La corretta gestione del paziente con dolore cronico e in Cure Palliative
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1 La corretta gestione del paziente con dolore cronico e in Cure Palliative Casteldelpiano, 25 Settembre 2013 Andrea Salvetti MMG Comm.Reg.le Lotta al Dolore
2 La scelta dei farmaci coerenti con il tipo di dolore
3 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR) Valutazione integrità del sistema somato-sensoriale SOSPETTA LESIONE DI FIBRA (dolore neuropatico periferico) INTEGRITA DELLE FIBRE (dolore nocicettivo) ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA)? Allodinia recettoriale (primaria) SI Allodinia recettoriale (primaria) NO ALLODINIA DA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE FUORI DAL TERRITORIO DI LESIONE? SOSPETTO DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO CON/SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE DOLORE INFIAMMATORIO (dolore Nocicettivo a bassa soglia) ALLODINIA DA SENSIB. SPINALE (secondaria) SI DOLORE MECC- STRUTTURALE (dolore Nocicettivo a soglia normale) ALLODINIA DA SENS. SPINALE (secondaria) NO DOLORE NOCICETTIVO CON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE DOLORE NOCICETTIVO SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE
4 PAIN GENERATOR
5 ANALGESICI E PAIN GENERATORS
6 STEROIDI - FANS - COX 2 INIB. Ê SITO AZIONE Ê Recettori tissutali Ê MECCANISMO D AZIONE Ê Principalmente a livello delle ciclossigenasi periferiche, inibendone l attività enzimatica e prevenendo la formazione di prostaglandine, sostanze note per sensibilizzare i recettori Ê OBIETTIVO Ê Riportare la soglia del dolore al valore basale (effetto antiallodinico) Ê INDICAZIONI Ê Presenza di segni clinici documentati di ipersensibilità recettoriale (allodinia primaria in area di lesione) Ê QUANDO NO? Ê Non vi sono sintomi spontanei o evocati riferibili a processo infiammatorio Ê Cautela in caso di condizioni cliniche particolari del paziente o terapia con possibili interazioni
7 DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTORE EFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS Intensità del dolore FANS Riduzione della soglia per sensibilizzazione del recettore Soglia di base Stimolo
8 FANS I FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) sono un gruppo eterogeneo di composti con attività: Antinfiammatoria Antipiretica Analgesica Antiaggregante piastrinica
9 FANS Meccanismo di azione Inibizione dell attività delle Ciclossigenasi (COX), enzimi deputati alla sintesi di prostaglandine, prostacicline e trombossani.
10 FUNZIONI FISIOLOGICHE DELLE PROSTAGLANDINE Apparato gastrointestinale: le prostaglandine contribuiscono alla citoprotezione della mucosa gastrica (inibiscono la secrezione acida e stimolano la secrezione di muco nello stomaco e nell intestino tenue) Apparato renale: le prostaglandine influenzano la funzionalità renale modificando il flusso ematico renale e la funzione glomerulare e tubulare Piastrine: le prostaglandine inibiscono l aggregazione piastrinica (i trombossani invece favoriscono l aggregazione piastrinica). Apparato respiratorio: la PGE2 rilassa la muscolatura bronchiale e tracheale. L'inibizione della sintesi di prostaglandine può quindi portare a diversi effetti collaterali Per tale motivo l'utilizzo dei FANS deve essere sempre valutato con attenzione
11 FANS Ci sono differenze nell efficacia antidolorifica tra i vari FANS? Le differenze nell attività dei vari FANS sono modeste, ma vi sono considerevoli diversità nella risposta individuale del paziente. Il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare giovamento con un altro Guida all uso dei farmaci 4, 2007 Le differenze principali riguardano il profilo di sicurezza dei singoli principi attivi.
