La nutrizione artificiale al domicilio. Dietista Anna Rita SABBATINI Coordinatore Unità Tecnica Dietisti

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1 La nutrizione artificiale al domicilio Dietista Anna Rita SABBATINI Coordinatore Unità Tecnica Dietisti

2 Tecniche di Nutrizione Artificiale (NA) - definizioni Nutrizione Parenterale (NP): modalità di NA mediante la quale i nutrienti in forma semplice vengono somministrati attraverso una vena (periferica o centrale) in pazienti in cui la funzionalità del tratto intestinale è compromessa Nutrizione Enterale (NE): modalità di NA mediante la quale i nutrienti in forma prevalentemente complessa sono somministrati nello stomaco o nell intestino mediante l uso di apposite sonde o stomie. Glossario di Alimentazione e Nutrizione Umana - FeSIN 2010

3 Valutazione apporto di nutrienti con la dieta 100% DEL FABBISOGNO CALORICO E DI NUTRIENTI DIETA NATURALE Modifica consistenza Scelta di gruppi di alimenti Limitazione o eliminazione di alcuni nutrienti

4 Valutazione apporto di nutrienti con la dieta > 50% DEL FABBISOGNO MODIFICAZIONE DI UNA DIETA NATURALE + NUTRIZIONE ARTIFICIALE (SUPPLEMENTI CALORICO-PROTEICI) < 50% DEL FABBISOGNO NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NPT, NE)

5 È sufficiente la normale alimentazione per soddisfare le necessità del paziente? SI Alimentazione normale Terapia dietetica Albero decisionale per la nutrizione artificiale Integratore glucidico NO E sufficiente una integrazione all alimentazione quotidiana? Specifici nutrienti Integratori modulari SI Supplementazione orale Olio MCT Fibra BCAA/miscele proteiche Iperkcal-IperProt Supplementi orali completi o incompleti Con o senza fibra Disfagia diabete insufficienza respiratoria insufficienza renale dialisi sindromi da malassorbimento (insuff intestinale/ morbo di Crohn/ colite ulcerosa) ipercatabolismo/neoplasia/involontaria perdita di peso lesioni da pressione/ulcere venose e del piede diabetico/ferite chirurgiche/recupero massa magra Patologie specifiche

6 Valutazione apporto di nutrienti con la dieta > 50% DEL FABBISOGNO MODIFICAZIONE DI UNA DIETA NATURALE + NUTRIZIONE ARTIFICIALE (SUPPLEMENTI CALORICO-PROTEICI) < 50% DEL FABBISOGNO NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NPT, NE)

7 È sufficiente la normale alimentazione per soddisfare le necessità del paziente? SI Alimentazione normale Terapia dietetica Albero decisionale per la nutrizione artificiale Integratore glucidico NO E sufficiente una integrazione all alimentazione quotidiana? Specifici nutrienti Integratori modulari SI Supplementazione orale Olio MCT Fibra BCAA/miscele proteiche Iperkcal-IperProt E necessario sostituire i pasti e la funzionalità del tratto gastrointestinale è conservata o solo parzialmente compromessa? Nutrizione parenterale Supplementi orali completi o incompleti Nutrizione enterale per sonda Con o senza fibra Disfagia Patologie specifiche diabete insufficienza respiratoria insufficienza renale dialisi sindromi da malassorbimento (insuff intestinale/ morbo di Crohn/ colite ulcerosa) ipercatabolismo/neoplasia/involontaria perdita di peso lesioni da pressione/ulcere venose e del piede diabetico/ferite chirurgiche/recupero massa magra

8 Albero decisionale per la nutrizione artificiale

9 Indicazioni alla NE Patologia neurologica Patologie neurologiche e muscolari di varia natura; Ictus; Demenza; Trauma cranico; Neoplasie cerebrali; M. di Parkinson Acuti gravi Politraumatizzati; Ustioni gravi; Malati intubati con insuff respiratoria Con alterazioni del tratto gastroenterico Neoplasie testa/collo, esofago, gastrico, pancreatico; Esiti di chirurgia del tratto gastroenterico superiore; Portatori di malattie infiammatorie intestinale e/o fistole enterocutanee

10 Posizionamento delle sonde Sondino naso-gastrico (SNG) Metodo diretto Metodo endoscopico Con tecnica radiologica Sondino naso-duodenale o naso-digiunale - Metodo passivo - Metodo endoscopico - Metodo radiologico Sondino Nasogastrico - SNG

