Introduzione alla Nefrite Lupica. Dott. Massimiliano Mancini

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Lelio Simone
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1 Introduzione alla Nefrite Lupica Dott. Massimiliano Mancini

2 Cenni introduttivi Il coinvolgimento renale è presente in circa il 50% di tutti i pazienti con LES e costituisce il primo sintomo in circa 15-20% Alterazioni renali sono presenti nel 90% dei pazienti sottoposti ad autopsia Sintomatologia renale correlata con la classe della malattia

3 Danno glomerulare da immunocomplessi Gli immunocomplessi possono essere circolanti e depositarsi in zone specifiche sulla base delle loro dimensioni, della loro carica e della loro affinità Gli immunocomplessi possono formarsi in situ in risposta ad antigeni seminati dal torrente circolatorio e legarsi con immunoglobuline circolanti Anticorpi circolanti possono anche cross reagire con antigeni normalmente espressi dalle strutture renali

4 Immunocomplessi piccoli e stabili, con anticorpi ad elevata affinità si depositano di solito nel mesangio con scarsi cambiamenti reattivi (i.e. ipercellularità) Immunocomplessi più grandi o più numerosi, con anticorpi ad elevata avidità tendono a depositarsi nella zona subendoteliale elicitando risposte proliferative La presenza di immunocomplessi in sede subepiteliale può risultare dalla dissociazione di complessia bassa avidità/affinità che si riassemblano una volta passata la membrana basale glomerulare

7 Nefrite lupica di tipo mesangiale (Classe I e II) cenni di clinica Lieve proteinuria o lieve ematuria o entrambe Usualmente buona prognosi con alterazioni stabili nel tempo In circa il 20% dei pazienti, progressione verso un altra classe della malattia Disponibilità di terapia di supporto adeguata ed immunosoppressionehanno migliorato la sopravvivenza di questa categoria di pazienti

8 Nefrite lupica mesangiale minima (classe I) Istologia: Nessun cambiamento alla microscopia ottica, flocculo normocellulato Immunofluorescenza: minimi depositi mesangiali ( Full House IgG, IgA, IgM, C1q, C3) Microscopia elettronica: piccoli depositi elettrondensi nel mesangio. No depositi a livello capillare

11 Nefrite lupica proliferativa mesangiale (classe II) cenni di clinica Clinica simile alla classe I Circa il 50% dei pazienti presenta ematuria o proteinuria che di solito non eccede 1 g/die, Possibile lieve riduzione della clearance della creatinina

12 Nefrite lupica proliferativa mesangiale (classe II) Istologia: Proliferazione mesangiale di vario grado, solitamente non tale da compromettere la pervietà dei lumi capillari, può essere da focale a diffusa e può esserci espansione della matrice mesangiale, depositi non identificabili in campo chiaro Immunofluorescenza: Depositi granulari confinati al mesangio (Full House) (possibili piccole eccezioni in sede subendoteliale) Microscopia elettronica: Depositi elettrondensi confinati al mesangio, inclusioni tubulo-reticolari

17 Nefrite lupica focale (Classe III) cenni di clinica Quadro clinico variabile 50% dei pazienti presenta sedimento urinario 25-50% dei pazienti ha proteinuria anche accompagnata da sindrome nefrotica (1/3) Insufficienza renale nel 10-25% dei pazienti Ipertensione

18 Nefrite lupica diffusa (Classe IV) cenni di clinica Quadro clinico severo 95% dei pazienti con sindrome nefrotica franca 75% dei pazienti presenta sedimento Insufficienza renale fino al 50% (GFR) creatinina può essere normale Ipertensione

19 Nefrite lupica di classe III e IV Glomerulonefrite proliferativa endocapillare con presenza di granulociti neutrofili, depositi subendoteliali di immunocomplessi. Doppi contorni della membrana basale glomerulare Quadro istologico comune, differente l estensione quantitativa delle lesioni (<50% dei glomeruli nella focale, >50% nella diffusa) Le lesioni possono essere segmentali (coinvolgono solo una parte del glomerulo e.g. FSGS) o globali Possibili lesioni necrotizzanti o sclerosanti Infiammazione periglomerulare, interstiziale ed atrofia tubulare

24 Nefrite lupica di classe III e IV: immunofluorescenza Fluorescenza positività Full House (IgA, IgG, IgM, C1q, C3) a livello mesangiale e delle pareti capillari. Anche se lesioni proliferative focali, IF positiva in tutti i glomeruli esaminati

26 Nefrite lupica membranosa (Classe V) Diffusi depositi subepiteliali che coinvolgono >50% delle anse in >50% dei glomeruli L incidenza nei pazienti con LES varia dall 8 al 27% Prognosi abbastanza favorevole con sopravvivenza a 10 anni del 91% Quadro dominante: proteinuria marcata e sindrome nefrosica

27 Nefrite lupica membranosa (Classe V) Istologia: espansione mesangiale con presenza di ispessimento della membrana basa Depositi argirofili in sede subepiteliale I podociti reagiscono iniziando a riempire gli spazi tra i depositi > formazione degli spykes > deposizione di una nuova membrana Immunofluorescenza: depositi Full House a livello mesangiale ed in sede subendoteliale Microscopia elettronica: Depositi elettrondensi subepiteliali e diffusa scomparsa dei pedicelli dei podociti

33 Nefrite lupica avanzata sclerosante (classe VI) Sclerosi globale maggiore del 90% Rene End-Stage

35 Lesioni vascolari nel LES Lesioni su base ipertensiva Depositi vascolari di immunocomplessi senza alterazioni funzionali Vasculopatia lupica > necrosi fibrinoide dei vasi > prognosi infausta Microangiopatia trombotica con o senza LAC e anticorpi antifosfolipidi

36 Lesioni Tubulointerstiziali Deposizione di immunocomplessi nelle cellule tubulari e nella membrana basale tubulare > ispessimento della TBM Nefrite interstiziale Atrofia tubulare Fibrosi interstiziale

37 Grazie per l attenzione!

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