12 ANALGESICI E PAIN GENERATORS
13 2 LE FIBRE SENSITIVE SITI ECTOPICI DI DANNO parestesie dolore sordo o bruciore dolore a scarica FARMACI CHE AGISCONO SUI CANALI DEL SODIO: Amitriptilina, Carbamazepina, Oxcarbazepina
14 Ê SITO AZIONE Ê Sito ectopico AMITRIPTILINA - CARBAMAZEPINA OXCARBAZEPINA Ê Come? MECCANISMO D AZIONE Ê Siti ectopici delle fibre coinvolte con blocco del canali del sodio Ê OBIETTIVO Ê Riduzione dell eccitabilità del sito ectopico Ê INDICAZIONI Ê Presenza di segni clinici documentati di dolore spontaneo ed evocato nel territorio di un nervo, plesso, radice (segni di danno del s. somato-sensoriale: dolore neuropatico) Ê Quando no? Ê Amitriptilina: problemi cardiaci, ipertensione arteriosa, glaucoma, ipertrofia prostatica
15 AMITRIPTILINA ( Laroxyl ) Barnet CS, Tse JY, Kohane DS. Site 1 sodium channel blockers prolong the duration of sciatic nerve blockade from tricyclic antidepressant Pain 2004; 110: Sudoh Y, Cahoon EE, Gerner P, Wang GK: Tryciclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain 2003: 103: 49-55
16 CARBAMAZEPINA Unico antiepilettico approvato da FDA per il trattamento della nervalgia trigeminale Sopprime attività nei neuromi sperimentali (come anestetici locali). Efficace nel trattamento della nevralgia trigeminale e nella neuropatia diabetica (studi randomizzati, double-blind, placebo-controlled) CARBAMAZEPINA 100 mg x 3 die con aumenti a 200 x 3 in una settimana (Fino a 1600 mg in letteratura) Gli inibitori della monoaminossidasi sono controindicati, antagonizza lamotrigina, tramadolo, metadone Sonnolenza, atassia, vomito, confusione, nistagmo anemia aplastica
17 Carbamazepina ( Tegretol ) Ê Riduce l attività spontanea nel neuroma sperimentale (Burchiel 1988) comportandosi come un anestetico locale Ê Farmaco di prima scelta nella nevralgia essenziale del trigemino Ê Risultati positivi osservati nella neuropatia diabetica, ma non nella neuropatia posterpetica e nel dolore centrale.
18 Oxcarbazepina ( Tolep ) Simile alla carbamazepina ma con meno effetti collaterali Può sostituire la carbamazepina nel trattamento della nevralgia trigeminale e della neuropatia diabetica Necessita di ulteriori studi per dimostrare la sua efficacia nel dolore neuropatico
19 ANALGESICI E PAIN GENERATORS
20 NEURONE SPINALE NORMALE à MODULARE IMPULSO Azione sui sistemi inibitori Neurone inibitore APPROCCIO MULTIMODALE E INTENSITÀ-CORRELATO Azione sull elemento presinaptico con riduzione della liberazione di neurotrasmettitori eccitatori Fibre C PARACETAMOLO OPPIACEI Azione sull elemento postsinaptico con riduzione dell eccitabilità
21 NEURONE SPINALE SENSIBILIZZATO à MODULARE IMPULSO e. à RIDURRE IPERSENSIBILITA Azione sui sistemi inibitori Neurone inibitore Fibre C GABAPENTINOIDI CLONAZEPAM BACLOFEN Azione sulla ipersensibilità presinaptica Azione sull ipersensibilità postsinaptica
22 FARMACI AD AZIONE SINAPTICA MODULANTI IL PASSAGGIO DEGLI IMPULSI NOCICETTIVI: modulare impulso sono analgesici ad azione centrale utilizzabili indipendentemente dalla origine del dolore (recettoriale o ectopica) e dalla presenza o no di ipersensibilità sinaptica PARACETAMOLO OPPIACEI ATTIVI SULLA SINAPSI IN CONDIZIONI DI IPERSENSIBILITÀ: ridurre ipersensibilità GABAPENTINOIDE AMITRIPTILINA VENLAFAXINA DULOXETINA CLONAZEPAM BACLOFENE
23 PARACETAMOLO FANS O NON FANS? FANS: attività farmacologiche v analgesica v antinfiammatoria v antipiretica v antiaggregante
24 PARACETAMOLO NON È UN FANS Attività analgesica antipiretica
25 PARACETAMOLO E CICLOSSIGENASI Inibisce la sintesi di prostaglandine nel Sistema Nervoso Centrale Non inibisce la sintesi di prostaglandine nei tessuti periferici.