11 Tipologie stomie Faringostomia Gastrostomia Poco utilizzata Endoscopica Gastrostomia Percutanea - PEG - Chirurgica - Laparoscopica - Percutanea (metodo endoscopico PEG; metodo radiologico) Digiunostomia - Trans-gastrostomica per via endoscopica: transpyloric PEJ - Chirurgica Classica sec Witzel o Stamm di minima sec. Delany mediante agocannula (FNCJ) - Laparoscopica - Percutanea (più complessa) Per via endoscopica (direct PEJ) Per via radiologica Fine Needle Catheter Jejunostomy FNCJ sec Delany

12 Scelta della sonda o della stomia Fattori: Durata della NA Intolleranza alla sonda Elevato rischio di aspirazione nelle vie aeree Difficile gestione della sonda

13 Scelta di sonde e stomie Nutrizione enterale a breve termine - Nel pz acuto grave in TI: Sondino naso-digiunale - Nel pz in ambito medico o neurologico: Sondino naso-gastrico: In caso di paresi gastrica (ad es. pz diabetici) o di alto rischio di aspirazione nelle vie aeree: sondino naso-digiunale - Nel pz chirurgico: Digiunostomia durante l atto chirurgico Sondino naso-digiunale nel post operatorio

14 Scelta di sonde e stomie Nutrizione enterale a lungo termine (>1-2 m) - Gastrostomia percutanea (PEG) In caso di elevato rischio di aspirazione o di paresi gastrica persistente, digiunostomia (chirurgica o PEJ transpilorica) In caso di controindicazioni alla via percutanea: sondino naso gastrico (prima scelta) o sondino naso digiunale (alto rischio di aspirazione o paresi gastrica persistente)

15 Materiali

16 Pompa Nutrizionale Abbott FreeGo Funzione autoriempimento del set di somministrazione Dispositivo AccuSafe che previene il flusso libero Lavabile sotto acqua corrente Velocità da 1 a 400ml/h Dose limite da 1 a 9999 ml Funzione di pausa con timer programmabile Peso 490g

17 Deflussore Set con attacco a cono Set con attacco luer lock Attacco alla bottiglia con collo grande e piccolo Rubinetto (siringa da 5ml)

18 Ingressi presidi SNG SND FNCJ PEG

19 Miscele enterali

20 Miscele per nutrizione enterale NATURALI: alimenti naturali freschi o preparati industrialmente MONOMERICHE / OLIGOMERICHE POLIMERICHE SPECIFICHE PER L INSUFFICIENZA D ORGANO MODULARI: uno o più nutrienti, da integrare ad altri (es: glucidi, aminoacidi, lipidi)

21 Dieta iperproteica arricchita da immunomodulanti Normocalorica senza fibra Miscele enterali in IEO Dieta polimerica ipercalorica con fibra Dieta polimerica lievemente ipercalorica per pz diabetico

22 N particelle sciolte in un liquido Osmolarità Se elevata (> di 400mOsm/l) può aumentare rischio di intolleranza Le molecole grandi (proteine intere, amido, LCT) sciolte nei liquidi hanno bassa osmolarità Più le molecole sono piccole (oligo-peptidi o saccaridi, aminoacidi o glucosio) > è l osmolarità

23 Miscele monomeriche/oligomeriche Contengono nutrienti allo stato elementare Sono rapidamente assorbite Hanno elevata osmolarità Indicazioni: malassorbimento, sindrome da intestino corto, resezioni intestinali, enteropatie da raggi, malattie infiammatorie intestinali

24 Miscele polimeriche Contengono proteine, glucidi e lipidi complessi Derivano da comuni alimenti o sostanze trattate industrialmente Indicazioni: a tutti i pazienti che presentano adeguata funzionalità digestiva

25 Miscele polimeriche Sono dette impropriamente standard e possono apparire diverse tra di loro per differente concentrazione di N, calorie e osmolarità : Ipocaloriche (0,75 kcal/1ml) Normocaloriche (1kcal/1ml) Ipercaloriche (1,5 kcal/1ml) mosm/l Iperproteiche ( 9g N/1000ml) Arricchite in fibre insolubili o solubili Pediatriche Prive lattosio e glutine Palatabili (talvolta aromatizzate)

