erogazione di un "Assegno di cura" ai soggetti
DettagliModulo per la richiesta di contributo economico ex DGR 4249/2015 Misura B2 ANNO 2016
Modulo per la richiesta di contributo economico ex DGR 4249/2015 Misura B2 Buono / Voucher per il mantenimento in famiglia di persone non autosufficienti ANNO 2016 IL RICHIEDENTE Sig./a sesso M F Cod.
DettagliDomanda di Sostegno alle famiglie dei bambini frequentanti la Scuola dell Infanzia Anno scolastico
Spazio riservato all Ufficio Al Settore Istruzione Comune di Monza V. Camperio, 1 Monza Domanda di Sostegno alle famiglie dei bambini frequentanti la Scuola dell Infanzia Anno scolastico 2013 2014 (Modulo
DettagliAmbito Distrettuale Oglio Ovest L. 328/00 Distretto n 7
Distretto n 7 COMUNI DI CASTELCOVATI, CASTREZZATO, CAZZAGO S/M, CHIARI, COCCAGLIO, COMEZZANO-CIZZAGO, ROCCAFRANCA, ROVATO, RUDIANO, TRENZANO, URAGO D OGLIO NON COMPILARE - RISERVATO AL COMUNE Data di Presentazione...
DettagliComuni di Monza, Brugherio e Villasanta
Comuni di Monza, Brugherio e Villasanta AVVISO PUBBLICO PER L IMPLEMENTAZIONE DI INTERVENTI VOLTI A MIGLIORARE LA QUALITA DELLA VITA DELLE FAMIGLIE E DELLE PERSONE ANZIANE CON LIMITAZIONE DELL AUTONOMIA
DettagliCOMUNE DI GRUGLIASCO
C.I.S.A.P. Riservato all ufficio Ambito territoriale n.57 Comune Capofila: GRUGLIASCO Prot. n. del Domanda n. Del ESITO COMUNE DI GRUGLIASCO (Comune di residenza del richiedente alla data del 16 Luglio
Dettagli*$847313$* DATI DEL PROTOCOLLO GENERALE C_L
Comune di Varese Via Sacco, 5 21100 VARESE tel. 0332/255.111 PEC protocollo@comune.varese.legalmail.it http://www.comune.varese.it DIVERSI DATI DEL PROTOCOLLO GENERALE *$847313$* C_L682-0 - 1-2018-05-02
Dettagliresidente nel Comune di (Prov. ) periodo residente nel Comune di (Prov. ) periodo residente nel Comune di (Prov. ) periodo
residente nel Comune di (Prov. ) periodo residente nel Comune di (Prov. ) periodo residente nel Comune di (Prov. ) periodo 4) di avere sottoscritto in data la Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) per
DettagliRICHIESTA CONTRIBUTO A SOSTEGNO DI INQUILINI MOROSI INCOLPEVOLI ANNO 2017
C O M U N E D I C A T A N I A DIREZIONE PATRIMONIO - PARTECIPATE A.P. GESTIONE IMMOBILI DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA E SOCIAL HOUSING VIA D. TEMPIO, 64 TEL. 095/7425450-5 FAX. 095/7425445 CATANIA
DettagliSpettabile. Ambito distrettuale di. Cognome e Nome Nato/a a _ il Sesso M F. Residente a CAP Provincia Via Tel. .
DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA A FAVORE DI PERSONE CON GRAVISSIMA DISABILITA E IN CONDIZIONI DI NON AUTOSUFFICIENZA PER L ACCESSO ALLA MISURA B1- DGR n. 5940/16 Il sottoscritto Spettabile ASST di Ambito
DettagliMODULO PER LA DOMANDA DI CONTRIBUTO AD INTEGRAZIONE DEL CANONE DI LOCAZIONE ANNO 2016 DA PRESENTARSI IMPROROGABILMENTE ENTRO il 25/06/2016
MODULO PER LA DOMANDA DI CONTRIBUTO AD INTEGRAZIONE DEL CANONE DI LOCAZIONE ANNO 2016 DA PRESENTARSI IMPROROGABILMENTE ENTRO il 25/06/2016 AL COMUNE DI ARCIDOSSO P.zza Indipendenza n. 30 58031 Arcidosso
DettagliDISTRETTO SOCIOSANITARIO RM/G3 Ente capofila: Comune di TIVOLI
DISTRETTO SOCIOSANITARIO RM/G3 Ente capofila: Comune di TIVOLI COMUNI DI: CASAPE, CASTEL MADAMA, CERRETO LAZIALE, CICILIANO, GERANO, LICENZA, MANDELA, PERCILE, PISONIANO, POLI, ROCCAGIOVINE, SAMBUCI, SAN
DettagliDISTRETTO SOCIO-SANITARIO ASLRMF2 COMUNI DI CERVETERI E LADISPOLI CAPOFILA: CERVETERI AVVISO PUBBLICO
DISTRETTO SOCIO-SANITARIO ASLRMF2 COMUNI DI CERVETERI E LADISPOLI CAPOFILA: CERVETERI AVVISO PUBBLICO Interventi in favore di persone affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica (S.L.A.) IL DIRIGENTE VISTA
DettagliINTERVENTI IN FAVORE DI PAZIENTI AFFETTI DA S.L.A.