26 Paracetamolo Ê SITO AZIONE Ê Sinapsi spinale Ê MECCANISMO D AZIONE Ê Inibizione della sintesi di prostaglandine nel SNC (attività antipiretica) Ê Non è un competitor dei FANS o COX2 Ê Interazione con sistema oppioide, cannabinoide e serotoninergico (attività analgesica) Ê OBIETTIVO Ê Modulazione dell impulso nocicettivo di diversa origine Ê INDICAZIONI Ê Presenza di segni clinici di dolore nocicettivo che origina dai nocicettori sottoposti a stimoli di elevata intensità (sopra la soglia), per esempio nel caso di nocicettori sottoposti al carico in segmenti articolari molto compromessi. Ê Quando no? Ê Grave disfunzione epatica Ê Dolore intenso (azione debole)
27 PARACETAMOLO E CICLOSSIGENASI Ê Non interagisce fisicamente con le ciclossigenasi Ê Ne inibisce l attività per riduzione dello stato ossidato dell enzima (enzima in forma ridotta è inattivo). In vivo Ê la capacità di inibizione del paracetamolo dipende dai livelli intracellulari di perossidi (sostanze ossidanti). Ê Elevati livelli di perossidi (ad es. nei tessuti periferici durante processi flogistici) inattivano il paracetamolo neutralizzandone l azione e riportando le ciclossigenasi dallo stato ridotto allo stato ossidato Ê Inibisce la sintesi di prostaglandine nel SNC Ê Non inibisce la sintesi di prostaglandine nei tessuti periferici.
28 PARACETAMOLO E SNC, riassumendo PARACETAMOLO Inibizione della sintesi di prostaglandine nel SNC (soprattutto attività antipiretica) Interazione con il sistema dei cannabinoidi Interazione con il sistema degli oppioidi Interazione con il sistema serotoninergico
29 PARACETAMOLO IN ASSOCIAZIONE Quando il dolore aumenta di intensità, e arriva ad essere moderato-severo, è consigliato utilizzare un associazione paracetamolooppiaceo debole (2 o gradino scala WHO): paracetamolo + codeina paracetamolo + tramadolo paracetamolo + ossicodone (ai dosaggi minimi)
30 PARACETAMOLO IN ASSOCIAZIONE Il razionale dell'associazione tra due farmaci è quello di minimizzare gli effetti indesiderati dei singoli componenti riducendo le dosi e sfruttando l'azione sinergica per potenziare l'effetto desiderato 1. L'associazione del paracetamolo con altre molecole ad azione analgesica come gli oppioidi consente un meccanismo di tipo sinergico sul sistema antinocicettivo, attraverso l'azione su diversi punti del sistema stesso, producendo un'azione antidolorifica molto efficace Pini LA. Le associazioni del paracetamolo. UTET 2001
31 PARACETAMOLO + CODEINA Ê SITO AZIONE Ê Sinapsi spinale Ê MECCANISMO D AZIONE Ê Paracetamolo: interazione con sistema oppioide, cannabinoide e serotoninergico Ê Codeina: convertita in morfina, stimola principalmente i recettori oppioidi m. Ha una potenza 10 volte inferiore alla morfina. Ê OBIETTIVO Ê Modulazione dell impulso nocicettivo di diversa origine Ê INDICAZIONI Ê Presenza di segni clinici di dolore nocicettivo di intensità moderata/severa; acuto e persistente. Ê POSOLOGIA ADULTI Ê 1-2 compresse da 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina, fino a 3 volte al dì
32 PARACETAMOLO + TRAMADOLO Ê SITO AZIONE Ê Sinapsi spinale Ê MECCANISMO D AZIONE Ê Paracetamolo: interazione con sistema oppioide, cannabinoide e serotoninergico Ê Tramadolo: agonista puro non selettivo dei recettori della morfina µ, delta e k con una maggiore affinità per i recettori µ. Inibizione della ricaptazione neuronale della noradrenalina e aumento del rilascio della serotonina. Ha una potenza 5 volte inferiore alla morfina. Ê OBIETTIVO Ê Modulazione dell impulso nocicettivo di diversa origine Ê INDICAZIONI Ê Trattamento sintomatico del dolore acuto da lieve a moderato. Ê POSOLOGIA ADULTI Ê Compresse da 37,5 mg di Tramadolo mg di paracetamolo, da somministrare ogni 6 ore.
