1. INFORMAZIONI PERSONALI

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1 ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE di TAGLIO DI PO Scuola dell Infanzia - Scuola Primaria - Scuola Secondaria di Primo Grado Via A. Manzoni, Taglio di Po - tel.: fax Sito Internet: [email protected] di Posta Certificata: [email protected] Cod. Fiscale: Cod. Meccanografico: ROIC80500N LIBRETTO FORMATIVO IN MATERIA DI SICUREZZA DOCENTE OCENTE ATA TA 37, COMMA 14, D. LGS. 81/2008) (ART ART. 37, IL COMMA 14, ART. 37. D LEG.VO 81/08 DISPONE CHE LE COMPETENZE ACQUISITE A SEGUITO DELLE ATTIVITA DI FORMAZIONE SONO REGISTRATE NEL LIBRETTO FORMATIVO DEL CITTADINO.. NEL SECONDO PERIODO DEL COMMA 14 SI LEGGE IL CONTENUTO DEL LIBRETTO FORMATIVO E CONSIDERATO DAL DATORE DI LAVORO AI FINI DELLA PROGRAMMAZIONE DELLA FORMAZIONE E DI ESSO GLI ORGANI DI VIGILANZA TENGONO CONTO IL PRESENTE LIBRETTO, COMPILATO IN PRIMA ISTANZA DAL LAVORATORE, VIENE CONSEGNATO ALL UFFICIO DI SEGRETERIA INSIEME A COPIA DEGLI ATTESTATI ENTRO IL 31 MAGGIO SUCCESSIVAMENTE SARA AGGIORNATO DALL UFFICIO DI SEGRETERIA SULLA BASE DEGLI ATTESTATI PRESENTATI. IL LIBRETTO (CON GLI ATTESTATI) E INSERITO NEL FASCICOLO PERSONALE DEL DIPENDENTE - COMPILAZIONE INIZIALE: DATA FIRMA DEL DIPENDENTE GLI AGGIORNAMENTI SUCCESSIVI SONO A CURA DELLA SEGRETERIA CHE LI EFFETTUA CON L APPOSIZIONE DELLA DATA NEI RIQUADRI SOTTOSTANTI SULLA BASE DEGLI ATTESTATI RICEVUTI DAL DIPENDENTE SEZIONE 1 1. INFORMAZIONI PERSONALI Nome e Cognome Sesso Data di nascita / / Comune ( o Stato estero) di nascita Residente in via nr a CAP Provincia Nazionalità Telefono fax Indirizzo di posta elettronica Titoli di studio In servizio in qualità di a tempo determinato dal a tempo indeterminato dal AI SENSI DELLA Legge 445/00, sotto la propria responsabilità autocertifica il seguente percorso di formazione e di incarichi in materia di sicurezza, chiarendo che la relativa documentazione è in possesso di

2 2. TITOLI ED ESPERIENZE LAVORATIVE / PROFESSIONALI IN MATERIA DI SICUREZZA Titoli specialistici in materia di sicurezza TITOLO ENTE ANNO NR ORE CORSO AGGIORNAMENTO Corso A Corso B Aggiornamento per insegnanti che già ricoprivano l incarico prima del D.Lgs 195/03 Incarichi ricoperti in materia di sicurezza in ambito scolastico INCARICO SEDE ANNO INIZIO ANNO FINE ASPP RLS RSPP Primo Soccorso Antincendio Esperienze maturate in ambito extrascolastico INCARICO ENTE ANNO INIZIO ANNO FINE

3 SEZIONE 2 Formazione generale. Formazione specifica.

4 Formazione dei dirigenti. Formazione dei preposti.

5 Formazione primo soccorso.

6 Formazione antincendio.

7 ALTRI corsi di formazione e di informazione. (specificare i corsi di informazione svolti nell ambiente scolastico e i corsi di formazione/informazione svolti all esterno. Segnare con X se si tratta di CORSO o di AGGIORNAMENTO) Data della prima stesura Firma per autocertificazione sulla base della L. 445/00