26 Miscele con o senza FIBRA FIBRE SOLUBILI oppure FOS FIBRE INSOLUBILI Fibre insolubili: modulano il transito intestinale e aumentano il volume fecale Fibre solubili e FOS (frutto oligo saccaridi): nutrono gli enterociti e di riequilibrano la flora batterica intestinale

27 Scelta tra Miscele per Nutrizione Enterale monomeriche e polimeriche Se l intestino è integro uso miscele polimeriche Le diete monomeriche sono utili solo se l assorbimento è limitato per: Alterata idrolisi intraluminale Insufficienza pancreatica Riduzione della superficie assorbente Accelerato transito Danno mucoso

28 Miscele specifiche per insufficienza d organo Miscele per PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI con/senza uno o più immunonutrienti in quantità variabili: l-arginina, glutamina, acidi nucleici, acidi grassi 3 Miscele per PAZIENTI DIABETICI presenza di fibre insolubili; glucidi come amido o polisaccaridi di soja con quantità variabili di fruttosio Iso-osmolari Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE contenuto controllato di proteine e di elettroliti Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA POLMONARE ipercaloriche; apporto lipidico elevato (50-55%) con lipidi MCT Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA EPATICA arricchite con aminoacidi ramificati, ipercaloriche

29 Criteri di scelta delle miscele per nutrizione enterale Valutazione di: Apporto calorico In relazione alla stima dei fabbisogni e alla eventuale tollerabilità ai liquidi Miscele normocaloriche (1 kcal/ml) Miscele ipocaloriche ( kcal/ml) Miscele ipercaloriche (1.5 2 kcal/ml) Grado di idrolisi dei nutrienti Differenzia le miscele in polimeriche, oligomeriche o monomeriche/elementari Via di somministrazione In relazione all integrità del tratto gastrointestinale

30 Somministrazione della nutrizione enterale

31 Nutrizione enterale intermittente (a boli) Tramite sondino naso-gastrico o gastrostomia (nutrizione prepilorica) Posizione semiseduta (evita reflusso) Mantenere tale posizione per due ore successive all infusione Eventualmente effettuare valutazione ristagno (se > ml controindicaz alla NE intragastrica) Inizio 100ml x 4v/die Aumentare di 50ml per volta fino a ml/volta Lavaggio della sonda al termine dell infusione (almeno 30ml acqua)

32 Nutrizione enterale intermittente (a boli) VANTAGGI Non necessaria nutripompa SVANTAGGI Maggiore assistenza infermieristica Maggiore rischio di aspirazione nelle vie aeree o intolleranze gastroenteriche Maggiore rischio di ostruzione della sonda Da non effettuare se: Infusione intraduodenale o intradigiunale Pz critico o instabile Presenza di potenziale malassorbimento o alterazioni funzionali del tratto GE

33 Nutrizione enterale continua Tramite SNG o gastrostomia (nutrizione prepilorica) Tramite SND o digiunostomia (nutrizione postpilorica) Nutripompa Inizio con 10ml/h, passare a 20ml/h e aumentare di 20ml/die fino a copertura dei fabbisogni nelle 24 ore. Lavaggi 2-3v/die almeno 30ml/volta di acqua o secondo necessità VANTAGGI Riduzione rischio aspirazione tracheale Riduzione rischio ostruzione della sonda Riduzione rischio di complicanze gastroenteriche (diarrea) NE Domiciliare (NE a lungo termine) È quella preferibile (rispetto ai boli) in notturna (12-14 ore)

34 Nutrizione enterale con pompa a quale velocità massima?

35 Apporti di NE tollerati dall apparato gastroenterico Boli Veloc. Max ml/ora Stomaco Sì > 200 Duodeno No 150 Digiuno No 120 Ileo No 60

36 Gestione della velocità delle miscele Se non tollerata ridurre (non interrompere) Se si modifica la miscela ridurre e ripartire da basse velocità Se si interrompe per più di 24 ore ridurre Aumentare al max di 20ml/24h Se necessario, aumentare di 2-4ml/24h

37 Lavaggio

38 Fabbisogno idrico Obiettivo Tenere pulita la sonda o la stomia Idratare il paziente Il fabbisogno idrico, specifico per ogni paziente, è influenzato dal grado di attività fisica ed inoltre varia con l assunzione degli alimenti e con gli stati patologici. Il fabbisogno idrico dell adulto in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d organo (con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale) varia tra 30 e 40 ml/kg/die, o tra 1 e 1.5 ml/kcal somministrate. Nell anziano l apporto idrico deve essere ridotto a 25 ml/kg/die.