33 PARACETAMOLO + OSSICODONE Ê SITO AZIONE Ê Sinapsi spinale Ê MECCANISMO D AZIONE Ê Paracetamolo: interazione con sistema oppioide, cannabinoide e serotoninergico Ê Ossicodone: agonista oppioide completo con azione simile alla morfina. Presenta affinità per i recettori k, µ e δ del cervello e del midollo spinale. Ha una potenza 2 volte superiore alla morfina. Ê OBIETTIVO Ê Modulazione dell impulso nocicettivo di diversa origine Ê INDICAZIONI Ê Trattamento del dolore di origine degenerativa da moderato a grave in corso di malattie muscolo-osteoarticolari non controllato da (FANS)/paracetamolo utilizzati da soli. Trattamento del dolore di origine oncologica da moderato a grave. Ê POSOLOGIA ADULTI Ê Compresse da 325 mg di paracetamolo + 5, 10 o 20 mg di ossicodone, 3-4 volte al giorno.
34 PARACETAMOLO IN ASSOCIAZIONE Confronto tra le associazioni PRINCIPIO ATTIVO DOSAGGIO EFFICACIA TOLLERABILITÀ paracetamolo + codeina paracetamolo + tramadolo paracetamolo + ossicodone 500 mg + 30 mg 325 mg + 37,5 mg 325 mg + 5, 10 o 20 mg L'efficacia dell'associazione paracetamolo + codeina e paracetamolo + ossicodone (alla dose minima) è risultata comparabile nel dolore moderato-severo. Non vi sono studi di confronto diretto con l'associazione para + tramadolo, che risulta comunque efficace nel dolore moderato. L'associazione para + codeina ha dimostrato maggiore tollerabilità rispetto all'associazione tramadolo + paracetamolo 1. Nel caso dell'associazione paracetamolo + ossicodone bisogna considerare che l'ossicodone è 2 volte più potente della morfina, con simile profilo di tollerabilità. 1. Tavassoli N et al. Br J Clin Pharmacol 2009; 68 (3):
35 Bruno
36 5HT 3 a 2 5HT 3 a 2 INIBIZIONE DEL REUPTAKE DI NORADRENALINA E LIBERAZIONE SEROTONINA (TRAMADOLO) ATTIVAZIONE VIE DISCENDENTI INIBITORIE Fibre C m - d Gl Sp m - d L attivazione dei recettori porta ad una iperpolarizzazione dei neuroni aumentando la conduttanza al potassio e ad una riduzione della liberazione di neurotrasmettitori riducendo l apertura dei canali del calcio. (Law et al. 2000) OPPIOIDI Agonista m
37 OPPIOIDI: come scegliere? MOLECOLA Intensità del dolore Caratteristiche del dolore FORMULAZIONE: Caratteristiche del dolore Preferenza del paziente
38 SOMMINISTRAZIONE CONVENZIONALE VS RILASCIO CONTROLLATO concentrazione sovradosaggio intervallo terapeutico sedazione e altri effetti collaterali sottodosaggio Convenzionale Rilascio controllato transdermico dolore tempo
