ADHD e Disturbi della Coordinazione Motoria in età scolare. R. Penge Università di Roma Sapienza

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1 ADHD e Disturbi della Coordinazione Motoria in età scolare R. Penge Università di Roma Sapienza

2 La comorbidità nell ADHD (Gillberg, 2004: l 87% dei soggetti con ADHD ha almeno un altro disturbo) OCD ODD Tics CD/PD (50-60%) Mood Dis. (16-26%) Anxiety Dis. (12%) SLD (25-40%) ADHD DCD (50%) SLI (30%) PDD NAS (65%) Sia nei campioni clinici che nella popolazione generale dal 60% al 100% dei bambini/ragazzi con ADHD presenta un altro disturbo neuropsichiatrico In 1-2/3 dei casi sono presenti almeno due disturbi associati contemporaneamente I disturbi associati possono essere sia disturbi psicopatologici che disturbi di sviluppo La percentuale di comorbidità è maggiore in età scolare

3 Neurodevelopmental disorders Rutter (2006) Disturbi ad insorgenza precoce caratterizzati da un ritardo/deviazione nell acquisizione delle competenze cognitive maturative (cioè quelle abilità che non possono svilupparsi a meno che la struttura neurale necessaria sia disponibile), che non assumono le caratteristiche di remissività e ricadute caratteristiche della maggior parte degli altri disturbi mentali, ma che tendono a diminuire di entità con l età e, contemporaneamente, a permanere in età adulta. Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza di deficit cognitivi settoriali o generali e da una tendenza alla sovrapposizione. Sul piano patogenetico, sono più frequenti nei maschi e sono caratterizzati da una forte influenza di componenti genetiche multifattoriali, ma contemporaneamente anche da un importante contributo delle variabili ambientali.

4 Livelli di causalità e di osservazione/diagnosi nei DS Pennington, 2009 Livello di analisi Non-indipendenza a ciascun livello Fattori Etiologici di rischio e protettivi G1 A1 G2 A2 G3 Interazione GxA Correlazione G-A Sistema Nervoso N1 N2 N3 Pleiotropia Processi Cognitivi C1 C2 C3 Sviluppo Interattivo Disturbi Comportamentali Complessi D1 D2 D3 Eterogeneità Comorbidità

5 L ADHD come disturbo di sviluppo 1. (Pieck, 2003; Pitcher, 2003; Beiderman, 2004; Frazier, 2007; Hinshaw, 2007; Seidman, 2006; Lansbergen, 2007; Watemberg, 2007; Crawford, 2008; Kopp, 2010) Sempre più ricerche rilevano la presenza di un alterazione delle Funzioni Esecutive della motricità globale o fine e di velocità motoria della memoria visuo-spaziale e di lavoro del processamento rapido dell informazione

6 L ADHD come disturbo di sviluppo 2. (Pieck, 2003; Pitcher, 2003; Beiderman, 2004; Frazier, 2007; Hinshaw, 2007; Seidman, 2006; Lansbergen, 2007; Watemberg, 2007; Crawford, 2008; Kopp, 2010) Non è chiaro se le difficoltà NP descritte caratterizzino un sottotipo distinto di ADHD: il sottotipo disattento appare più spesso associato a disturbi di sviluppo (DSL, DCM, DSA); il sottotipo impulsivo/misto a disturbi psicopatologici, ma anche al DCM Non sembra esserci relazione tra presenza di disfunzioni NP e gravità dell ADHD; la presenza di ADHD sembra invece rendere più importanti i deficit NP; si osserva nelle forme miste una maggior compromissione dell adattamento sociale e del rendimento scolastico

7 Disturbo Specifico di Sviluppo della Funzione Motoria (ICD-10) Disturbo di coordinazione motoria non spiegabile da un ritardo intellettivo globale né da un disturbo neurologico congenito o acquisito; In un consistente numero di casi si riscontrano deficit spaziali, difficoltà di apprendimento e difficoltà emotive e relazionali; Corrisponde ai termini: Disprassia Evolutiva, Minimal Brain Dysfunction E spesso in comorbidità con altri Disturbi di Sviluppo. Ipotesi patogenetiche Alterazioni di aree prefrontali o parietali Disturbo della rappresentazione sensori-motoria -> Disturbo della rappresentazione concettuale del gesto Disturbo nel controllo delle sequenze temporali Disturbo della forza o dell organizzazione spaziale del movimento Disturbo di integrazione sensoriale