39 Schizzettoni per lavaggi e farmaci SNG SND PEG FNCJ

40 Lavaggi Lavaggi in corso di NE Mettere in pausa la pompa nutrizionale Utilizzare il rubinetto del deflussore se presente oppure staccare il presidio lavare direttamente dal presidio Lavaggi non in corso di NE Direttamente nel presidio (SNG-SND-PEG) Utilizzare un connettore (FNCJ)

41 Lavaggio digiunostomia (FNCJ) non in corso di nutrizione enterale

42 Infusione di farmaci nelle sonde e stomie

43 Farmaci e Miscele per NE Si sconsiglia l aggiunta di farmaci nelle miscele: Alterazione biodisponibilità di alcuni farmaci Variazioni forza ionica e ph con alcune forme farmaceutiche liquide

44 Farmaci e Miscele per NE - I farmaci che vanno assunti per os devono essere diluiti prima della somministrazione nel SNG/PEG; - Il contenuto delle fiale per uso ev o im possono essere impiegati attraverso SNG, PEG o PEJ solo adottando protocolli d uso. - Le compresse a lento rilascio (SR) non possono essere frantumate, per il rischio di concentrazioni troppo elevate (picco alla somministrazione) e/o per il rischio di fornire livelli sub-terapeutici negli intervalli fra le dosi

45 Farmaci e Miscele per NE Le compresse gastroresistenti non possono essere frantumate per i potenziali problemi causati dall acidità gastrica o di irritazione dal farmaco Si può ricorrere a forme alternative, come le capsule con granuli gastroresistenti, che possono essere aperte ed il cui contenuto va sospeso in un succo acido prima di somministrarlo (es.: succo di mela) sciogliendo il farmaco in liquidi alcalini tamponanti (es.: bicarbonato)

46 Gestione delle complicanze

47 Principi fondamentali per il monitoraggio della NE e la prevenzione delle complicanze Corretto posizionamento della sonda Posizione del pz (semiseduta in nutrizione prepilorica) Igiene nel preparare la miscela e nel manipolare la via di infusione (cambio sacca e deflussore ogni ore) Preferire la somministrazione continua Nei primi giorni di nutrizione prepilorica controllare il ristagno gastrico Ogni giorno controllare il bilancio idrico e la qt di miscela infusa Controllare il peso corporeo ogni 2-3 giorni Annotare eventuali effetti collaterali (distensione addominale, diarrea, crampi)

48 Complicanze gastroenteriche DISTENSIONE, DOLORE ADDOMINALE Elevata velocità o elevati volumi di infusione iniziale intolleranza ad alcuni nutrienti miscela troppo ricca di grassi malassorbimento effetti collaterali di terapie precedenti o concomitanti Prevenzione: iniziare l infusione a basse velocità e progredire in modo progressivo con step di 10-20ml/h/die Trattamento: ridurre la velocità (non interrompere!) di infusione

49 Complicanze gastroenteriche DIARREA Diarrea: 3 scariche liquide/die con un volume totale superiore a 400ml Prevenzione: ridurre la manipolazione della miscela e della via di infusione evitare aggiunte di acqua e farmaci alla miscela usare formule pronte e preconfezionate cambiare la sacca, la miscela e la via di infusione ogni 24h evitare soluzioni iperosmolari iniziare l infusione a bassa velocità e incrementare progressivamente Trattamento: ridurre o interrompere temporaneamente l infusione, cambiare tipo di miscela (aggiungere le fibre), eradicare, se presente, l infezione da Clostridium difficile

50 Complicanze gastroenteriche STIPSI insufficiente apporto di liquidi (lavaggi e idratazione via sonda) diete prive o povere di fibre (salvo particolari situazioni, miscela con fibra) eccessiva immobilità fisica patologie neuromuscolari farmaci che riducono motilità intestinale