39 FARMACI AD AZIONE SINAPTICA MODULANTI IL PASSAGGIO DEGLI IMPULSI NOCICETTIVI: sono analgesici ad azione centrale utilizzabili indipendentemente dalla origine del dolore (recettoriale o ectopica) e dalla presenza o no di ipersensibilità sinaptica PARACETAMOLO OPPIACEI ATTIVI SULLA SINAPSI IN CONDIZIONI DI IPERSENSIBILITÀ: ridurre ipersensibilità GABAPENTINOIDE AMITRIPTILINA VENLAFAXINA A DULOXETINA CLONAZEPAM BACLOFENE
40 GABAPENTINOIDI Ê Dove? SITO AZIONE Ê Sinapsi spinale Ê Come? MECCANISMO D AZIONE Ê Blocco del canali del calcio pre-post sinaptici Ê Perché? OBIETTIVO Ê Riduzione dell ipereccitabilità del neurone spinale Ê Quando? (INDICAZIONI) Ê Presenza di segni clinici documentati di ipersensibilità spinale (allodinia secondaria in area sana) Ê Possibile presenza di impulsi da fibre C (allodinia primaria e danno di fibra C) in caso di insufficiente controllo del dolore con farmaci analgesici centrali o periferici Ê Quando no? Ê Inefficace in presenza di segni di deficit del sistema somato-sensoriale a carico delle fibre tattili (Abeta) Ê Efficacia dubbia nel danno di fibre Adelta
41 Canali del Calcio voltaggiodipendenti y a 1 d a 2 b Ca ++ Gl Sp Ca ++ La subunità a 1 definisce il tipo di canale Input nocicettivo Fibre C Agiscono a livello centrale sui canali del calcio di tipo a 2 -d I canali del Ca ++ presinaptici (liberazione di neurotrasmettitori eccitatori) e postsinaptici (sensibilizzazione del neurone)
42 GABAPENTINA: lenta titration, dosaggi elevati (fino a 3600 mg) PREGABALINA: rapida titration, dosaggi bassi ( fino a mg)
43 Amitriptilina sinapsi Ê SITO AZIONE Ê Sinapsi spinale Ê Come? MECCANISMO D AZIONE Ê Azione serotoninergica e adrenergica sui recettori 5HT e NA Ê OBIETTIVO Ê Riduzione dell ipereccitabilità del sito ectopico Ê INDICAZIONI Ê Presenza di segni clinici documentati di ipersensibilità spinale (allodinia secondaria in area sana) Ê Possibile presenza di impulsi da fibre C (allodinia primaria e danno di fibra C) in caso di insufficiente controllo del dolore con farmaci analgesici centrali o periferici Ê Quando no? Ê Pazienti con problematiche cardiache, ipertensione e glaucoma, prostatiti
44 DULOXETINA (SSNRI) Efficacia dimostrata da tre studi nella neuropatia diabetica Sovrapponibile ai gabapentinoidi (mancano studi di confronto) I risultati positivi sembrano persistere per un anno. Effetti collaterali principali: nausea, sonnolenza, bocca asciutta, stitichezza, iperidrosi, sonnolenza.