8 Deficit dell Attenzione, del controllo Motorio e Percettivo (DAMP, Gillberg) Sono presenti sia i criteri di inclusione per ADHD, sia quelli per il DCD; Nelle forme severe possono essere contemporaneamente presenti difficcoltà nella motricità grossolana e fine ed alterazioni nel linguaggio. Sostituisce il termine Minimal Brain Dysfunction. Disturbo di Apprendimento Non Verbale (DANV, Rourke) Prestazioni inferiori alla media in compiti di memoria visuo-spaziale Caduta in 2 tra disegno cubi, ricostruzione oggetti, cifrario (WISC) Le prestazioni migliori in 2 tra informazioni, somiglianze, vocabolario Prestazioni inferiori all media in compiti di percezione tattile complessa Lettura strumentale migliore dell aritmetica Difficoltà nella psicomotricità complessa Difficoltà nella coordinazione oculo-manuale Difficoltà nel problem solving Discrepanza di almeno 10 punti tra QIV e QIP (27% dei casi)

9 Disturbi Specifici di Apprendimento Difficoltà prevalenti nel processamento fonologico Difficoltà nella memoria di lavoro Possibili difficoltà nelle Funzioni Esecutive Possibile presenza/comorbidità con DCM

10 DCM, ADHD, DSA, ODD, CD in una popolazione generale Neilson, % 62% 38% 9% 4% 6% 1% 4% norm motr fine+glob lett+disgr lieve inatt/imp+odd inatt/imp+odd inatt/imp+odd+lett+ mot ADHD+DSA+ODD+DCD+CD

11 ADHD e DCM in ambito clinico DSA ADHD DCM Il motivo di invio (difficoltà di attenzione vs ritardo di sviluppo) è in relazione con il profilo clinico? DSL Quale è la relazione tra attenzione e apprendimento?

12 Diagnosi clinica in 65 soggetti giunti a consultazione per un sospetto ADHD 40% 38% 22% adhd+dsa DSA ADHD N=65, ECm 8,5aa, range 7-12aa

13 Tipologia del DA nei sospetti ADHD let scr let+scr cal 36% 32% 3% 29% adhd+dsa dsa adhd let scr let+scr cal

14 Presenza di DCM 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% adhd+dsa dsa adhd dcm no dcm

15 La presenza di un DCM nei soggetti con ADHD: interessa circa il 40% dei soggetti appare indipendente dalla co-presenza di un DSA si associa ad alcune differenze nel profilo Inferiore QI Inferiori funzioni esecutive Inferiori competenze visuo-spaziali Uguali competenze linguistiche Uguali competenze di lettura/scrittura e calcolo Questa differenza di organizzazione appare soprattutto evidente in presenza di un DSA

16 Modelli multipatogenetici dei DS 1. L interpretazione dei disturbi di sviluppo come causati da fattori singoli, ed il tentativo di individuare dei sottogruppi omogenei sono destinati al fallimento La presenza di ciascun disturbo può essere letta come la conseguenza di una costellazione specifica di più deficit cognitivi. I singoli deficit sono presenti anche nella popolazione generale e quindi singolarmente non sono né necessari né sufficienti per determinare la presenza del disturbo. Alcuni deficit sembrano giocare un ruolo in più disturbi, altri appaiono appannaggio esclusivo di un solo disturbo (Bishop, Pennington, 2009)

17 Modelli multipatogenetici dei DS 2. Un meccanismo analogo sarebbe rintracciabile a livello genetico (in termini di loci interessati) ed a livello neurobiologico (in termini di aree e connessioni neuronali coinvolte). Di conseguenza i modelli di comorbidità che meglio spiegano la copresenza/continuità tra i DS differiscono a seconda del livello di analisi considerato Si rende quindi necessaria la prosecuzione di studi che da un lato tengano chiaramente distinti i diversi livelli di analisi (competenze alterate, deficit cognitivi, strutture coinvolte) e dall altra utilizzino casistiche cliniche meno pure, che meglio si prestano allo studio della complessità. (Bishop, Pennington, 2009)

18 Campagna ASSILT per la Salute Mentale Affrontare i piccoli problemi per evitare i grandi problemi