Comune di Tivoli Comune di Vicovaro DISTRETTO SOCIOSANITARIO RM 5.3 Ente capofila: Comune di TIVOLI COMUNI di: CASAPE, CASTEL MADAMA, CERRETO LAZIALE, CICILIANO, GERANO, LICENZA, MANDELA, PERCILE, PISONIANO,
DettagliCOMUNE DI COLLEGNO. (Comune di residenza del richiedente alla data del 16 Luglio 2015) Richiesta di contributo per il sostegno alla locazione
Allegato B) alla Determinazione n. 547 del 17/08/2015 C.I.S.A.P. Riservato all ufficio Ambito territoriale n. 56 Comune Capofila: COLLEGNO Prot. n. del Domanda n. Del ESITO COMUNE DI COLLEGNO (Comune di
Dettaglill/la sottoscritto/a (cognome) (nome) in qualità di persona affetta da:
DOMANDA DI CONTRIBUTO MENSILE ALLE PERSONE CON GRAVISSIME DISABILITA' ai sensi della D.G.R. Lombardia n.2655/2014 e D.G.R. Lombardia n. 4249 del 30 ottobre 2015 ATS Pavia Viale Indipendenza, 3 27100 Pavia
DettagliRICHIESTA CONTRIBUTO A SOSTEGNO DI INQUILINI MOROSI INCOLPEVOLI ANNO 2018
C O M U N E D I C A T A N I A DIREZIONE PATRIMONIO - PARTECIPATE A.P. GESTIONE IMMOBILI DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA E SOCIAL HOUSING VIA D. TEMPIO, 64 TEL. 095/7425450-5 FAX. 095/7425445 CATANIA
DettagliCOMUNE DI SIZIANO Provincia di Pavia
COMUNE DI SIZIANO Provincia di Pavia BANDO PER L ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI SOCIALI A PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI CHE HANNO UN CONTRATTO REGOLARE CON UN ASSISTENTE FAMILIARE ANNO 2015 Premesso che Il Comune
DettagliAL COMUNE di MACERATA
Bollo AL COMUNE di MACERATA OGGETTO: Domanda per l assegnazione di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica (secondo quanto previsto dalla Legge Regionale 16.12.2005 n. 36 e dal Regolamento comunale
DettagliIl/la sig./ra (cognome) (nome) nato/a a Prov. di il residente a in via n Prov. codice fiscale Tel.
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA GRAVE O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI ASSISITITE A DOMICILIO DA UN CAREGIVER FAMILIARE O DA UN ASSISTENTE FAMILIARE REGOLARMENTE
DettagliAmbito Distrettuale Oglio Ovest L. 328/00 Distretto n 7
Distretto n 7 COMUNI DI CASTELCOVATI, CASTREZZATO, CAZZAGO S/M, CHIARI, COCCAGLIO, COMEZZANO-CIZZAGO, ROCCAFRANCA, ROVATO, RUDIANO, TRENZANO, URAGO D OGLIO NON COMPILARE - RISERVATO AL COMUNE Data di Presentazione...
DettagliCITTA DI ALBANO LAZIALE ASSESSORATO ALLE POLITICHE SOCIALI
Allegato 1 Domanda per la concessione di Voucher CITTA DI ALBANO LAZIALE ASSESSORATO ALLE POLITICHE SOCIALI Spett/le Comune di ALBANO LAZIALE Settore III Servizio II Servizi Sociali Piazza della Costituente1
DettagliAl Comune di. Ambito di Seregno
REDDITO DI AUTONOMIA DOMANDA DI ACCESSO AGLI INTERVENTI PER LO SVILUPPO DELL AUTONOMIA FINALIZZATI ALL INCLUSIONE SOCIALE DELLE PERSONE DISABILI AI SENSI DELLA D.G.R. N. 12408/2016 Al Comune di Ambito
DettagliDOMANDA. N.B. È possibile presentare la richiesta per un solo strumento. 1 di 9
DOMANDA per il contributo alle famiglie di persone con disabilità o al singolo soggetto disabile per l acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati L.R. 23/99 ANNO 2012 (Decreto n. 12252 del 18.12.2012)
DettagliINTERVENTI IN FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA II ANNUALITA
AL COMUNE DI ARDEA UFFICIO SERVIZI SOCIALI VIA CATILINA, 3 00040 ARDEA INTERVENTI IN FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA II ANNUALITA AI SENSI DELLA D.G.R. LAZIO N 233/2012 E DELLA
DettagliDistretto di Carate Brianza Comune di TRIUGGIO
Distretto di Carate Brianza Comune di TRIUGGIO ALBIATE BESANA BIASSONO BRIOSCO CARATE LISSONE MACHERIO RENATE SOVICO TRIUGGIO VEDANO VEDUGGIO VERANO RICHIESTA EROGAZIONE BUONO SOCIALE DISTRETTUALE MIRATO
DettagliTABELLA DEI CODICI DI ESENZIONE PER REDDITO Condizioni certificate da MEF o autocertificate in ASL (2018)
TABELLA DEI CODICI DI ESENZIONE PER REDDITO Condizioni certificate da MEF o autocertificate in ASL (2018) 2018 CODICE ESENZIONE MODALITÀ DI CERTIFICAZIONE CATEGORIE DI CITTADINI CHE HANNO DIRITTO ALL ESENZIONE
DettagliPROVINCIA DI LUCCA BENEFICIO ECONOMICO INDIVIDUALE - ANNO SCOLASTICO 2014/2015
MODELLO A PROVINCIA DI LUCCA BENEFICIO ECONOMICO INDIVIDUALE - ANNO SCOLASTICO 2014/2015 DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONCORSO PACCHETTO SCUOLA (D.G.R. n. 656/2014 D.G.P. n. 172/2014) e Dichiarazione sostitutiva
Dettagli