45 DULOXETINA VENLAFAXINA
46 Clonazepam Ê SITO AZIONE Ê Sinapsi spinale Ê Come? MECCANISMO D AZIONE Ê Azione sui recettori GABA A e quindi azione inibitoria Ê OBIETTIVO Ê Riduzione dell ipereccitabilità sinaptica Ê INDICAZIONI Ê Presenza di segni clinici documentati di ipersensibilità spinale (allodinia secondaria in area sana) Ê Possibile presenza di impulsi da fibre C (allodinia primaria e danno di fibra C) in caso di insufficiente controllo del dolore con farmaci analgesici centrali o periferici Ê Quando no? Ê Non ha controindicazioni particolari. Dà sonnolenza
47 Clonazepam Agonista GABA-A GABA-A Aumentando la conduttanza al Cloro stabilizzano il potenziale di membrana a riposo e riducono l eccitabilità neuronale 5HT 3 a 2 NMDA 5HT 3 a 2 Fibre C GABA-B m - d Gl Sp GABA-B m - d
48 FARMACI ATTIVI SUI CANALI DEL SODIO ÊQuando è presente un danno di fibra nei nervi periferici e si è attivato un sito ectopico ÊIl sito ectopico è particolarmente sensibile agli stimoli meccanici e chimici ÊIl sito ectopico può scaricare spontaneamente ma in genere invia impulsi quando è stimolato ÊI farmaci che agiscono sui canali del sodio ne riducono l eccitabilità
49 BLOCCO DEI CANALI DEL SODIO Danni di mielina Ipersensibilità ectopica e lesione delle vie nervose Danni di fibra o nervo
50 Pain generator = sito ectopico Meccanismo= sviluppo dei siti K + Ca ++ Fibre C Fibre Ad Fibre Ab Na + Na + Na + Na + Na + Dolore spontaneo ed evocato da stimoli meccanici, termici, chimici
51 Canali del Calcio voltaggio-dipendenti y a 1 d a 2 b Ca ++ Gl Sp Ca ++ La subunità 1 definisce il tipo di canale Input nocicettivo Fibre C I canali del Ca ++ presinaptici (liberazione di neurotrasmettitori eccitatori) e postsinaptici (sensibilizzazione del neurone)
52 WDRN
53 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR) Valutazione integrità del sistema somatosensoriale SOSPETTA LESIONE DI FIBRA (dolore neuropatico periferico) INTEGRITA DELLE FIBRE (dolore nocicettivo) ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA)? Allodinia recettoriale (primaria) SI Allodinia recettoriale (primaria) NO ALLODINIA DA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE FUORI DAL TERRITORIO DI LESIONE? DOLORE INFIAMMATORIO (dol. Nocicettivo a bassa soglia) DOLORE MECC- STRUTTURALE (dol nociceettivo a soglia normale) SOSPETTO DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO CON/SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE ALLODINIA DA SENSIB. SPINALE (secondaria) SI ALLODINIA DA SENS. SPINALE (secondaria) NO DOLORE NOCICETTIVO CON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE DOLORE NOCICETTIVO SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE
54 Analgesici e meccanismi patogenetici
55 CLINICA DEL DOLORE E TERAPIA MULTIMODALE: CRITERI DI SCELTA SOSPETTO DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO DOLORE NOCICETTIVO INFIAMMATORIO (soglia algica ridotta) CON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE E SIGNIFICATIVA c.d. componente neuropatica DOLORE NOCICETTIVO INFIAMMATORIO (soglia algica ridotta) SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE O SIGNIFICATIVA DOLORE MECCANICO STRUTTURALE (soglia algica normale) AMITRIPTILINA o CARBAMAZEPINA (off label rimborsati) o OXACARBAZ. (off label) + (ev.) ALFA2 DELTA LIGANDI (in label con nota 4) e/o DULOXETINA (in label con nota 4) o VENLAFAXINA o CLONAZEPAM o BACLOFENE (tutti off label) + PARACETAMOLO e/o OPPIACEI* o TAPENTADOLO* FANS o STEROIDI + PARACETAMOLO e/o OPPIACEI* o TAPENTADOLO* + ALFA2 DELTA LIGANDI (in label con nota 4) e/o DULOXETINA (in label con nota 4) o VENLAFAXINA o CLONAZEPAM o BACLOFENE (tutti off label) FANS o STEORIDI + PARACETAMOLO e/o OPPIACEI* o TAPENTADOLO* - PARACETAMOLO PARACETAMOLO + OPPIOIDI (codeina) OPPIACEI SOA (Short Onset Action) FORTI + FANS (se ipotesi di flogosi) (*) in relazione all intensità del dolore
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