51 Complicanze gastroenteriche NAUSEA, VOMITO, RIGURGITO, ASPIRAZIONE Accertarsi che il vomito o il rigurgito sia di miscela enterale rallentato svuotamento gastrico reflusso gastro-esofageo, stato di coscienza alterato, mancanza di riflesso della tosse e/o deglutizione: preferire accesso postpilorico velocità infusione troppo elevata dislocazione sonda stipsi Controllo frequente del ristagno (ogni 4 ore) Posizione paziente con busto a 30 e con decubito laterale dx

52 Complicanze gastroenteriche AB INGESTIS Fattori che aumentano stato di coscienza alterato alterazione della deglutizione pregressa aspirazione grave reflusso gastro-esofageo abbondante ristagno gastrico ostruzione pilorica paresi gastrica Fattori che diminuiscono infusione continua vs bolo infusione post-pilorica vs pre-pilorica infusione con paziente in posizione semiseduta

53 Complicanze meccaniche SONDE Ostruzione: se si effettuano i lavaggi correttamente e con frequenza non si ostruisce Se si ostruisce: lavaggio a pressione con acqua (2ml), acqua gasata, bicarbonato, enzimi pancreatici, ripercorrendo il lume con un mandrino tipo Seldinger

54 Complicanze meccaniche SONDE Angolatura Deposizionamento e rimozione accidentale Emorragie e perforazioni: Ulcere da decubito: Infiammazione, infezione, necrosi Intubazione tracheale Peritonite precoce Infezione, erosione, decubito dell ingresso cutaneo Rottura e migrazione della sonda da stomia Occlusione intestinale

55 Raccomandazioni pratiche Esperienza, adeguato training, attento nursing, monitoraggio paziente limita le complicanze in NE Applicazione di rigidi protocolli di infusione, trattamento e gestione effetti collaterali buon successo della NE Infusione intragastrica se: svuotamento gastrico conservato, pz cosciente, riflessi orofaringei e deglutitori conservati Conferma radiologica se si sospetta un deposizionamento

56 Complicanze metaboliche in corso di NE Iperglicemia, ipoglicemia Alterazioni elettrolitiche Iperidratazione, ipoidratazione Carenza micro/macronutrienti Sindrome da refeeding e overfeeding Complicanze legate all apporto di nutrienti Da errata scelta dei nutrienti o errata infusione Osmolarità Velocità di infusione

57 Cose da evitare

58 Uso delle Miscele naturali (frullati) Sono diete che derivano dai frullati (con preparazione estemporanea) attuati negli ospedali fino alla fine degli anni 80 Sotto forma di frullato sono sostanzialmente scomparse, ma in commercio ve ne sono con preparazione industriale

59 Confronto nella composizione media tra diete naturali e diete standard industriali DIETA STANDARD 25% MISCELA NATURALE ESTEMPORANEA 38% 35% FAT PRO GLU 60% 15% 27% DATO PERCENTUALE

60 Svantaggi delle preparazioni naturali a preparazione estemporanea Elevata quota di grassi Presenza di lattosio ed oligosaccaridi Composizione bromatologica variabile Scarsa omogeneizzazione Elevati volumi Diarrea osmotica Ostruzione dei sondini Preparazioni artigianali non sterili Costi elevati

61 Rischi e criticità Rischi di una miscela naturale a preparazione estemporanea Contaminazione batterica durante preparazione Alterazione enzimatica dei componenti per lisi delle cellule degli alimenti Ossidazione causata dall aria inglobata nei processi di miscelazione Frequenti episodi di ostruzione per scarsa fluidità ed omogeneità della miscela Criticità di una miscela naturale a preparazione estemporanea Elevato tempo di preparazione Elevato tempo di somministrazione Impiego di sonde di grosso calibro

62 Lavaggio con Coca-Cola, Limone ecc Non è la prima scelta Evitare bevande zuccherine che si incrostano Evitare l ingresso di coca cola direttamente nel digiuno Utilizzare una siringa da 2 ml

63 Impianti idraulici in reparto con acqua in parallelo La doppia linea diluisce la miscela! Invalutabile la tollerabilità alla miscela Manipolazione errata Alla dimissione utilizzo di miscela non diluita

64 Gestione presidi e miscele Training in degenza Lavaggi con acqua Gestione velocità Modalità di conservazione miscele Norme igieniche Gestione dei farmaci Contatto con ASL di riferimento Contatto telefonico Invio documentazione Contatto per conferma dimissione e consegna materiale

65 Grazie